直腸癌淋巴造影的研究進(jìn)展

韓越俊 呂國慶 肖 平

北京大學(xué)深圳醫(yī)院胃腸外科，廣東 深圳 518036

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，隨著飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)的改變，直腸癌發(fā)病率不斷上升，有研究報(bào)道發(fā)病人數(shù)與死亡人數(shù)平均每年增加3.9%和4.0%[1,2]，而腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移是其復(fù)發(fā)和死亡的主要原因之一。因此術(shù)前準(zhǔn)確評估腫瘤有無淋巴轉(zhuǎn)移對治療方式的選擇及預(yù)后的判斷有著非常重要的作用，而淋巴造影（Lymphography）是能較好顯示淋巴系統(tǒng)的影像學(xué)技術(shù)，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，淋巴造影已應(yīng)用于研究各種惡性腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移[3-6]，現(xiàn)就淋巴造影在直腸癌中的研究進(jìn)展作一綜述。

1 淋巴造影的概述

淋巴造影是指借助X線、B超、CT、MR等顯像設(shè)備，利用造影劑對淋巴系統(tǒng)進(jìn)行顯像的方法，包括直接和間接淋巴造影兩種。直接淋巴造影是指直接將造影劑注入淋巴管內(nèi)，再借助顯像設(shè)備進(jìn)行淋巴管及淋巴結(jié)顯影的技術(shù)。此技術(shù)始于20世紀(jì)初期，Kinmoth等[7]1952年逐步將其應(yīng)用于臨床，對雙下肢淋巴系統(tǒng)進(jìn)行顯影取得良好的效果。由于直接淋巴造影的對腸系膜、門靜脈、腹腔臟器等周圍淋巴系統(tǒng)顯影不佳且為有損傷性檢查，此方法逐漸被淘汰。間接淋巴造影則是皮下、黏膜下或靜脈注射造影劑，通過淋巴的引流吸收而使得淋巴系統(tǒng)顯影的技術(shù)。1966年開始已有將造影劑注入組織器官內(nèi)顯影其周圍淋巴系統(tǒng)的研究報(bào)道[8,9]，國內(nèi)上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院于1989年開始將水溶性非離子型碘造影劑伊索顯-300（Isovist-300）注射于四肢皮內(nèi)，接著行X線顯影，研究結(jié)果顯示能使初級淋巴管顯影，而且這種方法簡單、無損傷，可以重復(fù)進(jìn)行造影[10]。隨著影像技術(shù)及造影劑的發(fā)展，間接淋巴造影技術(shù)已成為目前淋巴系統(tǒng)顯影的主要方法，用于檢測惡性腫瘤是否發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，提高淋巴分期準(zhǔn)確性，評估患者預(yù)后。

2 直腸癌X線淋巴造影

隨著間接淋巴造影的發(fā)展，X線淋巴造影技術(shù)逐漸應(yīng)用于直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移領(lǐng)域。Mervyn等[11]對15只狗進(jìn)行探索研究，使用擴(kuò)肛器，直視下在直腸粘膜下注射造影劑乙碘油，然后進(jìn)行連續(xù)X線攝片，結(jié)果顯示造影劑注射角度及深度對成功顯像非常重要，認(rèn)為只有將造影劑完全注射于直腸粘膜下，并使局部粘膜隆起的方法才有觀察到造影劑被局部淋巴系統(tǒng)攝取影像的可能。很多研究都證明X線間接淋巴造影用于直腸癌淋巴系統(tǒng)顯影是可行的，對直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的診斷和治療有臨床價(jià)值，造影劑也由粘滯度高、擴(kuò)散慢、顯影時(shí)間晚的油性造影劑逐漸轉(zhuǎn)為使用吸收好、顯影快、局部耐受性較好的非離子型水溶性碘造影劑[12-16]。由于X顯像每次僅一個(gè)方位和一瞬間的影像，缺乏三維感，具有放射性，對局部組織分辨率不高等缺點(diǎn)，隨著CT、MRI的發(fā)展，目前X線淋巴造影已很少在直腸癌淋巴系統(tǒng)顯影中應(yīng)用。

3 直腸癌放射性核素淋巴造影

放射性核素淋巴是以放射性核素標(biāo)記的嗜淋巴物質(zhì)為造影劑進(jìn)行淋巴系統(tǒng)顯影的方法。1984年已有對直腸癌患者進(jìn)行放射性核素淋巴造影研究，并取得良好的顯影效果[17,18]。國內(nèi)1993年開始嘗試將放射性核素淋巴造影用于評估結(jié)直腸癌淋巴擴(kuò)散情況[19]，吳江宏等[20]對32例大腸癌患者的直腸3、6、9、12點(diǎn)方位粘膜下注射造影劑99mTc-SC，于注射后30min、1h、2h分別行盆腔及下腹部后前位靜態(tài)顯像，以左右兩側(cè)淋巴引流不對稱作為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示可見直腸旁、閉孔、直腸上淋巴結(jié)及髂血管、主動脈旁淋巴結(jié)顯像，側(cè)方淋巴結(jié)病理陽性率為13%，靈敏度為100%，特異度為77%，符合度為80%，此陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)較粗糙，假陽性率較大。Quadros等[21]應(yīng)用99mTc-phytate進(jìn)行直腸癌淋巴造影，提高了識別側(cè)方淋巴結(jié)及腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)準(zhǔn)確率，協(xié)助外科醫(yī)生有選擇性的進(jìn)行盆腔側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)。Park等[22]用放射性核素淋巴造影評估直腸癌前哨淋巴結(jié)，研究結(jié)果顯示此方法安全、可行，但仍需大量的研究確定前哨淋巴結(jié)的臨床意義及直腸癌的微小轉(zhuǎn)移。由于此技術(shù)對直腸局部解剖結(jié)構(gòu)分辨率低，造影劑具有放射性，操作時(shí)需一定的防護(hù)措施，并存在放射性污染問題，導(dǎo)致放射性核素淋巴造影不易普及。

4 直腸癌CT淋巴造影

自1976年以來，CT影像學(xué)技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，CT淋巴造影也隨X線、放射性核素淋巴造影之后開始應(yīng)用于惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的研究。Feigen等[23]研究對比這三種技術(shù)用于術(shù)前評估盆腔惡性腫瘤淋巴結(jié)情況結(jié)果顯示放射性核素淋巴造影用于盆腔惡性腫瘤診斷和分期不太可靠，經(jīng)足淋巴造影可以顯示盆腔側(cè)方和主動脈旁淋巴結(jié)，但是無法顯現(xiàn)髂內(nèi)和盆腔內(nèi)部的淋巴結(jié)，而CT淋巴造影雖只對診斷腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)準(zhǔn)確性高，但能發(fā)現(xiàn)其它轉(zhuǎn)移擴(kuò)散路徑，協(xié)助臨床改變手術(shù)方式。Wisner等[24]以碘納米顆粒為造影劑對膈下淋巴結(jié)行間接CT淋巴造影，效果很好。近年來，有許多關(guān)于CT淋巴造影應(yīng)用于胃癌、乳腺癌等惡性腫瘤的研究報(bào)道[25-27]，證明此技術(shù)可行，并能提高前哨淋巴結(jié)的檢出率。目前CT淋巴造影術(shù)在評估直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移領(lǐng)域的研究報(bào)道較少，術(shù)前CT對直腸癌N分期準(zhǔn)確率一般在22%-81%[28-31]，CT淋巴造影術(shù)能否提高N分期準(zhǔn)確率有待進(jìn)一步研究。

5 直腸癌MR淋巴造影

MR淋巴造影根據(jù)造影劑特性不同可分為陰性MR淋巴造影和陽性MR淋巴造影，前者主要是以鐵氧化物顆粒為造影劑，靜脈注射方式為主，于T2*WI上顯示信號強(qiáng)度減弱的磁共振顯像；后者主要是以釓類為造影劑，局部注射方式為主，于T1WI上顯示高信號強(qiáng)度的磁共振顯像。MRI具有較好的軟組織分辨力，能進(jìn)行容積掃描，三維重建，可以從不同角度觀察淋巴結(jié)大小、輪廓、內(nèi)部的信號強(qiáng)度分布等信息指標(biāo)，進(jìn)一步提高良惡性淋巴結(jié)的鑒別準(zhǔn)確率。Dow-Mu等[32]靜脈注射超小順磁性鐵氧化物（USIPO）造影劑行直腸癌磁共振淋巴造影檢查，以不規(guī)則輪廓、不均勻信號強(qiáng)度為惡性淋巴結(jié)指標(biāo)[33]，結(jié)果顯示其診斷惡性淋巴結(jié)的敏感性為65%，特異性為93%，陽性預(yù)測值為43%，陰性預(yù)測值為97%，特異性較傳統(tǒng)MRI顯著升高。洪穎等[5]將歐乃影（釓雙胺注射液）分別注射于雙足趾蹼間、外陰大小陰唇皮內(nèi)、宮頸間質(zhì)內(nèi)，在磁共振下行薄層掃描，研究證明MR間接淋巴造影能顯現(xiàn)盆腔淋巴引流及淋巴結(jié)的解剖形態(tài)，用于評價(jià)前哨淋巴結(jié)狀態(tài)是可行的。但是MR淋巴造影仍存在一些局限性，磁共振的空間分辨率有限，而直腸癌相對其他盆腔腫瘤來說微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例高，對于原發(fā)腫瘤直徑小于3cm患者，有超過50%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)直徑小于5mm[28]；陰性造影劑目前仍處于第三期臨床試驗(yàn)階段，對于MR淋巴造影應(yīng)用于評估直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移還需大規(guī)模、多中心研究。

6 小結(jié)與展望

淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，是患者術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡的主要原因，而目前臨床上對直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的缺少一個(gè)實(shí)用可靠的檢測方法，CT、直腸內(nèi)超聲、MR等常規(guī)檢測手段對直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確性差，導(dǎo)致淋巴分期誤差較大，影響臨床醫(yī)生對疾病的準(zhǔn)確評估及對治療方式的選擇。淋巴造影可以較好的顯示淋巴管及淋巴結(jié)，已成熟應(yīng)用于雙下肢淋巴系統(tǒng)的顯影，在直腸癌淋巴系統(tǒng)的顯影也取得良好的應(yīng)用效果，但由于直腸癌系膜淋巴結(jié)直徑較小，微小轉(zhuǎn)移灶檢出率不高，對于早期直腸癌進(jìn)行TNM分期意義較小。磁共振成像在軟組織分辨率方面相對優(yōu)于其他檢查手段，在鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)方面潛力巨大，是安全可行的良好方法，但仍需進(jìn)一步大規(guī)模研究證實(shí)。超聲淋巴造影近年來也有許多研究報(bào)道，可以動態(tài)觀察淋巴引流且簡單、價(jià)格便宜，但應(yīng)用于直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移方面的研究較少，其可行性及實(shí)用性有待進(jìn)一步探索研究。

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