三種不同心理測評(píng)量表對(duì)功能性消化不良患者焦慮、抑郁狀態(tài)的評(píng)估*

劉芳宜 朱麗明方秀才& 常 敏陳 衛(wèi)王智鳳 史麗麗 徐 濤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科1（100730） 心理醫(yī)學(xué)科2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所 流行病及統(tǒng)計(jì)學(xué)系3

功能性消化不良（functional dyspepsia,FD）是臨床上最常見的功能性胃腸病之一，隨著“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的發(fā)展和對(duì)“腦-腸軸”認(rèn)識(shí)的深入，心理-社會(huì)因素在FD發(fā)病中的作用顯得愈發(fā)重要。FD軀體癥狀與心理障礙的因果關(guān)系尚無定論，但已證實(shí)抗焦慮抑郁治療能有效緩解FD患者的情緒、睡眠和消化癥狀[1,2]，客觀評(píng)估FD患者的心理狀態(tài)對(duì)理解消化不良癥狀的產(chǎn)生機(jī)制、指導(dǎo)選擇抗焦慮抑郁治療、客觀評(píng)估療效均具有重要意義。

漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale,HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD）由Hamilton等于1960年編制，具有良好的信度和效度，已被廣泛用于功能性胃腸病患者精神心理狀態(tài)的測評(píng)和相關(guān)臨床研究[3]，但需由接受過專門培訓(xùn)的醫(yī)師在與患者的交談中進(jìn)行綜合評(píng)定。在我國，由于人員和時(shí)間限制，實(shí)際臨床工作中更廣泛使用Zung焦慮/抑郁自評(píng)量表（SAS/SDS）了解患者的精神心理狀態(tài)。此外，功能性胃腸病羅馬Ⅲ委員會(huì)為臨床篩查功能性胃腸病患者是否存在精神心理問題，專門編制了一套心理社會(huì)警報(bào)問卷（Rome Ⅲ psychosocial alarm questionnaire，RPAQ）[4]，目前尚缺乏對(duì)RPAQ驗(yàn)證的報(bào)道。本研究通過比較上述三種量表對(duì)FD患者焦慮、抑郁狀態(tài)檢出的一致性和差異，旨在為臨床工作和研究選擇合適的測評(píng)工具提供參考。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2008年11月～2010年4月北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科就診的FD患者，診斷符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均符合以下4項(xiàng)中任1項(xiàng)：①餐后飽脹不適，至少2 d/周；②早飽感，無法完成平常餐量的進(jìn)食，至少2 d/周；③中等程度以上的中上腹疼痛，至少1 d/周；④中等程度以上的中上腹燒灼樣感，至少1 d/周。病程至少6個(gè)月，且近3個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者近1年內(nèi)經(jīng)糞便常規(guī)和潛血試驗(yàn)、血液生化、腹部超聲、胃鏡等檢查明確排除器質(zhì)性、代謝性疾病。以上4項(xiàng)癥狀中至少有1項(xiàng)為重度且每日均有發(fā)作者定義為重度FD。

二、研究方法

所有患者完成FD癥狀問卷調(diào)查，并同時(shí)接受HAMA和 HAMD他評(píng)、SAS和 SDS、RPAQ自評(píng)。HAMA、HAMD由一名接受過專門培訓(xùn)的消化內(nèi)科醫(yī)師完成，SAS、SDS和RPAQ由患者獨(dú)立填寫。

HAMA≥14分、SAS＞50分判定為焦慮，HAMA≥21分為中重度焦慮；HAMD≥17分、SDS＞50分為抑郁，HAMD≥24分為中重度抑郁。在RPAQ中，對(duì)“近1周內(nèi)是否感到‘緊張或易激動(dòng)’？、近1周內(nèi)是否感到‘沮喪或情緒低落’？”問題的回答為“絕大多數(shù)時(shí)間”或“很多時(shí)間”時(shí)，分別判定為焦慮和抑郁。

分別計(jì)算 SAS與 HAMA、RPAQ與 HAMA、SDS與HAMD、RPAQ與HAMD檢出結(jié)果的總符合率，符合率（%）=兩種量表判斷結(jié)果相同的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Epidata 3.02進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

共納入134例FD患者，其中男35例，女99例，平均年齡為（45.8±11.8）歲。重度 FD 55 例，輕中度FD 79例。

二、三種量表對(duì)FD患者焦慮和抑郁的檢出率比較

HAMA對(duì)FD患者焦慮的檢出率為72.4%（97/134），明顯高于 SAS（24.6%，33/134）和 RPAQ（31.3%，42/134）（P＜0.05）。 在 HAMA 檢出的 97 例焦慮患者中，31例（32.0%）SAS自評(píng)有焦慮，RPAQ為37例（38.1%），分別占兩種量表檢出焦慮病例的93.9%和88.1%。

HAMD對(duì)FD患者抑郁的檢出率為47.0%（63/134），與 SDS 相比無明顯差異（44.0%，59/134）（P＞0.05），但明顯高于 RPAQ（20.9%，28/134）（P＜0.05）。在 HAMD檢出的 63例抑郁患者中，43例（68.3%）SDS自評(píng)有抑郁，RPAQ為 21例（33.3%），分別占兩種量表檢出抑郁病例的72.9%和75.0%。

SAS與HAMA、RPAQ與 HAMA、SDS與HAMD、RPAQ與HAMD檢出結(jié)果的總符合率分別為49.3%、51.5%、73.1%和63.4%。

三、三種量表對(duì)不同程度FD患者焦慮和抑郁的檢出率比較

重度FD患者往往合并更明顯的心理問題。HAMA對(duì)重度FD患者焦慮的檢出率為83.6%，明顯高于輕中度FD患者（P=0.015），而SAS和RPAQ對(duì)重度和輕中度患者的焦慮檢出率無明顯差異。三種量表對(duì)重度FD患者的抑郁檢出率均明顯高于輕中度 FD 患者（P<0.05）（見表 1）。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在HAMA檢出的合并焦慮的46例重度FD患者中，SAS僅檢出15例（32.6%），RPAQ檢出21例（45.7%）。HAMD檢出的合并抑郁的35例重度FD患者中，SDS和RPAQ分別檢出32例（91.4%）和 18例（51.4%）。

對(duì)輕中度FD患者，在HAMA檢出的51例焦慮患者中，SAS和RPAQ分別檢出18例（35.3%）和21例（41.2%）；在HAMD檢出的28例抑郁患者中，SDS和RPAQ分別檢出27例（96.4%）和10例（35.7%）。

四、三種量表對(duì)不同程度焦慮、抑郁患者檢出率的比較

在HAMA檢出的97例焦慮患者中，輕度38例，中重度59例。以HAMA作為識(shí)別焦慮的“金標(biāo)準(zhǔn)”，SAS對(duì)FD患者合并的輕度和中重度焦慮的漏檢率分別為84.2%和57.6%，RPAQ漏檢率分別為68.4%和57.6%。

在HAMD檢出的63例抑郁患者中，輕度41例，中重度22例。以HAMD作為識(shí)別抑郁的“金標(biāo)準(zhǔn)”，SDS對(duì)FD患者合并的輕度和中重度抑郁的漏檢率分別為34.1%和27.3%，RPAQ漏檢率分別為73.2%和54.4%。

五、SAS、SDS和RPAQ的理想界值

分別以HAMA、HAMD作為識(shí)別焦慮、抑郁的標(biāo)準(zhǔn)，繪制SAS、SDS的ROC工作曲線，兩者的理想界值分別為42分和48.5分，可分別將焦慮和抑郁的檢出率提高至75.3%和79.4%。

將RPAQ中對(duì)有關(guān)焦慮、抑郁問題的回答選擇“有時(shí)”也作為判定為焦慮或抑郁指標(biāo)，可將焦慮和抑郁的檢出率提高至76.3%和77.8%。

討 論

精神心理因素對(duì)FD發(fā)病和轉(zhuǎn)歸的影響已日益受到關(guān)注。FD患者焦慮、抑郁等精神心理癥狀評(píng)分顯著高于正常人群[5,6]，功能性胃腸癥狀可能是精神心理障礙的軀體化表現(xiàn)，而軀體化癥狀又加重了患者的精神心理障礙[7]。如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效干預(yù)這些精神心理問題，不利于FD癥狀的緩解?？焖贉?zhǔn)確甄別FD患者是否合并精神心理異常，使患者理解精神心理因素對(duì)癥狀的影響，并給予有效的心理疏導(dǎo)或抗焦慮抑郁治療，可有助于FD的治療。

焦慮、抑郁是精神心理障礙最常見的表現(xiàn)形式，對(duì)非精神科疾病患者合并的焦慮和抑郁的評(píng)定目前廣泛使用癥狀量表，如以SAS、HAMA評(píng)定焦慮，SDS、HAMD評(píng)定抑郁，可評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度、觀察病情并評(píng)價(jià)療效。

HAMA、HAMD屬他評(píng)量表，其中HAMD能測量遲滯癥狀，亦適合文盲和癥狀嚴(yán)重的患者，具有很好的信度和效度，為評(píng)價(jià)療效的最佳量表[8]。但他評(píng)量表需由接受過專門培訓(xùn)的醫(yī)師在與患者面對(duì)面的訪談中進(jìn)行綜合評(píng)定，訪談要求較為寬松的時(shí)間和較為安靜的場所，這在很大程度上限制了他評(píng)量表在臨床工作中的應(yīng)用。采用不同量表對(duì)FD伴發(fā)焦慮、抑郁的檢出結(jié)果存在較大差異[9～11]，目前尚缺乏對(duì)幾種常用量表進(jìn)行比較的研究。

本研究中，SAS對(duì)FD患者焦慮的檢出率明顯低于HAMA，亦低于李巖等[12]研究的SAS焦慮檢出率。SAS對(duì)重度FD患者合并焦慮的檢出率明顯低于 HAMA（27.3%對(duì) 83.6%，P＜0.05），SAS 對(duì) FD 患者合并的中重度焦慮漏檢率為57.6%。進(jìn)一步分析造成這種差異的原因：①將HAMA和SAS中各個(gè)問題進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)兩種量表同時(shí)涉及精神性焦慮（包括緊張感、害怕感、擔(dān)心、不安等）、軀體性焦慮（運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、心血管、消化、呼吸、生殖泌尿和自主神經(jīng)系統(tǒng)等）和睡眠障礙等三個(gè)方面的問題。FD患者在回答自評(píng)問題時(shí)可能更傾向于關(guān)注胃腸道癥狀，而非精神性或其他軀體性焦慮的表現(xiàn)。②與SAS相比，HAMA還關(guān)注患者的認(rèn)知功能、抑郁心境和會(huì)談時(shí)的行為表現(xiàn)3個(gè)問題。如不計(jì)算“會(huì)談時(shí)的行為表現(xiàn)”一題得分，能被HAMA篩查出的97例焦慮患者將減少至91例，而其中能被SAS篩查出的31例患者僅減少1例；如不計(jì)算“認(rèn)知功能”、“抑郁心境”和“會(huì)談時(shí)的行為表現(xiàn)”這3個(gè)問題分值，能被HAMA篩查出的患者將減至74例（減少了23.7%），而SAS僅減少2例。由此可見，這3個(gè)問題在HAMA對(duì)焦慮的篩查中起有比較重要的作用，而SAS對(duì)焦慮的篩查不夠全面。③通過對(duì)兩種量表所含問題的逐一比對(duì)，發(fā)現(xiàn)對(duì)相同問題的描述，HAMA的題干較SAS更為詳細(xì)。如對(duì)胃腸道癥狀，HAMA的題干中包括了吞咽困難、噯氣、各種形式的消化不良、腸鳴、腹瀉、便秘以及體質(zhì)量減輕等癥狀，而SAS僅詢問患者“是否因?yàn)槲竿春拖涣级鄲馈薄１狙芯繉⒚坷颊咴谶@一題上所得的分?jǐn)?shù)占總分的百分比進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)HAMA的評(píng)分明顯高于SAS（P＜0.05）。④行HAMA時(shí)，醫(yī)師在評(píng)估時(shí)可根據(jù)患者的表述進(jìn)一步提問，增加了由醫(yī)師通過觀察患者在交談時(shí)行為動(dòng)作的評(píng)分，使對(duì)患者焦慮狀態(tài)的測評(píng)更全面和客觀。

表1 三種量表對(duì)不同程度FD患者焦慮、抑郁檢出率的比較n（%）

SDS對(duì)FD患者抑郁的檢出率與HAMD相仿，檢出結(jié)果的總符合率在可接受范圍（＞70%），SDS對(duì)FD患者合并的輕度和中重度抑郁的漏檢率分別為34.1%和27.3%。造成這種差異的主要原因可能與導(dǎo)致SAS和HAMA對(duì)焦慮檢出率差異的原因相似。

根據(jù)ROC工作曲線，SAS、SDS的理想界值分別為42分、48.5分，雖可提高自評(píng)量表對(duì)FD患者焦慮、抑郁的檢出率，但需注意的是，在檢出率相近的情況下，自評(píng)量表和他評(píng)量表能檢出的個(gè)體依然存在差異，對(duì)檢出個(gè)體的一致性更為重要。這使自評(píng)量表作為臨床研究，特別是作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)受到了較大程度的限制。

RPAQ建議當(dāng)患者對(duì)有關(guān)焦慮和抑郁問題的回答為“很多時(shí)間”時(shí)，醫(yī)師應(yīng)就精神心理問題與患者進(jìn)行討論并采取適當(dāng)措施或建議患者至精神心理科會(huì)診；當(dāng)回答為“絕大多數(shù)時(shí)間”時(shí)，提示患者的精神心理問題比較嚴(yán)重，醫(yī)師應(yīng)親自對(duì)患者進(jìn)行治療或轉(zhuǎn)診至精神心理?？?。本研究中，將RPAQ中回答為“絕大多數(shù)時(shí)間”和“很多時(shí)間”作為初步判斷焦慮、抑郁的指標(biāo)，其檢出率均明顯低于他評(píng)量表。即使將患者的回答為“有時(shí)”也作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，其對(duì)FD患者焦慮和抑郁的篩查率僅提高至75%左右。由此可見，在我國，將RPAQ作為篩查量表，可能會(huì)漏檢相當(dāng)部分患者的精神心理問題。

功能性胃腸?。ò‵D）患者合并精神心理問題十分普遍，不同量表對(duì)FD患者焦慮、抑郁檢出率存在較大差異，充分理解造成這些差異的原因?qū)χ笇?dǎo)醫(yī)師在實(shí)際工作中根據(jù)不同的臨床實(shí)踐和研究目的，選擇更適宜的量表，結(jié)合疾病與患者的實(shí)際情況解讀量表測評(píng)結(jié)果，具有重要指導(dǎo)意義。本研究發(fā)現(xiàn) HAMA/HAMD較 SAS/SDS、RPAQ更易發(fā)現(xiàn)FD患者合并的焦慮、抑郁狀態(tài)，其檢出率差異可能與量表不同的構(gòu)成有關(guān)。但該結(jié)論有必要行進(jìn)一步研究證實(shí)。對(duì)功能性胃腸病合并精神心理問題還需行更深入的研究，探索其消化癥狀與心理表現(xiàn)的內(nèi)在聯(lián)系和相互影響，建立準(zhǔn)確測評(píng)精神心理問題的指標(biāo)，為臨床更有效地診斷治療這類疾病提供參考。

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