頸部壞死性筋膜炎并糖尿病酮癥酸中毒病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

顧懷宇 劉鳳安 蘇永進(jìn)

1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518036；2.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032

頸部壞死性筋膜炎（Cervical necrotizing fasciitis，CNF）在臨床上較少見[1]，目前并未見并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的文獻(xiàn)報(bào)道，本文就報(bào)道一例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對該病進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下，旨在增加耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生對這一疾病的認(rèn)識，提高搶救成功率。

1 臨床資料

患者，男，46歲。因右側(cè)頸部疼痛腫脹4天，于2011年7月12日入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)牙齦疼痛，未作特殊處理，疼痛加劇為右側(cè)頸部疼痛，自服消炎藥未見明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)頸部腫脹及疼痛加重，難以張口，吞咽時(shí)咽部疼痛難以下咽，偶覺輕度呼吸困難，外院頸部CT（2011.07.12）示右咽旁膿腫。遂來我院就診，門診以“右咽旁膿腫，扁周膿腫”收入院，患者自起病以來，精神、食欲、睡眠差，大小便如常，近半年體重下降15公斤。否認(rèn)糖尿病。體檢：T36.5℃，P112次/min，R18次/min，BP109/80 mmHg，患者張口受限，上下門齒間約1橫指，右側(cè)軟腭腫脹，懸雍垂偏向左側(cè)，未見破潰流膿，未見明顯膿點(diǎn)，扁桃體上未見異常分泌物，右側(cè)頸部，上至下頜緣，下至鎖骨上窩，前至胸鎖乳突肌前緣，后至頸闊肌前緣明顯腫脹，疼痛拒按，觸之質(zhì)韌，皮溫稍高，顏色稍紅，未見明顯波動感，胸鎖乳突肌下端鎖骨上窩處可觸及捻發(fā)音；下咽檢查不能配合。初步診斷：右側(cè)咽旁膿腫，右扁周膿腫，右頸部腫物待查。完善：血、尿常規(guī)，肝、腎功能，胸片，心電圖，頸部B超，頸部CT。血常規(guī)：白細(xì)胞16.99*109；尿常規(guī)：尿糖（GLU）2＋（28mmol/L），酮體（KET）3＋（>8.0），PH 5.0；CT示：右側(cè)咽旁間隙、頜下及右頸部軟組織病變，多考慮感染性病變，蜂窩織炎可能。目前診斷：頸部壞死性筋膜炎，糖尿病并酮癥酸中毒。

圖1 術(shù)中切口；圖2 術(shù)中縫合；圖3 術(shù)后康復(fù)。

2 結(jié) 果

入院予泰能＋抗厭氧菌治療，聯(lián)合使用皮質(zhì)激素等治療。當(dāng)日咽局部穿刺抽出2ml黃色膿性分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，床邊備氣管切開包。13日晨患者訴咽痛明顯，困意明顯，測空腹血糖 33 mmol/L，血壓126/ 74 mmHg，急請內(nèi)分泌科會診，急查尿常規(guī)：尿糖（GLU）2＋（28mmol/L）；酮體（KET）3＋（>8.0）；血?dú)夥治觯ê娊赓|(zhì)）：PCO2 19.2mmHg；PH：7.248：K+ 6.03mmol/L,予大量補(bǔ)液3000ml以上/日，胰島素靜點(diǎn)，監(jiān)測血糖/半小時(shí)，復(fù)查血糖 13.1 mmol /L，尿糖（GLU）2＋（28mmol/L）；酮體（KET）2＋（4.0）；血鉀 5.07mmol/L,患者精神狀態(tài)明顯緩解。14日血糖明顯恢復(fù)，尿中仍有酮體，血常規(guī)明顯感染血象，電解質(zhì)尚可，急診行氣管切開＋右側(cè)頸部切開引流并清創(chuàng)術(shù)，氣管切開后靜脈全麻，沿舌骨平面、環(huán)狀軟骨下緣平面及鎖骨下緣平面分別行水平平行切口，分離皮下組織后即進(jìn)入前方膿腔，分離胸鎖乳突肌，切斷后暴露下方膿腔，分離壞死組織，向上方顯露二腹肌，于二腹肌淺面和深面進(jìn)入上方膿腔，于下頜支淺面向上亦探入膿腔，與深面相通。沿胸鎖乳突肌深面向下方分離至鎖骨下方平面，見到新鮮組織為止，將膿液及壞死組織清理，術(shù)中見頸部右側(cè)肌肉及筋膜大部分壞死，膿腔上至顱底，下至鎖骨下緣平面，頸鞘未見明顯破壞，尚完整，0.1%碘伏、替硝唑反復(fù)沖洗術(shù)腔，術(shù)腔放置慶大霉素，放置引流管三根，切開部分縫合包扎，出血約100ml。細(xì)菌培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，對環(huán)丙沙星、慶大霉素敏感。術(shù)后密切監(jiān)測血糖、尿糖、酮體及電解質(zhì)，予大量補(bǔ)液3000ml以上/日，糾正電解質(zhì)紊亂，控制血糖，鼻飼糖尿病飲食，計(jì)24小時(shí)出入量，雙氧水、生理鹽水、0.1%碘伏、環(huán)丙沙星反復(fù)沖洗術(shù)腔換藥，7月20日復(fù)查尿糖、酮體均為陰性，7月28日細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，8月5日復(fù)查CT：右側(cè)咽旁間隙、頜下、及右頸部、咬肌軟組織病變，多考慮感染性病變，蜂窩織炎較前明顯好轉(zhuǎn)；B超：腮腺區(qū)炎性改變，未見膿腫。8月6日予縫合傷口，更換金屬套管出院，出院后繼續(xù)控制血糖，換藥治療，拔除患牙。8月15日回院拔除氣管套管。

3 討 論

3.1 CNF的概念 壞死性筋膜炎（Necrotizing fasciitis）早在1871年首先由Jones描述，1952年Wilson正式命名，是以深淺筋膜壞死為主要病變特點(diǎn)的感染性疾病，多發(fā)生于腹部、會陰和四肢，頭頸部發(fā)病率<3.2%[2,3,4]。頸部壞死性筋膜炎（Cervical necrotizing fasciitis）是以頸部筋膜和皮下組織廣泛壞死為主的嚴(yán)重化膿性感染，病理上以皮下小血管栓塞為特征，繼發(fā)大片組織缺血、壞死，起病急，發(fā)展快，容易并發(fā)中毒性休克，治療不當(dāng)或延誤治療易導(dǎo)致死亡[2]。

3.2 CNF的病因 頸部壞死性筋膜炎多伴隨全身基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力下降，其中糖尿病為易患因素及預(yù)示致死性后果的最危險(xiǎn)因素[5]，多繼發(fā)于咽喉感染，咽喉、頸部外傷及手術(shù)，牙源性感染等，亦有原因不明者,多發(fā)生于成人[6,7]。常見為革蘭氏陽性和陰性菌、厭氧菌混合感染，致病菌及其毒素的作用破壞組織，溶血，產(chǎn)酸、產(chǎn)氣，致局部產(chǎn)生腐臭、膿血性分泌物，同時(shí)需氧菌與某些厭氧茵的協(xié)同作用可增強(qiáng)毒力，而迅速頑固地造成筋膜炎，使大片軟組織壞死，鄰近的肌肉也可累及[8]。

3.3 CNF的臨床表現(xiàn) 早期主要有發(fā)熱及局灶炎癥，如牙痛、咽喉痛等，繼之感染累及頸部皮膚，頸部腫痛明顯，出現(xiàn)不規(guī)則紅斑，而后色澤變淡，重者可出現(xiàn)水皰、血皰，破潰后糜爛，有滲血性水樣物，皮膚壞死等，50%的患者可觸及捻發(fā)音，提示有產(chǎn)氣厭氧菌感染。并可出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難、心動過速等，隨即感染沿頸動脈鞘及咽后間隙擴(kuò)散進(jìn)入縱隔引起縱隔炎，破潰入胸腔引起膿胸，并可全身敗血癥、心包炎、DIC、中毒性休克和多器官功能衰竭。X線頸部側(cè)位相、CT、MRI有助于早期診斷及確定病變范圍。

3.4 CNF的診斷 根據(jù)起病急，發(fā)展快，頸部腫痛，皮膚色澤由紅變暗，或出現(xiàn)水皰、血泡、壞死等，皮下有捻發(fā)音，CT檢查或頸部攝片示軟組織內(nèi)氣體征應(yīng)高度懷疑本病，切開探查發(fā)現(xiàn)筋膜、皮下組織廣泛壞死為最確切的診斷依據(jù)。

3.5 CNF的治療 本病治療措施：①測血糖，早期聯(lián)合使用針對含厭氧菌混合感染的足劑量抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，同時(shí)早期應(yīng)用足量的皮質(zhì)激素，遇糖尿病患者應(yīng)慎用激素；②盡早進(jìn)行手術(shù)，如遇糖尿病患者，應(yīng)積極控制血糖，待血糖控制穩(wěn)定后，手術(shù)治療，常采用多個(gè)平行橫行切口，相互貫通，清除壞死組織至紅潤出血的正常組織，給予原密封的腔隙提供氧氣，有利于抑制厭氧菌的生長，術(shù)中、術(shù)后以3%雙氧水沖洗和甲硝唑反復(fù)沖洗，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可更換沖洗方案，處理原發(fā)感染灶，盡早拔除患牙。若遇呼吸困難或估計(jì)將不可避免引起呼吸困難，及時(shí)行氣管切開術(shù)，以解除隨時(shí)引起的突發(fā)窒息，術(shù)后予鼻飼飲食；③在積極抗感染的同時(shí)，治療控制原有全身疾病，如糖尿病等，糾正貧血及水電解質(zhì)平衡紊亂，全身營養(yǎng)支持積極的全身支持療,以保證患者的足夠營養(yǎng)需要；④高壓氧治療，高壓氧可提高組織含氧量，直接抑制厭氧菌生長，并可增進(jìn)吞噬細(xì)胞功能[8,9]。

本病在救治過程中有以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1、病人否認(rèn)糖尿病病史，入院即使用激素及含糖液體，致入院第二天患者出現(xiàn)昏迷，意識障礙，測空腹血糖33mmol /L，尿糖（GLU）2＋（28mmol/L），酮體（KET）3＋（>8.0），經(jīng)及時(shí)搶救，至血糖13.1mmol/L，患者精神狀態(tài)緩解，搶救成功，在病人否認(rèn)糖尿病病史后未能及時(shí)查出患者患有糖尿病，并使用激素治療，致患者血糖過高，危及生命。因此，入院應(yīng)及時(shí)完善血糖監(jiān)測；2、早期聯(lián)合使用針對含厭氧菌混合感染的足劑量抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素；3、血糖控制穩(wěn)定后，盡早實(shí)行手術(shù)清創(chuàng)，手術(shù)范圍要廣，徹底清除病變組織致正常組織，術(shù)中應(yīng)反復(fù)沖洗；4、術(shù)后密切監(jiān)測血糖、尿糖、酮體及電解質(zhì)，予大量補(bǔ)液3000ml以上/日，糾正電解質(zhì)紊亂，控制血糖，鼻飼糖尿病飲食，計(jì)24小時(shí)出入量，雙氧水、生理鹽水、0.1 %碘伏、環(huán)丙沙星反復(fù)沖洗術(shù)腔換藥；5、出院后繼續(xù)控制血糖，拔除患牙。

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