燒傷科臨床實習醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)初探

邱學文，王甲漢，楊 磊，李志清

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院燒傷科，廣東 廣州 510515）

燒傷科臨床實習醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)初探

邱學文，王甲漢，楊 磊，李志清

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院燒傷科，廣東 廣州 510515）

針對目前醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)學生溝通技能的現(xiàn)狀，探討如何在臨床帶教中注重加強燒傷科臨床實習醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，以提高醫(yī)學生的醫(yī)患溝通技巧和臨床綜合素質(zhì)。

燒傷科；醫(yī)患溝通；能力培養(yǎng)

世界醫(yī)學教育聯(lián)合會《福岡宣言》指出：“所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)該看成與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)?！蹦壳?，我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率逐年上升，造成這種不良醫(yī)患關(guān)系的原因之一就是醫(yī)患溝通不足[1]。國外的研究證實，有效的醫(yī)患交流可以明顯降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率[2]。世界各國醫(yī)學院校都把培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力放在重要位置。例如美國醫(yī)學院校就把溝通技能放在醫(yī)學生應(yīng)具備的能力之首[3]。

臨床實習階段是醫(yī)學生臨床生涯的開始。在這一階段，不僅要培養(yǎng)他們理論與實踐相結(jié)合的臨床思維方式和實際操作技能，同時還應(yīng)該進行醫(yī)患溝通技巧方面的訓練，為他們以后的醫(yī)學職業(yè)生涯奠定扎實的基礎(chǔ)。如何培養(yǎng)實習醫(yī)學生與患者及其親屬溝通和合作的能力，成為擺在每一位臨床帶教教師面前的一個重要課題。大量資料表明，醫(yī)患溝通的能力和技巧并不是天生具有的，完全可以通過訓練得以提高[4]。

1 燒傷科臨床實習教學中醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)的重要性

良好的醫(yī)患溝通可以促進醫(yī)患雙方的理解和信任，有利于醫(yī)患雙方了解病情和對診治的要求，從而調(diào)整醫(yī)生的醫(yī)療行為和患者及其親屬的治療期望值。而在燒傷科，醫(yī)患溝通具有其特殊的重要性。首先，燒傷科住院危重患者主要是大面積燒傷患者，救治難度大，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，且住院時間長達數(shù)月甚至半年，需要高昂的醫(yī)療經(jīng)費支持。由于傷情本身的特點，患者常常處于發(fā)熱、煩躁、疼痛、失眠、制動等狀態(tài)，生活質(zhì)量低下。因此，患者及其親屬精神緊張，心理和經(jīng)濟負擔沉重，往往急躁、焦慮，容易對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生不滿情緒。其次，平時生活燒（燙）傷多以小兒為主，由于創(chuàng)面疼痛、瘙癢，治療需要制動、環(huán)境等因素，患兒常?？摁[不止，且病情變化快，大面積燒傷患兒的死亡率高，患兒親屬容易產(chǎn)生急躁和不滿情緒。第三，燒傷科專業(yè)性很強，醫(yī)患雙方容易對病情產(chǎn)生不同的理解和期望。例如部分患者或其親屬認為燒傷系“皮外傷，不會有多大問題和影響，燒傷在大醫(yī)院治療就可以不留瘢痕”；瘢痕整形患者總希望通過手術(shù)達到“完全康復”的程度。如果事先不與患者或其親屬進行良好的溝通，一旦患者出現(xiàn)并發(fā)癥或治療結(jié)果達不到期望值，就可能導致患者或其親屬的不滿，進而引發(fā)醫(yī)療糾紛。第四，目前臨床工作中普遍存在就醫(yī)環(huán)境較差、患者多、醫(yī)生工作繁重、患者與醫(yī)生交流時間短等客觀情況。因此，在有限的時間內(nèi)和患者及其親屬進行有效溝通，取得他們的理解和配合是十分重要的。這就要求臨床醫(yī)生要具備一定的醫(yī)患溝通技巧。良好的醫(yī)患關(guān)系常常使醫(yī)療服務(wù)事半功倍。因此，醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)在燒傷科臨床實習教學中具有重要意義。

2 培養(yǎng)燒傷科實習醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的方法

2.1 集中培訓醫(yī)學生的醫(yī)患溝通技能

醫(yī)學生正式進入科室輪轉(zhuǎn)之前，醫(yī)院的教學機構(gòu)組織進行關(guān)于醫(yī)患溝通技能的培訓，采用國際上廣泛應(yīng)用的“四習慣”（FOUR HABITS MODEL，F(xiàn)HM）模型[5]培訓實習醫(yī)學生的溝通技能。該模型建議醫(yī)生在臨床溝通中，組織整合思考方法和行為方式，主要內(nèi)容是營造氣氛（Invest in the Beginning）、病史采集（Elicit the Patient’s Perspective）、情感共鳴（Demonstrate Empa-thy）、方案建立（Invest in the End）。目的是使實習醫(yī)學生快速與患者產(chǎn)生情感共鳴和建立信任關(guān)系，以便進行有效的信息交流，理解、關(guān)懷患者，鞏固醫(yī)患之間的關(guān)系，取得較好的醫(yī)療結(jié)果。

醫(yī)學生進入臨床實習后，醫(yī)院的教學機構(gòu)定期舉辦醫(yī)患溝通講座，針對醫(yī)學生在臨床溝通中出現(xiàn)的問題進行分析，對特殊案例進行討論，在討論中總結(jié)經(jīng)驗和教訓。并采用訪談法、美德教育法（對“大醫(yī)”、“名醫(yī)”的職業(yè)經(jīng)歷、人格操守進行總結(jié)和提煉，形成教育資源）、經(jīng)驗積累等形式對實習醫(yī)學生的溝通技能進行培養(yǎng)。

2.2 提高臨床帶教教師的綜合素質(zhì)

臨床帶教過程中，帶教教師的溝通能力將對實習醫(yī)學生產(chǎn)生很強的示范效果，高素質(zhì)的臨床帶教教師對醫(yī)學生所產(chǎn)生的積極影響是其他教育方式難以企及的。因此，對臨床帶教教師進行提高醫(yī)患溝通能力的繼續(xù)教育也是至關(guān)重要的。作為一名臨床帶教教師，同時身兼“醫(yī)生”和“教師”的雙重身份，不但要“授業(yè)”，還要“傳道”，必須要自覺提高自身綜合素質(zhì)，不但要有精湛的醫(yī)術(shù)還要有高尚的情操。帶教教師要克服重專業(yè)、輕人文的錯誤傾向，積極參加本專業(yè)以外的其他各種高層次學術(shù)活動，豐富自身眼界和人文修養(yǎng)。在臨床工作中以身作則，起到良好的示范和榜樣作用，對醫(yī)學生要關(guān)心理解、因材施教。針對醫(yī)學生的不同性格特點采取不同的教法，并將增強醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)充分滲透于日常帶教中。例如對膽小怯懦的醫(yī)學生，帶教教師可在查房前先演練當天的問診內(nèi)容，讓醫(yī)學生到病房中進行重復，鼓勵其多與患者接觸，克服緊張情緒；對急躁沖闖的醫(yī)學生則要教育其從細節(jié)上關(guān)愛患者，耐心聽取患者及其親屬的陳述，詳細向患者及其親屬解釋檢查、操作的目的，待患者及其親屬同意后再動手檢查、操作等。

2.3 案例分析、角色扮演

這是一個綜合訓練，首先由帶教教師公布醫(yī)患交流成功或失敗的案例，然后每名醫(yī)學生公布自己在門診、病房實習時采集的病例，再將醫(yī)學生分成若干小組進行討論，讓他們從醫(yī)學專業(yè)知識和醫(yī)患溝通的角度進行分析，提出自己的見解，最終達成共識。角色扮演時，讓醫(yī)學生兩人一組隨機組合，分別交替扮演醫(yī)生和患者，“醫(yī)生”要注意儀表、儀態(tài)，語言表達要坦誠和氣，要耐心細致，有關(guān)愛之心?？勺屷t(yī)學生模擬各種類型的患者，如：心理障礙、瘢痕毀容、老年患者、醉酒、患兒親屬等，以訓練醫(yī)學生與各種類型患者及其親屬溝通的能力，培養(yǎng)其關(guān)愛之心及換位思考意識，同時也使醫(yī)學生復習鞏固了醫(yī)學專業(yè)知識和人文知識。

2.4 在臨床教學實踐中培養(yǎng)醫(yī)學生的溝通能力

對于醫(yī)患溝通技能的學習，臨床實踐更加重要，醫(yī)學生接觸的是真正的患者，與他們未來的工作環(huán)境更加接近。帶教教師應(yīng)有意識地在臨床工作中進行醫(yī)患溝通的示教。例如在帶領(lǐng)醫(yī)學生進行問診查體時應(yīng)對患者采用得體的稱謂，言語要親切自然，不要用“某某床”稱呼患者；在詢問病史時要充分尊重患者，尤其是在詢問個人史和家族史時，要尊重患者隱私，不能輕視或漠視患者；對大面積燒傷患者，應(yīng)和藹、真誠地對其進行心理安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝傷病的勇氣和信心。除此之外，帶教教師還應(yīng)事先就患者的病情給醫(yī)學生進行講解和討論，告訴醫(yī)學生在與患者的接觸中可能出現(xiàn)的問題和應(yīng)該采取的應(yīng)對措施。同時，帶教教師也應(yīng)盡可能給醫(yī)學生更多的機會與患者接觸，例如安排醫(yī)學生對患者問診、查體和進行一些簡單操作，讓醫(yī)學生向患者解釋查體和操作的目的以取得患者的配合。在醫(yī)學生與患者接觸的過程中，帶教教師應(yīng)在一旁觀察醫(yī)學生在溝通中存在的問題，事后予以糾正和指導。

另外，我們將實習醫(yī)學生與患者面對面進行病情告知與溝通作為實習的重要內(nèi)容，把與患者的交流溝通，包括自我介紹、病情告知、知情同意書的簽署、病危通知單的發(fā)送等融入到實習內(nèi)容之中，由帶教教師全程陪同指導，必要時進行補充說明，做到“放手不放眼”，實習醫(yī)學生以一個醫(yī)生的角色去了解、學習、適應(yīng)、體會，并在適應(yīng)過程中不斷完善自己尚欠缺的知識和能力，真正完成從醫(yī)學生向醫(yī)生的過渡。必要時我們還可安排實習醫(yī)學生到醫(yī)療糾紛處理部門見習，深入地去考察醫(yī)療糾紛雙方矛盾的起因與解決的最佳途徑，為指導臨床工作中做好溝通工作、防糾紛于未然提供第一手資料。

“實踐是檢驗真理的唯一標準”，只有在與患者不斷交流溝通的過程中，實習醫(yī)學生才能迅速地獲得經(jīng)驗和教訓。通過不斷豐富、完善和自我發(fā)展，才能總結(jié)出一套符合自身特點的醫(yī)患溝通技能。

3 完善考核體系和評價方法

為了保證和檢驗臨床實習醫(yī)學生醫(yī)患溝通的培養(yǎng)效果，需制訂完善的考核體系和評價方法。除占總成績30%的理論考試外，其余均為實際溝通能力考核，包括討論分析、角色扮演、患者及其親屬的問卷調(diào)查、帶教教師的量化評分、標準化患者考核[6]等，共占40%；實習結(jié)束時要求醫(yī)學生根據(jù)帶教教師出具的案例報告寫出一篇論文，最后進行一對一演講式的答辯，占30%。上述每項考核都有具體的得失分標準，分值細化到1分。例如演講時儀表、儀態(tài)、語音、語速、語調(diào)、表達清晰度，論點分析、論文格式、論文質(zhì)量等。將考核結(jié)果納入出科考核項目，這有利于帶教教師根據(jù)考核結(jié)果和醫(yī)學生的具體情況不斷調(diào)整實習的方式和內(nèi)容。

在當今醫(yī)患矛盾突出、醫(yī)患糾紛頻發(fā)的現(xiàn)狀下，醫(yī)學生在實習階段培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力，將有助于其盡快完成從醫(yī)學生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，這也是創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑之一。

[1]陸冬良，王福忠，姜志高，等.醫(yī)療誠信缺失的調(diào)查與剖析[J].實用醫(yī)藥雜志，2004（9）：860-862.

[2]夏歐東，邱學文，余喜.醫(yī)學生醫(yī)患溝通交流技能培養(yǎng)模式初探[J].中國高等醫(yī)學教育，2009（10）：122-123.

[3]陳小奇.醫(yī)學生醫(yī)患溝通教育的目標與模式研究[J].醫(yī)學教育探索，2008（9）:962-964.

[4]Maguire P，Pitceathly C.Key communication skills and how to acquire them[J].BMJ，2002（325）:697-700.

[5]Rifkin WD，Rifkin A.Correlation between house staff performance on The United States medical licensing examination and standar-dized patient Encounters[J].Mt Sinai J Med，2005（1）:4728-4729.

[6]吳穎，曾勇，姚定康，等.應(yīng)用標準化病人對八年制醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的考核評估[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2011，10（1）:118-121.

G424.4

A

1671-1246（2012）16-0095-02

2010年南方醫(yī)院院級教育研究課題（10NJ-MS08）