急性肺動脈栓塞38例臨床分析

鄭樂貴，徐顯，李繼法，林李，周克

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬樂清醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 溫州 325600）

急性肺動脈栓塞（APE）是由外源性或內(nèi)源性栓子堵塞所引起的肺動脈或其分支肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。我們回顧分析2007年1月至2011年3月本院收治的38例APE患者的臨床資料、輔助檢查、治療結(jié)果，旨在加強對APE的認識，提高診治水平?，F(xiàn)將觀察的結(jié)果總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例，其中男22例，女l6例，年齡21～82歲，平均（56±8）歲。肺動脈栓塞（PE）診斷參照2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）[1]。本組中15例合并下肢深靜脈血栓（DVT），有慢性心肺疾病12例，下肢骨折4例，糖尿病2例，腫瘤晚期4例，無基礎(chǔ)疾病1例。臨床癥狀：呼吸困難25例，暈厥3例，胸痛9例，咯血4例，心悸5例，發(fā)熱lO例，咳嗽、咳痰19例。體征：呼吸頻率>25次/min 26例，肺部濕啰音8例，胸膜摩擦音5例，心動過速20例，肺動脈瓣聽診區(qū)P2>A2 5例，休克8例。入院時診斷：APE 16例，其他診斷：冠心病3例，慢性阻塞性肺疾病8例，下肢DVT 5例，下肢骨折4例，糖尿病1例，腫瘤晚期1例。實驗室檢查：血清D-二聚體>500μg/L 38例。動脈血氣分析：動脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg 24例，PaO260～80 mmHg 10例，PaO2>80 mmHg 4例。所有的患者都有不同程度的低碳酸血癥。心電圖（ECG）檢查示：竇性心動過速28例，V1導(dǎo)聯(lián)R波增高>1.5 mV 20例，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯6例，胸前導(dǎo)聯(lián)S-T段下移、V1～V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置18例，SIQIIITIII8例。心臟超聲心動圖檢查示：右心房或右心室增大19例，肺動脈高壓20例，三尖瓣反流23例。螺旋CT肺動脈造影（CTPA）示：肺動脈或分支均有充盈缺損。

1.2 治療 在常規(guī)監(jiān)護、對癥支持的治療基礎(chǔ)上，8例大面積APE用尿激酶溶栓，20000 IU/kg持續(xù)靜脈滴注2 h，之后監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（APTT），當(dāng)其水平降至正常值的2倍時，開始用低分子肝素進行抗凝治療。非大面積APE予抗凝治療：低分子肝素針0.1 mL（1000 IU）/10 kg體質(zhì)量，皮下注射，在低分子肝素開始應(yīng)用后的第1～3天加用華法林片，初始劑量為3～5 mg，與低分子肝素至少重疊應(yīng)用4～5 d，當(dāng)連續(xù)兩天測定的國際標準化比率（INR）達到2.5（2.0～3.0）時，停止低分子肝素治療，單獨使用華法林片治療。并根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量，療程3～12個月。

1.3 結(jié)果 溶栓組8例中有2例死亡，其中l(wèi)例因休克不能糾正導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡，1例因突發(fā)呼吸、心臟停搏搶救無效而死亡，其余病例臨床癥狀均好轉(zhuǎn)出院?？鼓M中伴有腫瘤晚期者4例均死亡，其余好轉(zhuǎn)出院。所有病例均未出現(xiàn)大出血，2例傷口有少量滲血，5例尿中出現(xiàn)紅細胞，均自行緩解。

2 討論

在美國，APE的發(fā)病率僅次于冠心病、高血壓病，列于第3位，其病死率占全部死因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死[2]。APE的臨床癥狀、表現(xiàn)無特異性，常見有呼吸困難、咯血、胸痛、咳嗽、驚恐不安等，其中呼吸困難、咯血、胸痛是較為常見的，稱為“三聯(lián)癥”[3]，典型的三聯(lián)癥臨床上不足30%[4]。由于APE臨床癥狀、表現(xiàn)多樣，而且均無特異性，給臨床及時準確的診斷帶來了困難。APE的臨床誤診率高，國外曾報道高達67%[5]。本組誤診22例（誤診率為57.9%），均是在檢測了D-二聚體，ECG提示右心負荷升高的情況下才警惕PE可能，繼而行CTPA確診。為了降低誤診率，提高及時準確的診斷，結(jié)合本組病例，我們從中體會到：首先，要提高對APE的認識和診斷思維，注意APE的發(fā)病誘因，詳細詢問病史及認真查體。本組合并DVT的占39.5%，其他疾病有心肺疾病、下肢骨折、腫瘤等。對有基礎(chǔ)疾病合并APE的患者更容易誤診為基礎(chǔ)疾病的惡化，而未能考慮APE，比如患者是慢性阻塞性肺疾病，一旦呼吸困難加重，臨床醫(yī)生往往會考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），而不考慮是合并APE。再如，患者有胸痛、心悸，ECG示胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，心肌酶譜升高，就容易診斷為冠心病。其次，要重視輔助檢查，對輔助檢查中的異常結(jié)果要分析原因。本組中顯示在誤診前查的輔助檢查中已顯示出有意義的結(jié)果，如D-二聚體升高，ECG提示V1～V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置，SIQIIITIII，心臟超聲心動圖提示肺動脈高壓及右心室增大等。因此對有基礎(chǔ)病因的患者，一旦出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血、紫紺、心動過速、血壓下降等臨床表現(xiàn)、體征后，應(yīng)立即想到有APE的可能，行相關(guān)檢查，盡早明確診斷。

D-二聚體檢測是診斷活動性纖溶的較好指標。手術(shù)、炎癥、腫瘤、心肌梗死等可致血栓形成激活纖溶系統(tǒng)的情況均可以使D-二聚體升高，但其診斷的陰性預(yù)測價值較高?？焖倜嘎?lián)免疫吸附試驗法有較高敏感性，若D-二聚體檢測<500μg/L，可以基本排除PE。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(5):259-264.

[2] 程顯聲.肺血管疾病學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1993:179-195.

[3] Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL,et al.The diagnostic approach to acute venous thromboembolism clinical practice guideline[J].Am J Res Crit Care Med,1999,160(3):1043-1066.

[4] 賈衛(wèi)濱,張春秀,頊志敏.中國肺動脈栓塞誤診近四年文獻分析[J].中華心血管病雜志,2006,34(3):277-280.

[5] Hunt SA, Abraham WT, Chin MH,et al.ACC/AHA 2005 Guideline update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the adult[J]. Circulation,2005,112:e154-e235.

[6] Niemann T,Eqelhof T,Bongartz G.Transthoracic sonography for the detection of pulmonary embolism-a meta-analysis[J].Ultraschall in Med,2009,30(2):150-156.

[7] Stawicki SP,Seamon MJ,Meredith DM,et al.Transthoracic echocardiography for suspected pulmonary embolism in the intensive care unit: Unjustly underused or rightfully ignored?[J].J Clin Ultrasound,2008,36(5):291-302.

[8] Stein PD, Fowler SE, Goodman LR,et al.Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism[J]. N Engl J Med,2006,354(22):2317-2327.

[9] Cronin P,Weg JG,Kazerooni EA.The role of multidetector computed tomography angiography for the diagnosis of pulmonary embolism[J].Semin Nucl Med,2008,38(6):418-431.

[10] Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M.Acute pulmonary embolism:clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry(ICOPER)[J].Lancet,1999,353(9162):1386-1389.