腸易激綜合征的臨床診治：問題與挑戰(zhàn)

王 鵬 李延青*

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院消化科（250012）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome,IBS）以腹痛或腹部不適，伴排便習(xí)慣或糞便性狀改變?yōu)橹饕R床特點，其病程可長達(dá)數(shù)十年，對患者的生活、工作和精神造成較大不良影響。IBS的病因尚未明確，發(fā)病機制復(fù)雜，心理社會、神經(jīng)、免疫等因素構(gòu)成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)參與其中，給IBS的診治帶來了較大的困難，其臨床診斷和治療一直在探索中前進(jìn)。隨著基礎(chǔ)和臨床研究的深入，IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，誕生了更為實用的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，新的治療藥物和治療方法亦不斷涌現(xiàn)，如選擇性5-羥色胺4（5-HT4）受體激動劑普卡必利、抗抑郁治療、抗生素的應(yīng)用等，給IBS的診治帶來了曙光。然而新興事物的發(fā)展是一個不斷成熟的過程，IBS相關(guān)研究在快速發(fā)展的同時亦產(chǎn)生了諸多問題。本文采取問與答的形式，就新近IBS臨床診治面臨的問題與挑戰(zhàn)作一概述。

一、臨床上如何應(yīng)用IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)？

從1978年到2006年，IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)歷了Manning標(biāo)準(zhǔn)（首次提出基于癥狀的IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)）、Kruis評分標(biāo)準(zhǔn)（通過記錄評分診斷IBS）、羅馬Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)（提出IBS癥狀持續(xù)時間的規(guī)定）、羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)（提出IBS分型，以及IBS與器質(zhì)性疾病、其他功能性疾病可以并存的概念），直至目前正在應(yīng)用的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)（在羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步修訂簡化，增強了臨床實用性）[1]，這些標(biāo)準(zhǔn)的提出和修訂體現(xiàn)了專家學(xué)者對IBS認(rèn)識的不斷深化。然而，一項美國的多中心研究[2]發(fā)現(xiàn)，在一些規(guī)模較小的社區(qū)醫(yī)院，普通內(nèi)科醫(yī)師對IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識和應(yīng)用與IBS專家存在明顯差異。大多數(shù)普通內(nèi)科醫(yī)師（72%對8%）認(rèn)為IBS為排除性診斷，需借助一項或多項輔助檢查排除器質(zhì)性疾病后才能確診；而多數(shù)IBS專家（67%對38%）傾向于根據(jù)IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)直接作出診斷，其所開具的輔助檢查項目（2.0對4.1）和檢查費用（297美元對658美元）顯著少于普通內(nèi)科醫(yī)師。由此可見，熟練掌握和應(yīng)用IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于縮小普通內(nèi)科醫(yī)師與IBS專家之間的差異，提高診斷效價比。

那么應(yīng)該如何合理、高效地應(yīng)用IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)呢？筆者認(rèn)為首先要正確理解幾個關(guān)鍵點：①理解IBS的定義。IBS強調(diào)腹痛或腹部不適與排便的密切關(guān)系，藉此可與功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹、功能性腹痛等其他功能性疾病相鑒別。②IBS可與某些器質(zhì)性疾病和其他功能性胃腸病并存，但這些疾病并不能解釋患者的癥狀，IBS則可解釋相應(yīng)癥狀。③掌握正確的診斷步驟。臨床工作中，在認(rèn)真細(xì)致的病史詢問和體格檢查的基礎(chǔ)上，在排除報警征象以及其他不能以功能性疾病解釋的癥狀和體征后，對符合IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)者，無需進(jìn)一步檢查即可作出IBS的診斷；而不是錯誤地認(rèn)為IBS是一個排除性疾病，檢查越充分，診斷越有把握，或至少應(yīng)在進(jìn)行一些基本檢查的基礎(chǔ)上作出診斷[3]。

二、IBS食物不耐受是食物過敏嗎？如何鑒別IBS與乳糖不耐受？

食物不耐受和食物過敏是容易混淆的兩個術(shù)語，兩者有相同之處，即均屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，但各自的發(fā)病機制不同。食物不耐受是機體免疫系統(tǒng)對進(jìn)入人體的某些特定食物產(chǎn)生的過度保護(hù)性免疫反應(yīng)，屬于Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生IgG抗體，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)食某一類特定食物后出現(xiàn)IBS癥狀，發(fā)生速度較慢；而食物過敏為Ⅰ型速發(fā)型超敏反應(yīng)，產(chǎn)生IgE抗體，發(fā)生速度快，多發(fā)生于數(shù)十分鐘至2 h內(nèi)，并多伴有皮膚表現(xiàn)。盡管食物不耐受和食物過敏均可發(fā)生于IBS患者，但筆者所在的課題組檢測了37例IBS患者、28例功能性消化不良（FD）患者和20名健康對照者的血清食物抗原特異性IgG和IgE，發(fā)現(xiàn)血清IgE在健康對照組、FD組和IBS組間無明顯差異，而IBS組血清多種食物（蟹、蛋、蝦、大豆、小麥）抗原特異性IgG水平顯著升高，表明IBS的食物不良反應(yīng)可能以IgG介導(dǎo)的食物不耐受為主[4]。

乳糖不耐受是食物不耐受的一種常見類型，指人體內(nèi)缺乏分解乳糖所需的乳糖酶類，導(dǎo)致未能消化的乳糖滯留在腸道中，被細(xì)菌發(fā)酵分解為乳酸、CO2，引起腹脹、腹痛、腹瀉等類似IBS的癥狀。鑒別IBS與乳糖不耐受主要根據(jù)患者病史，如服用牛奶或奶制品后產(chǎn)生癥狀，禁用后恢復(fù)正常者，極可能為乳糖不耐受，結(jié)合氫呼氣試驗和乳糖耐量試驗可進(jìn)一步確診。此外，研究[5]發(fā)現(xiàn)IBS患者發(fā)生乳糖不耐受的概率高于正常人群（60%對27%），此類患者的腹部癥狀往往更重。

三、老年人如何診斷IBS？

老年人器質(zhì)性疾病的發(fā)生率明顯高于中青年，起病常較隱匿且很多疾病伴有類似IBS的癥狀，如缺血性腸病、藥物相關(guān)性腸病、憩室炎、結(jié)腸癌等，因此內(nèi)科醫(yī)師對老年患者作出IBS的診斷應(yīng)謹(jǐn)慎，但合理的診斷可避免重復(fù)檢查、減輕患者負(fù)擔(dān)、改善生活質(zhì)量。要做到正確診斷，應(yīng)熟知老年人IBS的特點。首先，老年人IBS發(fā)病率低于中青年，且多由中青年遷延而成，60歲以上起病者不多見。國外一項研究[6]發(fā)現(xiàn)，20～79歲、新診斷為IBS的2956例患者以中青年為主，≥60歲者僅占12%。另一項研究[7]顯示，65～93歲人群的IBS患病率為10.9%，明顯低于30～64歲人群的17%。其次，老年人具有腸道轉(zhuǎn)運時間長、餐后腸運動指數(shù)減低、直腸順應(yīng)性減低、肛門縮榨壓降低等獨特的腸道生理特點，因此老年人IBS以便秘型居多。此外，在鑒別診斷方面，應(yīng)注意區(qū)分老年患者主訴的腹瀉與大便失禁，以避免誤診?？傊?，老年人IBS的診斷仍應(yīng)以IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)為主要依據(jù)，但病史詢問和體格檢查應(yīng)更加仔細(xì)，特別要注意排除器質(zhì)性疾病。

四、IBS精神心理異常等于焦慮抑郁癥嗎？

IBS患者面對較長的病程和反復(fù)發(fā)作的病情，往往治療信心不足，因此常伴有不健康的心理活動。IBS患者最常見的精神癥狀為焦慮、抑郁和軀體化障礙，在醫(yī)院消化科門診就診IBS患者中，約40%～60%存在至少一項上述精神癥狀[8]。對于這類患者的處理，首先要與焦慮抑郁癥的軀體化表現(xiàn)相鑒別，因為兩者的治療程序和治療方法選擇不盡相同。鑒別要點為，IBS患者通常胃腸功能障礙發(fā)病在先，經(jīng)針對IBS的治療腹部癥狀好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)亦常隨之好轉(zhuǎn)。而焦慮抑郁癥的軀體化表現(xiàn)更為復(fù)雜，患者往往在遭遇精神創(chuàng)傷或壓力后出現(xiàn)全身肌肉緊張、疼痛、抽搐，甚至心慌、胸悶、窒息感等，可持續(xù)數(shù)小時，其中某些癥狀與IBS癥狀極為相似，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、便秘等，但腹部癥狀與精神癥狀沒有明顯的依賴關(guān)系。

臨床上處理IBS精神心理障礙的原則為：對輕度精神癥狀，可通過調(diào)整生活方式、認(rèn)知行為治療、動力心理治療以及催眠療法等加以改善；對中重度精神癥狀，需適量應(yīng)用抗焦慮抑郁藥作為輔助治療，選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）和三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）是目前臨床常用的兩類藥物。

五、IBS的新診斷方法有價值嗎？

盡管IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)已廣泛應(yīng)用于臨床，但仍存在不足之處，如診斷過程繁瑣、需詳細(xì)詢問病史和體格檢查、鑒別診斷復(fù)雜等，因此學(xué)者們一直在不斷尋找對IBS較具特異性的診斷方法。IBS可能的特異性生物學(xué)標(biāo)記一直是國內(nèi)外研究的熱點，被認(rèn)為是減少醫(yī)療資源占用、實現(xiàn)IBS早期診斷的具有應(yīng)用前景的方法。目前認(rèn)為IBS與早期、輕度活動的炎癥性腸?。↖BD）臨床癥狀相似，兩者的鑒別診斷較為困難。近年研究發(fā)現(xiàn)糞便乳鐵蛋白、鈣衛(wèi)蛋白、血清抗釀酒酵母抗體（ASCA）、核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（pANCA）在IBS與IBD人群中的表達(dá)存在明顯差異，IBD-SCAN和PhiCal試驗與ASCA/pANCA相結(jié)合，鑒別IBD與IBS的總體準(zhǔn)確率分別為92%和91%[9]。Pimentel等[10]研究了排便習(xí)慣結(jié)合糞便性狀改變鑒別腹瀉型IBS與其他致腹瀉疾病的價值，發(fā)現(xiàn)每周≥3種糞便性狀改變可用于鑒別腹瀉型IBS與非IBS，其敏感性和特異性分別為81%和60%。Lembo等[11]發(fā)現(xiàn)由白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、生長相關(guān)腫瘤基因-α（GRO-α）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）等10種血清生物標(biāo)記組成的診斷試驗鑒別IBS與非IBS的敏感性和特異性分別為50%和88%，總體準(zhǔn)確率為70%。上述研究為IBS的診斷提出了新的研究方向和思路，并初步取得了令人鼓舞的結(jié)果，但結(jié)果是否可靠，是否具有臨床實用性，有待進(jìn)一步驗證。

六、5-HT活性藥物安全嗎？

胃腸道是5-HT的主要來源，由腸嗜鉻細(xì)胞合成釋放的5-HT作用于5-HT受體，能提高胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟神經(jīng)元敏感性，進(jìn)而影響胃腸動力、感覺和分泌功能。其中5-HT3和5-HT4受體在胃腸道中的研究最為廣泛。

5-HT3受體拮抗劑類藥物能抑制腸神經(jīng)系統(tǒng)中的非選擇性陽離子通道5-HT3受體活化，從而抑制腸道蠕動和分泌，提高疼痛感覺閾值，其代表藥物有阿洛司瓊、西蘭司瓊等。較多臨床藥物研究表明，阿洛司瓊能明顯改善女性腹瀉型IBS患者的糞便硬度、排便頻率、排便不盡感等臨床癥狀。然而經(jīng)長期臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)阿洛司瓊具有引起缺血性腸炎的嚴(yán)重不良反應(yīng)，2000年12月撤出市場，2002年在限制性使用的條件下恢復(fù)上市，目前主要適用于以嚴(yán)重腹瀉為主、對常規(guī)治療無應(yīng)答的女性IBS患者。西蘭司瓊與阿洛司瓊療效相當(dāng)，對男性IBS患者亦有效，但因具有與阿洛司瓊相似的不良反應(yīng)，尚未被美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)上市。

5-HT4受體激動劑具有減少腸道時相性收縮、增加推進(jìn)性蠕動、縮短腸道傳輸時間等生理作用，可用于治療便秘型IBS，其代表藥物有非選擇性5-HT4受體激動劑西沙必利、替加色羅，以及新型選擇性5-HT4受體激動劑普卡必利等。西沙必利長期應(yīng)用于臨床，其在加快腸道傳輸速度、改善便秘癥狀等方面的療效得到肯定，然而其長期應(yīng)用引發(fā)的心血管事件備受關(guān)注。西沙必利可延緩心肌細(xì)胞去極化，導(dǎo)致QT間期延長，從而誘發(fā)嚴(yán)重心率失常，使用時應(yīng)注意其不良反應(yīng)，老年心臟病患者慎用。與西沙必利類似，盡管替加色羅經(jīng)歷了國內(nèi)外大規(guī)模臨床試驗，對便秘型IBS有良好療效，但長期應(yīng)用引發(fā)的心前區(qū)疼痛、心臟病發(fā)作、腦卒中、心肌梗死等嚴(yán)重心腦血管事件限制了該藥的臨床使用。目前替加色羅已不再用于IBS的臨床治療。

新型促腸動力藥普卡必利能高選擇性和特異性地激動5-HT4受體，在刺激腸蠕動反射、增強結(jié)腸收縮的同時降低糞便硬度。與西沙必利相比，普卡必利選擇性更高，起效更快。一項多中心隨機對照研究[12]納入716例慢性便秘患者，其自發(fā)全腸運動（SCBM）≤2次/周，給予普卡必利 2 mg或 4 mg或安慰劑每日一次治療12周，19.5%的2 mg組患者和23.6%的4 mg組患者獲得SCBM≥3次/周的療效，顯著高于安慰劑組的9.6%。令人欣喜的是，普卡必利在Ⅳ期臨床試驗中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。目前該藥已在歐美上市，有望成為新一代治療便秘型IBS的有效藥物。

七、IBS可以應(yīng)用抗生素治療嗎？

IBS與抗生素之間的聯(lián)系需考慮IBS患者腸道細(xì)菌的狀態(tài)。Pimentel等[13]發(fā)現(xiàn)約78%的IBS患者存在小腸細(xì)菌過度生長（SIBO），由此引出了IBS是否需應(yīng)用抗生素治療的問題，一系列研究相繼展開。該學(xué)者予伴有SIBO的便秘型IBS患者應(yīng)用抗生素以根除SIBO，患者IBS癥狀明顯減輕。Sharara等[14]發(fā)現(xiàn)利福昔明可緩解IBS患者的腹脹癥狀。然而抗生素的應(yīng)用同樣存在諸多問題。有研究[15]顯示抗生素能誘發(fā)或加重功能性腸道癥狀，接受長療程抗生素治療者發(fā)生腸道癥狀的可能性是未接受抗生素治療者的3倍，提示濫用抗生素為IBS的危險因素之一，需警惕抗生素耐藥引起的腸道菌群紊亂。那么IBS患者是否需應(yīng)用抗生素治療，以及如何正確應(yīng)用呢？2008年美國消化疾病周（DDW）提出了抗生素治療IBS的基本建議和方案：IBS伴餐后不適、腹脹、稀便，可行乳果糖氫呼氣試驗檢測SIBO，如結(jié)果為陽性，可給予一個療程的抗生素治療；如無法行乳果糖呼氣試驗，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素，其后以益生菌維持治療至排便正常。此外，不主張重復(fù)應(yīng)用抗生素且應(yīng)選擇胃腸道不易吸收的抗生素如利福昔明等。目前尚無統(tǒng)一的抗生素治療IBS的方案，其長期療效和潛在后果仍需深入研究。

八、健康教育對IBS有幫助嗎？

部分IBS患者煩惱于自身的IBS癥狀，產(chǎn)生焦慮、抑郁等精神心理問題，這類患者渴望得到更多關(guān)于自身疾病的解釋，對其進(jìn)行耐心的健康宣教，可提高其對疾病的認(rèn)知水平和應(yīng)對能力，緩解心理應(yīng)激反應(yīng)，改善IBS癥狀。瑞典醫(yī)學(xué)界對部分女性IBS患者開展健康宣教后的調(diào)查顯示，大部分患者腹痛癥狀明顯改善，就診次數(shù)明顯減少，生活質(zhì)量有所提高[16]。由此可見，積極開展IBS健康宣教可幫助患者實現(xiàn)自我診斷、自我治療，有助于提高IBS的治療效果。

綜上所述，當(dāng)前IBS的臨床診斷和治療仍面臨諸多問題和挑戰(zhàn)，關(guān)于IBS發(fā)病機制的基礎(chǔ)研究以及關(guān)于其診斷和治療策略等的臨床研究的不斷深入，將有助于我們一一解開這些謎團，從而更有效地診治IBS，造福廣大患者。

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