1例食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的ICU期護(hù)理

楊玉萍

（武威市第二人民醫(yī)院，甘肅 武威 733009）

1例食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的ICU期護(hù)理

楊玉萍

（武威市第二人民醫(yī)院，甘肅 武威 733009）

總結(jié)成功救治1例食管癌術(shù)后并發(fā)吻合口瘺患者的ICU期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括術(shù)后常規(guī)護(hù)理、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)、各引流管護(hù)理、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理和與家屬的溝通。經(jīng)過一周的監(jiān)護(hù)，患者平穩(wěn)轉(zhuǎn)出ICU，經(jīng)過70天住院治療痊愈出院。

食管癌；吻合口瘺；ICU期護(hù)理

吻合口瘺是食管、賁門癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，治療困難，死亡率高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，手工吻合法吻合口瘺發(fā)生率為3.00%～5.00%[1]，機(jī)械吻合法吻合口瘺發(fā)生率為0.69%[2]，胸內(nèi)食管胃吻合口瘺的死亡率可高達(dá)50.00%[3]。而加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、正確護(hù)理是降低術(shù)后吻合口瘺患者死亡率的重要措施。我科于2011年7月11日成功救治1例食管癌并發(fā)吻合口瘺的患者，現(xiàn)將護(hù)理監(jiān)測報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男性，62歲，農(nóng)民。于2011年7月11日入院，既往體健，于入院前兩月出現(xiàn)吞咽成形食物時(shí)梗噎不適癥狀，患者未予以重視，于一周前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后燒灼感。腫瘤醫(yī)院胃鏡檢查示：（1）食管中下段病變；（2）膽汁反流性胃炎。病理診斷：食管鱗狀細(xì)胞癌（Ⅱ級(jí)）。遂收住我院胸外科，入院后完善各項(xiàng)檢查，于2011年7月5日在全麻下行食管癌根治術(shù)（機(jī)械吻合），胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。于術(shù)后第6d經(jīng)口進(jìn)少量流質(zhì)飲食，術(shù)后第7d患者出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、胸悶、胸痛、呼吸困難，胸腔引流液混濁，有食物殘?jiān)鼜寞浛诼┏觥線胸片示：液氣胸。急診在全麻下行剖腹探查術(shù)及空腸造瘺術(shù)后以“空腸造瘺術(shù)后，食管癌術(shù)后，多器官功能障礙”入ICU進(jìn)行進(jìn)一步救治。體溫：37.8℃，心律：150次/分，呼吸：20次/分，血壓：135/74mmHg，全身皮膚輕度黃染，麻醉未醒，氣管插管，左鎖骨下靜脈置管，兩根左側(cè)胸腔閉式引流管，3根腹腔引流管，1根空腸造瘺管；術(shù)后立即固定氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，連接各引流管，嚴(yán)密觀察病情變化，并進(jìn)行營養(yǎng)支持及心理疏導(dǎo)等。術(shù)后第2d停用呼吸機(jī)，拔出氣管插管，經(jīng)過一周的積極搶救治療和精心護(hù)理，患者于7月19日生命體征及各項(xiàng)參數(shù)平穩(wěn)，轉(zhuǎn)至胸外科普通病房。

2 ICU期護(hù)理

由于吻合口瘺雖經(jīng)過再次吻合，但仍有出現(xiàn)其他并發(fā)癥的可能。因此，做好病情的觀察與監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥尤為重要。

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化

術(shù)畢入ICU后，麻醉未清醒時(shí)給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止誤吸。固定氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)心電、血氧、中心靜脈壓（CVP）及尿量等監(jiān)測；全面觀察引流管，接好胸腔引流管、胃腸減壓管、腹腔引流管、空腸造瘺管及尿袋，觀察各引流管的引流情況，引流液的顏色、量、性質(zhì)；注意切口情況，觀察有無滲血、感染、裂開等，如有污染，立即更換敷料。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理。

2.2 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理

保持病房空氣新鮮，每日空氣凈化兩次，患者清醒后給予半臥位，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，協(xié)助叩背排痰；對(duì)痰液黏稠、咳痰無力者采用鼻導(dǎo)管吸痰，以保證氣道暢通。給予生理鹽水5ml+鹽酸溴已新8mg+地塞米松2.5mg+糜蛋白酶8000u霧化吸入，3次/日，防止墜積性肺炎的發(fā)生。及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)用有效抗生素，控制感染。

2.3 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

嚴(yán)密觀察心電、血壓、脈搏、CVP及尿量的變化，采用輸液泵勻速輸入液體。術(shù)后第2d患者在補(bǔ)液量充足，又無明顯感染征象的情況下，出現(xiàn)血壓下降、心音低鈍、心率快癥狀，考慮有心源性休克的可能。應(yīng)及時(shí)采用以多巴胺為主的極化液和少量多次輸新鮮血液等進(jìn)行治療，治療后血壓上升，心率減慢，尿量＞30ml/h。

2.4 引流管的護(hù)理

2.4.1 留置胃管的護(hù)理為防止應(yīng)激性潰瘍，術(shù)后入ICU后立即持續(xù)胃腸減壓，引流出大量氣體和液體，這樣可以減輕吻合口局部水腫及張力，而且可以減少消化液漏至胸腔，從而避免或減輕胸內(nèi)感染。同時(shí)，注意觀察引流出的胃液顏色有無異常，必要時(shí)行胃液隱血試驗(yàn)檢查。給予制酸藥物，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生?；颊咝g(shù)中留置腹腔引流管3根，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行妥善固定，固定位置應(yīng)低于引流口35～40cm，避免翻身時(shí)引流管脫落、打折、彎曲和受壓。密切觀察引流液的量及性質(zhì)，為防止血塊堵塞引流管，每2h用雙手?jǐn)D壓引流管一次，必要時(shí)胃管間斷抽吸，待胃腸功能恢復(fù)時(shí)遵醫(yī)囑拔管。

2.4.2 胸腔閉式引流管的護(hù)理術(shù)后患者取半臥位，利于引流。引流管應(yīng)固定于床旁，要有足夠的長度以適應(yīng)體位的變換；引流瓶放在患側(cè)床下安全處，切勿高過胸腔出口平面，以防液體逆流進(jìn)入胸腔導(dǎo)致感染；防止引流管扭曲、打折，保持胸腔閉式引流裝置處于密封狀態(tài)；為保證引流管固定確切，在標(biāo)識(shí)條上記錄引流管在胸腔內(nèi)留置的刻度；定時(shí)擠壓引流管使之保持通暢。在更換引流瓶時(shí)，應(yīng)將引流管雙鉗交錯(cuò)夾閉，更換完畢應(yīng)檢查無誤后再打開止血鉗，以免空氣進(jìn)入胸腔造成氣胸。密切觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)，注意有無出血，引流量應(yīng)少于80ml/h。術(shù)后第2d開始用稀釋碘伏液沖洗左側(cè)胸腔上引流管，2次/日；術(shù)后第3d開始用0.2%甲硝唑250ml，生理鹽水250ml+丁胺卡那0.4mg沖洗左側(cè)胸腔上引流管，2次/日，至胸腔引流液小于50ml/d，拔管前引流量應(yīng)小于20ml/24h，且X線胸片無積氣、積液。

2.5 營養(yǎng)支持

吻合口瘺時(shí)，由于瘺口的存在，消化液大量丟失，嚴(yán)重影響營養(yǎng)的消化、吸收，并易引起胸、腹腔嚴(yán)重感染，導(dǎo)致高分解代謝及嚴(yán)重營養(yǎng)不良。因此，加強(qiáng)營養(yǎng)支持格外重要。靜脈營養(yǎng)可使消化道得到充分休息的同時(shí)改善營養(yǎng)不良，糾正負(fù)氮、電解質(zhì)平衡，促進(jìn)吻合口愈合。遵醫(yī)囑給予由葡萄糖、水、電解質(zhì)、多種微量元素、水溶性和脂溶性維生素及氨基酸、脂肪乳及胰島素混合在一起配置的營養(yǎng)液，使用輸液泵動(dòng)力泵入。經(jīng)空腸造瘺管灌注溫開水、米湯、豆?jié){等流食，每日逐步加量，同時(shí)逐步減少靜脈營養(yǎng)量，總量視情況可達(dá)2000～3000ml/d。保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥，若有消化液外溢致皮膚潮紅、輕度糜爛時(shí)，可用氧化鋅軟膏涂在造瘺口周圍，保護(hù)皮膚。

2.6 重視心理護(hù)理

吻合口瘺發(fā)病急，病情重，常需要進(jìn)行二次手術(shù)，患者易出現(xiàn)緊張、恐懼和絕望心理。針對(duì)這些問題，我們應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，向患者介紹本病的相關(guān)知識(shí)和同種病例的康復(fù)情況，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬利用探視時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行安慰，使患者端正態(tài)度，克服失望、急躁的情緒，積極配合治療。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理

2.7.1 口腔護(hù)理因患者長期禁食水，體質(zhì)弱，抵抗力下降，細(xì)菌易在口腔內(nèi)生長繁殖引起口腔感染。因此，要對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，4次/日，以保持口腔清潔、舒適、口唇濕潤，防止口唇干裂及口腔感染。

2.7.2 壓瘡的護(hù)理使用壓瘡氣墊，及時(shí)為患者更換體位，防止局部皮膚受壓過久，保持床單位的整潔、干燥，做到勤擦洗、勤按摩。

2.7.3 預(yù)防感染嚴(yán)密觀察體溫變化，遵醫(yī)囑合理選用抗生素，嚴(yán)格消毒隔離、無菌操作，防止交叉感染，保持各引流管周圍皮膚的清潔、干燥，每日更換無菌敷料，用碘伏棉球消毒引流管周圍皮膚，盡量縮短引流管的留置時(shí)間，達(dá)到治療目的后應(yīng)盡早拔管。

3 討論

吻合口瘺一旦發(fā)生，病程長，病死率高，患者多死于全身衰竭。本例患者經(jīng)過70d的治療和護(hù)理，能夠痊愈出院是與護(hù)理人員在ICU期密切觀察患者病情變化，協(xié)助醫(yī)師采取可靠的胸腔閉式引流、胃腸減壓，適時(shí)造瘺和正確選擇腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理密不可分的。

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1671-1246（2012）16-0124-02