集束干預(yù)策略在低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺中的應(yīng)用

周桂蘭

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西桂林市 541001)

集束干預(yù)策略在低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺中的應(yīng)用

周桂蘭

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西桂林市 541001)

集束干預(yù)策略;直腸腫瘤;吻合口瘺;控制感染

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)由于全直腸系膜切除術(shù)觀念的引進(jìn)，以及吻合器在直腸癌根治性切除術(shù)的廣泛開展，根治性保肛手術(shù)逐漸成為直腸癌外科治療的首選術(shù)式［1］。但術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率也明顯增加，傳統(tǒng)手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為5%～8%，而直腸全系膜切除術(shù)后可增至3% ～21%［2］。吻合口瘺是低位直腸癌保肛術(shù)主要的早期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可造成腹腔及盆腔的嚴(yán)重感染，嚴(yán)重者危及患者生命。因吻合口瘺再手術(shù)的病死率為16.7%［3］。集束干預(yù)策略是用最新的經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的目前有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本科對(duì)低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺16例患者實(shí)施集束干預(yù)策略，縮短了患者住院時(shí)間，提高了治愈率，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月至2009年1月在本科收治的低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的19例患者為對(duì)照組;2009年2月至2012年2月收治的低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺16例患者為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組男11例，女8例，年齡34～78歲，平均59.3歲，術(shù)前伴有低蛋白血癥2例;實(shí)驗(yàn)組男9例，女7例，年齡36～76歲，平均62.7歲，術(shù)前合并糖尿病1例、低蛋白血癥1例。兩組患者吻合口均在齒狀線以上3～8 cm，術(shù)后第4～9天出現(xiàn)腹腔引流糞樣液體伴發(fā)熱，白細(xì)胞10×109/L以上，經(jīng)肛門指檢和冷光源肛門鏡檢查確診為吻合口瘺。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式及合并基礎(chǔ)病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括禁食、胃腸減壓、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持及聯(lián)合應(yīng)用抗生素，保持導(dǎo)管引流通暢;實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良并優(yōu)化護(hù)理措施，實(shí)施集束干預(yù)策略，具體干預(yù)措施如下。

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)支持 采用從腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)度的方式。一經(jīng)確診早期以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，給予口服少量緩瀉劑清潔腸道1～2 d，待引流管無(wú)糞水樣液體引出或引流量減少至30～50 ml/d改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。然后根據(jù)情況逐漸過(guò)度到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食直至普通飲食。

1.2.2 藥物應(yīng)用管理 一旦懷疑患者發(fā)生術(shù)后吻合口瘺，立即應(yīng)用廣譜抗生素，并取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)引流液培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)，針對(duì)病原菌選擇有效抗生素，并及時(shí)更換抗生素。聯(lián)合生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)激素序貫應(yīng)用。

1.2.3 引流管護(hù)理 嚴(yán)密觀察確保引流管通暢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理引流管堵塞，并行腹腔雙套管生理鹽水溶液持續(xù)沖洗、低負(fù)壓吸引引流，減少局部漏出，控制感染;腹腔沖洗過(guò)程中注意觀察有無(wú)腹痛及不適、沖洗液出入量是否相符，以防沖洗液漏入腹腔擴(kuò)大感染，引起全腹腔感染。

1.2.4 臥位及排便指導(dǎo) 患者病情許可取低半坐臥位(15°～30°)［4］、側(cè)臥位，于骶尾部墊軟枕或搖起膝下支架，以降低局部剪力，減輕損傷。指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛肌鍛煉，避免端坐位或長(zhǎng)時(shí)間下蹲位，術(shù)后7～10 d禁止灌腸，防止吻合口水腫張力增加，保持創(chuàng)口周圍清潔衛(wèi)生。

2 結(jié)果

對(duì)照組保守治療成功16例(84.21%)，2例因漏液較多，行暫時(shí)性橫結(jié)腸造口，1例因吻合口狹窄再次手術(shù)，二次手術(shù)3例(15.79%);實(shí)驗(yàn)組16例均保守治療痊愈。兩組無(wú)死亡病例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)組二次手術(shù)率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)照組住院時(shí)間為13～61 d，平均住院31.5 d;實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間為9～26 d，平均住院17.5 d。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)組二次住院時(shí)間較對(duì)照組縮短(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

集束干預(yù)策略由美國(guó)健康研究所首先提出，通過(guò)集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，以處理臨床醫(yī)療和護(hù)理難題［5］。集束化護(hù)理在國(guó)外應(yīng)用普遍，國(guó)內(nèi)尚處于探索階段，多應(yīng)用于重癥ICU患者，效果已得到肯定［6］。但這一策略是否適合于臨床護(hù)理實(shí)踐的研究涉及不多。筆者將此方法應(yīng)用于低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的患者。

3.1 營(yíng)養(yǎng)支持與維持胃腸黏膜屏障 營(yíng)養(yǎng)支持的目的是改善營(yíng)養(yǎng)狀況和適當(dāng)?shù)奈改c功能休息，但應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)支持方式及應(yīng)用時(shí)機(jī)的選擇。吻合口瘺大多并發(fā)嚴(yán)重感染，全身營(yíng)養(yǎng)和免疫功能較差。腸外營(yíng)養(yǎng)可使腸道得到適當(dāng)休息，但存在并發(fā)癥高的缺點(diǎn)，且長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)還可引起腸黏膜萎縮，腸屏障功能受損和細(xì)菌易位;而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)正可以彌補(bǔ)腸外營(yíng)養(yǎng)的不足，但在吻合口瘺急性期或漏出液較多時(shí)應(yīng)用可引起全腹感染，繼發(fā)感染性休克，加重病情惡化。采用腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡的方式是改善吻合口瘺患者營(yíng)養(yǎng)狀況的最好選擇。

3.2 合理用藥、充分沖洗引流是控制感染的關(guān)鍵 由于吻合口瘺患者的引流液中含有多量的纖維素和組織碎屑，可引起管腔堵塞。腹腔雙套管持續(xù)低負(fù)壓沖洗引流，可預(yù)防組織堵塞引流管，保持引流通暢，控制感染。當(dāng)引流管無(wú)膿性液體引出、患者無(wú)發(fā)熱、無(wú)全身中毒癥狀，即可停止沖洗及抗生素使用［7］。早期通過(guò)生長(zhǎng)抑素的使用減少瘺口的分泌與外溢，控制感染，促進(jìn)管狀瘺形成;后期使用生長(zhǎng)激素以改善蛋白質(zhì)合成和組織增殖，促進(jìn)瘺口的愈合及腸黏膜的生長(zhǎng)，兩者序貫應(yīng)用能夠有效治療消化道漏［8］。Nagell［9］等報(bào)道采用經(jīng)直腸真空輔助引流可以加速瘺的愈合并快速控制盆腔感染，或許會(huì)成為一種新的治療手段。

3.3 降低直腸腸腔內(nèi)壓力，促進(jìn)瘺口愈合 由于低位直腸癌吻合口瘺發(fā)生于腹膜外，位置低，不影響消化道的吸收功能。給予緩瀉劑清潔腸道，能使積存于腸道的糞水經(jīng)肛門及引流管排出，使直腸處于排空狀態(tài)，減少細(xì)菌向吻合口滲出，為瘺愈合創(chuàng)造了有利環(huán)境。半坐臥位(45°～60°)或長(zhǎng)時(shí)間下蹲位，使重力位于骶尾部，導(dǎo)致腹壓和吻合口的張力增高，加重吻合口水腫、吻合口疼痛;取低半坐臥位(15°～30°)，于骶尾部墊軟枕或搖起膝下支架，可降低局部剪力，減輕損傷，利于腸瘺內(nèi)容物引出和防止毒素及炎癥的擴(kuò)散蔓延。

吻合口瘺是低位直腸癌保肛手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可造成腹腔及盆腔的嚴(yán)重感染，極易引起腸粘連、腸梗阻、直腸陰道瘺及吻合口的狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上不易處理，而且增加了術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。將集束干預(yù)策略應(yīng)用于低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺患者的護(hù)理中，明顯縮短了住院天數(shù)，降低了患者二次手術(shù)率，證實(shí)集束干預(yù)策略在臨床護(hù)理實(shí)踐中是行之有效的，值得進(jìn)一步推廣。

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