早期乳腺癌保乳手術(shù)在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用

黃星炯 蘇常山 顧安信 潘勇泉

(廣西南寧市武鳴縣婦幼保健院，南寧市 530100)

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一。隨著診斷、診療水平的發(fā)展、防癌普查開展及自我保健意識(shí)的提高，發(fā)現(xiàn)早期病例逐漸增多，患者渴望形體美及提高生存質(zhì)量的要求趨于強(qiáng)烈。目前，保乳手術(shù)已成為早期乳腺癌治療的理想選擇?；鶎俞t(yī)院與上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)協(xié)作，促使早期乳腺癌保乳手術(shù)治療在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用成為可能。現(xiàn)結(jié)合我院2006年3月至2010年11月期間，施行早期乳腺癌保乳手術(shù)15例，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者均為女性，共15例，年齡34～58(平均43)歲;術(shù)前經(jīng)臨床觸診檢查、B超及(或)X線檢查，確定腫瘤為單發(fā)，腫瘤直徑1.5～3.0cm;腫瘤位于外上象限者11例，內(nèi)上象限者2例，外下象限者2例;絕經(jīng)前14例，絕經(jīng)后1例。根據(jù)國際抗癌協(xié)會(huì)TNM(第6版AJCC)分期:全組患者中 T1N0M0為8例，T2N0M0為5例，T1N1M02例。手術(shù)切除標(biāo)本的病理組織學(xué)檢查均提示切緣陰性，標(biāo)本的病理檢查證實(shí)，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌13例，浸潤性導(dǎo)管癌1例，乳頭狀癌1例;ER受體陽性者13例，ER受體陰性者2例(均為絕經(jīng)前患者)。

1.2 方法

1.2.1 病例選擇 病例均符合早期乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤直徑＜3.0cm，活動(dòng)度好，距乳頭、乳暈的距離＞3.0cm;彩色B超和(或)X線提示為孤立單發(fā)病灶，不伴有乳腺內(nèi)彌漫性微小鈣化;腋淋巴結(jié)陰性或單個(gè)，活動(dòng)好，直徑＜2 cm。該組病例均要求保留乳房，經(jīng)濟(jì)能力較為寬裕，愿意并積極配合醫(yī)師診治，接受終生隨訪。

1.2.2 手術(shù)方式 術(shù)前5～10min，沿原發(fā)腫瘤周邊注射1%的亞甲藍(lán)2～6 mL到正常乳腺皮下組織。取以乳頭為中心標(biāo)志的放射狀切口或弧行切口，如腫瘤位于上方，取以乳頭為中心的弧形切口;如位于下方，取以乳頭為中心的放射狀切口;如腫瘤位于乳房外上象限，在外上象限近腋窩處做放射狀切口并可延長。手術(shù)切緣距腫瘤≥2 cm，于切緣周邊各點(diǎn):上、下、內(nèi)、外緣及基底部乳與頭方向，分別做縫線標(biāo)記，送冰凍切片檢查，要求各切緣均達(dá)陰性。若切緣陽性，則擴(kuò)大切除范圍，直至切緣陰性，即鏡下無癌浸潤。行乳房腫瘤擴(kuò)大切除手術(shù)后，于低位腋窩處，取平行于腋褶線斜切口，前端達(dá)胸大肌外側(cè)緣，后端達(dá)越背闊肌外側(cè)緣。在胸大肌外側(cè)緣，第3肋間處仔細(xì)解剖分離，尋找藍(lán)染淋巴管，沿淋巴管道向遠(yuǎn)端解剖，尋找染色淋巴結(jié)，即前哨淋巴結(jié)(SLN)，將其完整切除，并快速冰凍病理檢查。如SLN為陽性，常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù);如陰性者，經(jīng)綜合評(píng)定后選擇是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 綜合治療 術(shù)后所有患者均在上級(jí)醫(yī)院常規(guī)行患乳輔助放療。根據(jù)腫瘤位置照射，劑量為45～50Gy，瘤床加10Gy。如腋窩淋巴結(jié)陰性，照射腫瘤位置的乳腺區(qū)及腋窩;如腋窩淋巴結(jié)陽性，常規(guī)照射腫瘤位置乳腺區(qū)、內(nèi)乳區(qū)、鎖骨上下區(qū)及腋窩?；熑MF方案:環(huán)磷酰胺(CTX)500mg/m2、甲氨蝶呤50mg/m2、5-FU 500mg/m2，靜脈滴注，第1、8天及28天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期。激素受體ER、PR陽性，絕經(jīng)前患者，術(shù)后接受他莫昔芬(三苯氧胺);絕經(jīng)后患者，術(shù)后接受芳香化酶抑制劑(阿那曲唑)治療，治療5年。

1.4 療效判定 根據(jù)《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》評(píng)定治療及美容效果，術(shù)后保留乳房美容效果。優(yōu)良:雙乳對(duì)稱，外形無明顯差異，雙乳頭水平差距≤2 cm;一般:雙乳對(duì)稱，外形基本正?；蛏孕∮趯?duì)側(cè)，雙乳頭水平差距2.0～3.0cm;差:雙乳外觀明顯不對(duì)稱，雙乳頭水平差距＞3.0cm。術(shù)后保留乳房美容效果評(píng)定，經(jīng)醫(yī)師、患者及家屬綜合評(píng)價(jià)，基本滿意率=(優(yōu)良+一般)例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

全部病例均獲隨訪，隨訪期限6～68個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為32.3個(gè)月。所有病例均健在，未見局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳房美容效果評(píng)價(jià)，符合優(yōu)、一般、差標(biāo)準(zhǔn)的分別有11例、3例、1例。保留乳房美容效果基本滿意率達(dá)93.3%。行單純腫瘤腫塊擴(kuò)大切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)11例，腫瘤腫塊擴(kuò)大切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)4例。術(shù)后病理檢查切緣一次陰性者14例，二次切緣陰性者1例。有2例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)為2～3枚。

3 討 論

臨床上將TNM分類中的Ⅰ期及Ⅱ期病例統(tǒng)稱為早期乳腺癌。在病理學(xué)上，早期乳腺癌僅限于非浸潤癌，即原位癌、早期浸潤癌、原發(fā)癌直徑＜0.5 cm，病理證實(shí)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的浸潤性癌。據(jù)報(bào)道［1］，不少浸潤性乳腺癌，腫塊直徑≥2～3 cm，也始終不發(fā)生轉(zhuǎn)移，應(yīng)屬于早期癌。

國外多中心臨床大樣本研究證實(shí)［2］，保乳手術(shù)治療是早期乳腺癌患者的最佳選擇，其局部復(fù)發(fā)率、死亡率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率，與改良根治術(shù)無明顯差異。保乳手術(shù)適應(yīng)證為:①腫瘤生物學(xué)行為低度或中度惡性，原發(fā)腫瘤直徑＜5 cm;②腫瘤單發(fā)，距離乳頭、乳暈位置較遠(yuǎn);③乳房與腫瘤體積之比較為適中，保乳術(shù)后美容效果良好;④患者要求保乳手術(shù)愿望強(qiáng)烈。禁忌證為:①原發(fā)腫瘤直徑≥5.0cm;②術(shù)前X線片見多灶性、彌漫性鈣化;③病程短，分化差，如炎性乳癌和妊娠期乳癌;④切緣持續(xù)陽性。結(jié)合相關(guān)報(bào)道［3］，我們認(rèn)為下列情況亦應(yīng)列為手術(shù)禁忌證:①腫瘤直徑＞3.0cm;②患者經(jīng)濟(jì)承受力差，不能保證全程綜合治療;③患者為流動(dòng)人口，不能保證接受長期密切隨訪檢查。

保乳手術(shù)成功的關(guān)鍵在于切除腫瘤的同時(shí)，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和保障術(shù)后的美容效果。保乳術(shù)中腫瘤切緣是影響局部復(fù)發(fā)最明顯的因素［4］，其次為適應(yīng)證的選擇。目前推薦手術(shù)切緣與腫瘤的距離為1.0～2.0cm。于躍等［5］行局部擴(kuò)大切除術(shù)時(shí)，認(rèn)為切緣寬度2 cm已基本足夠，無需進(jìn)一步擴(kuò)大切緣寬度，否則可能會(huì)降低術(shù)后乳房美容效果。為確保切緣病理檢查準(zhǔn)確性，操作時(shí)應(yīng)注意低創(chuàng)性，用銳性分離法切割標(biāo)本離體，不用電刀切除，因電刀的加熱作用會(huì)影響切緣性質(zhì)，并使雌激素受體蛋白變性，易出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。手術(shù)技巧是保乳手術(shù)美容效果的關(guān)鍵，因我國女性乳房普遍偏小，在充分保證切緣陰性的前提下，選擇小切口，盡量保留皮膚和皮下脂肪組織。若殘腔較大，閉合時(shí)張力明顯，可不必勉強(qiáng)縫合殘腔以圖關(guān)閉“無效腔”，不作引流或作無負(fù)壓引流，便于血清及纖維素滲出填充空腔。腋窩淋巴清掃應(yīng)采用隱蔽性小切口，切除范圍至Ⅱ水平，并盡可能保留皮下脂肪，以保持腋窩的良好外型。

前哨淋巴結(jié)活檢是近年來乳腺癌保乳手術(shù)重要進(jìn)展。在臨床上對(duì)乳腺癌患者術(shù)前使用美藍(lán)注射染色，進(jìn)行前哨淋巴結(jié)定位、活檢，根據(jù)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否來決定是否施行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，可安全、有效地縮小手術(shù)范圍，消除或減輕因淋巴結(jié)清掃術(shù)帶來的并發(fā)癥，提高術(shù)者生活質(zhì)量。特別是對(duì)較早期乳腺癌行保乳手術(shù)時(shí)，如經(jīng)前哨淋巴結(jié)活檢陰性，可不施行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，保乳效果更佳。吳海紅等［6］對(duì)82例早期乳腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前彩色多普勒超聲定位及檢測(cè)，結(jié)合術(shù)中亞甲藍(lán)染色法行SLNB，其操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、創(chuàng)傷性小，幾乎無并發(fā)癥出現(xiàn)，且能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。

對(duì)于綜合治療，各種療法如何序貫應(yīng)用問題，目前對(duì)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，應(yīng)用較多的是化療－放療－化療的夾心療法。即術(shù)后先行化療2個(gè)周期，而后休息1～2周，再進(jìn)行放療，放療結(jié)束后休息1～2周，再給足化療。此種療法，給基層醫(yī)療單位開展保乳手術(shù)帶來極大的便利，亦能保證放療的時(shí)間和效果。

目前，我國乳腺外科專業(yè)化進(jìn)程較為緩慢，仍有許多外科醫(yī)師懷疑保乳手術(shù)的安全性、局部復(fù)發(fā)率和生存率，擔(dān)心醫(yī)患關(guān)系，基層醫(yī)院缺少完整的放療設(shè)施，患者的舊觀念與經(jīng)濟(jì)問題等，這些都影響保乳手術(shù)的開展。只要我們嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)指征，結(jié)合患者的具體、個(gè)體情況，制定出適合患者的個(gè)體化治療方案，行乳腺癌保乳手術(shù)能最大化地提高乳腺癌患者的生存質(zhì)量?；鶎俞t(yī)院通過技術(shù)協(xié)作開展早期乳腺癌保乳手術(shù)是可行的。由于本組的病例尚少，隨訪時(shí)間也不足，還有待于深入研究。

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［3］張保寧，余子豪.乳腺癌保乳手術(shù)的幾個(gè)關(guān)鍵問題［J］.中華腫瘤雜志，2001，23(6):523－524.

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［5］于 躍，施俊義，盛 湲，等.乳腺癌保乳手術(shù)切緣寬度為2 cm與3 cm的療效比較［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(11):1229－1231.

［6］吳海紅，張劍權(quán)，黃桂林，等.彩色多普勒超聲結(jié)合美蘭染色在乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢測(cè)中的臨床價(jià)值探討［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，10(2):99－101.