腹腔鏡下腹腔外小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)102例體會

韋曉遠(yuǎn) 莫世源 黃 東 譚 飛

(廣西桂平市人民醫(yī)院普通外科，桂平市 537200)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益發(fā)展及患者對美觀的更高要求，微創(chuàng)已越來越廣泛地應(yīng)用于小兒外科。2006年1月至2010年8月，我們對102例腹股溝斜疝患兒行腹腔鏡下腹腔外疝囊高位結(jié)扎術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組102例中，男85例，女17例，年齡1.5～10歲，平均4.3歲。單側(cè)疝84例，雙側(cè)疝18例，其中10例為隱匿性疝，5例為復(fù)發(fā)性疝。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前患兒排空尿液，采用氣管插管全麻，取仰臥頭低腳高、健側(cè)傾斜15度體位。臍下緣5 mm切口，氣腹壓力6～9mmHg，置入腹腔鏡探查腹腔，重點(diǎn)觀察內(nèi)環(huán)口處解剖結(jié)構(gòu)及對側(cè)有無隱匿性疝。臍左旁3cm做3 mm切口置入操作鉗。用尖刀于內(nèi)環(huán)口體表投影處做2 mm切口，左手持帶7#絲線的穿刺針由切口刺入至內(nèi)環(huán)口頂部腹膜外層，在腹膜外層間隙潛行，縫合內(nèi)環(huán)半周后刺破腹膜進(jìn)入腹腔內(nèi)，右手持操作鉗協(xié)助將線留在腹腔后退出穿刺針;同一穿刺點(diǎn)刺入提線鉤針，于腹膜外層潛行縫合內(nèi)環(huán)另半周后進(jìn)入腹腔并將線帶出，相當(dāng)于將內(nèi)環(huán)口行荷包縫合，腹腔外打結(jié)，線結(jié)埋于切口內(nèi)。如為雙側(cè)疝，同法處理對側(cè)。

1.3 結(jié)果 102例腹腔鏡手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間15～45min，平均25min。麻醉清醒后6～8 h恢復(fù)進(jìn)食，次日下床活動，2～3 d出院。隨訪2～48個(gè)月，無陰囊積液、血腫、睪丸萎縮及切口疝發(fā)生;2例出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)，1例經(jīng)換藥后痊愈，另一例于3個(gè)月后自主排出線結(jié)后愈合，但未見疝復(fù)發(fā);術(shù)后5個(gè)月復(fù)發(fā)1例。

2 討 論

腹股溝斜疝是小兒外科常見病，常需手術(shù)治療。有些家長擔(dān)心患兒年紀(jì)小，手術(shù)創(chuàng)傷大，而且抱著“隨著患兒的長大，疝就會自愈”的心理，不肯接受手術(shù)治療。1歲以下的嬰幼兒腹肌可隨軀體生長逐漸強(qiáng)壯，疝是有自行消失的可能［1］;但是6個(gè)月以后疝自愈的機(jī)會極小，隨著年齡增長疝塊增大，可并發(fā)嵌頓、絞窄。目前認(rèn)為，如無反復(fù)嵌頓，一般在6個(gè)月以后行手術(shù)治療比較合適［2］。

疝囊高位結(jié)扎術(shù)一直是治療小兒腹股斜疝的基本方法，因?yàn)閶胗變旱母辜≡诎l(fā)育中可逐漸強(qiáng)壯而使腹壁加厚，單純疝囊高位結(jié)扎就能獲得滿意的療效，不需施行修補(bǔ)術(shù)［1］。開放性手術(shù)須解剖腹股溝管，而小兒腹股溝處常有豐富的脂肪組織，尤其是肥胖患兒，造成術(shù)野暴露不清楚，在復(fù)發(fā)性疝、疝囊小的患兒，這種情況更加明顯。由于極易損傷神經(jīng)及精索組織，疝囊不能做到真正的高位結(jié)扎，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及疝復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道，其復(fù)發(fā)率為2%～4%［3］。為了更好地顯露術(shù)野，外科醫(yī)師只能選擇延長切口，增加手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后美容效果差。腹腔鏡下腹腔外疝囊高位結(jié)扎術(shù)式有以下優(yōu)勢:①微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，瘢痕小，恢復(fù)快。②并發(fā)癥少，腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口處結(jié)構(gòu)清晰可見，結(jié)扎內(nèi)環(huán)口時(shí)不易損傷輸精管、精索血管及腹壁下血管。③內(nèi)環(huán)口的清晰顯露，真正做到疝囊高位結(jié)扎，復(fù)發(fā)率低。李宇洲等［4］總結(jié)腹腔鏡手術(shù)方式復(fù)發(fā)率為0.82%，本組復(fù)發(fā)率為0.98%。④術(shù)中可探查腹腔及對側(cè)內(nèi)環(huán)口，發(fā)現(xiàn)腹腔隱性疾病及隱匿性疝，予同時(shí)處理，避免不必要的二次手術(shù)，這是非腹腔鏡術(shù)式難以做到的。臨床上出現(xiàn)雙側(cè)疝的概率為10%～20%［2］。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單側(cè)斜疝患兒出現(xiàn)對側(cè)未閉鞘狀突的概率為31%～48%，臨床上出現(xiàn)對側(cè)異時(shí)疝的發(fā)生率為3.6%～10%［5］。本組雙側(cè)疝18例，占17.6%，其中隱匿性疝10例占9.8%，均同時(shí)手術(shù)。⑤本法于腹腔外打結(jié)，無需在腹腔內(nèi)縫合及打結(jié)，比較其他腹腔鏡術(shù)式更易被初學(xué)者掌握。其對器械的要求不高，操作簡單，更適合在基層醫(yī)院推廣。

為了減少手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，總結(jié)本組病例的手術(shù)體會如下:①必須強(qiáng)調(diào)完整縫合內(nèi)環(huán)一周，內(nèi)環(huán)口只要裂開一小口就有復(fù)發(fā)的可能。本組復(fù)發(fā)一例，再次手術(shù)證實(shí)為內(nèi)環(huán)口漏縫所致。術(shù)者可利用操作鉗將腹膜皺褶充分展平，減少漏縫的發(fā)生。②潛行穿刺的層次應(yīng)在內(nèi)環(huán)口腹膜外間隙，帶線針及提線鉤針要在同一徑路進(jìn)入腹膜外，避免將內(nèi)環(huán)前方的肌肉和血管神經(jīng)一起結(jié)扎。③注意避開腹壁下血管、輸精管及精索血管。腹腔鏡下以上組織清晰易辨:輸精管約于內(nèi)環(huán)6點(diǎn)鐘處轉(zhuǎn)向盆腔側(cè)壁。穿刺針順著輸精管向盆腔壁前進(jìn)，輕輕向外偏轉(zhuǎn)即能通過，因此處腹膜與輸精管貼合較疏松。④打結(jié)于腹外斜肌腱膜上可起到提高、懸吊固定內(nèi)環(huán)口的效果，使之避開腹壓著重點(diǎn)，減少疝的復(fù)發(fā);線結(jié)過淺埋于皮下可能會增加線結(jié)反應(yīng)的幾率。本組出現(xiàn)線結(jié)發(fā)應(yīng)2例，均為線結(jié)過淺有關(guān)。為了降低線結(jié)反應(yīng)，我們曾設(shè)想用可吸收線進(jìn)行縫扎，但是擔(dān)心縫線過早吸收造成疝復(fù)發(fā)而放棄。⑤體外打結(jié)前，注意將疝囊內(nèi)的氣體及液體擠出。打結(jié)后用手提拉線結(jié)處皮膚，讓線結(jié)深陷皮下，減少線結(jié)反應(yīng)。⑥嵌頓性疝、合并睪丸鞘膜積液，10個(gè)月以下以及13歲以上年長患兒需行疝修補(bǔ)者不宜行本手術(shù)［6］。

綜上所述，腹腔鏡下腹腔外疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，更重要的是能同時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療對側(cè)隱匿性疝，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］陳孝平.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:528.

［2］張金哲，楊啟政，劉貴麟.中華小兒外科學(xué)［M］.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2006:459－466.

［3］李宇洲.我國腹腔鏡治療小兒斜疝的現(xiàn)狀和發(fā)展前景［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(5):368－369.

［4］李宇洲，姚 干，梁健升.微型腹腔鏡治療小兒斜疝4500例體會［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(12):1149－1151.

［5］Bhatia AM，Gow KM，Heiss KF，et al.Is the use of laparoscopy to determine presence of contralateral patent processus vaginalis justified in children greater than 2 years of age?［J］.J Pediatr Surg，2004，39(5):778－781.

［6］葉勁松，侯東生，張程鵬.兩孔提線針法微型腹腔鏡小兒腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(5):374－375.