直視下輸尿管鏡擴張術(shù)聯(lián)合筋膜擴張器治療男性尿道狹窄

覃慶平 王 偉 楊劍文 姚 遠(yuǎn) 陳悅康

(廣西柳州市人民醫(yī)院泌尿外科，柳州市 545006)

尿道狹窄是泌尿外科常見疾病之一，多見于男性。而尿道擴張則是治療尿道狹窄最簡單有效的措施，但由于傳統(tǒng)的尿道擴張具有盲目性，對于狹窄較嚴(yán)重的患者，應(yīng)用較粗金屬擴條往往難以通過，而應(yīng)用較細(xì)金屬擴條(12F以下)則易造成海綿體損傷、尿道大出血、穿孔、假道形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。2008年6月至2011年8月，我院采用直視下輸尿管鏡擴張術(shù)聯(lián)合筋膜擴張器治療成年男性尿道狹窄患者36例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例均為男性患者，其中13例為曾于外院或我院門診行常規(guī)金屬尿道探子擴張失敗者;患者年齡20～79歲，平均48.6歲。病程1個月至3年，平均8個月。引起尿道狹窄的病因:骨盆骨折8例，騎跨傷2例，尿道會師術(shù)后6例，恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)后8例，經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)術(shù)后6例，炎性尿道狹窄4例，原因不明2例。前尿道狹窄20例，后尿道狹窄16例。狹窄長度0.4～1.5 cm，平均0.8 cm，狹窄段內(nèi)徑0.1～0.3 cm。已行膀胱穿刺造瘺6例，合并尿路感染20例，尿道結(jié)石4例，膀胱結(jié)石4例，高血壓病7例，糖尿病3例，雙腎積水并腎功能不全1例。術(shù)前最大尿流率4.2～12.1 ml/s，平均5.8 ml/s，膀胱殘余尿量55～480mL。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后常規(guī)檢查尿常規(guī)明確有無尿路感染;行泌尿系B超及KUB了解有無上尿路擴張、積水及尿路結(jié)石形成，并行尿道造影及尿流動力學(xué)檢查以明確診斷。合并腎功能不全者可先行膀胱穿刺造瘺引流尿液;術(shù)前控制感染，同時調(diào)整血壓、血糖平穩(wěn)后再手術(shù)。

1.2.2 麻醉方式 視具體情況可先采用尿道黏膜表面麻醉，患者不能耐受再改用腰麻或靜脈復(fù)合麻醉;或直接選擇后者。

1.2.3 手術(shù)方法 患者取截石位。采用WOLF8/9.8硬性輸尿管鏡，直視下經(jīng)尿道外口進鏡至尿道狹窄處，仔細(xì)辨別正確尿路通道。從輸尿管鏡工作通道插入斑馬導(dǎo)絲，經(jīng)狹窄段細(xì)小孔道送入膀胱，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下以輸尿管鏡鏡體作擴張器，直視下擴張進入，通過狹窄段后繼續(xù)進至膀胱。觀察了解狹窄段前后方尿道有無錯位及狹窄段長度，退出輸尿管鏡，并保留斑馬導(dǎo)絲軟頭端于膀胱內(nèi)。向尿道內(nèi)注入10mL無菌石蠟油，并用石蠟油充分潤滑腎筋膜擴張器表面，從10F開始，將斑馬導(dǎo)絲插入筋膜擴張器中央通道，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下向前推進筋膜擴張器擴張尿道狹窄段，然后每次遞增2F。如能通過18F筋膜擴張器，則改用WOLF F21膀胱尿道鏡直視下繼續(xù)擴張尿道進入膀胱，停留約10min。用大號針頭在導(dǎo)尿管前端的尖端戳一小孔，以便循導(dǎo)絲置入F18或F20導(dǎo)尿管，氣囊注水10mL固定。若不能擴張至18F，選擇尿管的型號要略小于已經(jīng)擴張的筋膜擴張器型號。合并膀胱或尿道結(jié)石者視術(shù)中情況行腔內(nèi)碎石術(shù)或二期手術(shù)處理。

1.3 術(shù)后處理 口服抗生素治療3～5 d，尿管留置2～4周。拔管后定期在門診行尿道擴張，擴張開始階段隔1周擴張1次，連續(xù)4次，再隔2周1次，連續(xù)4次。此后隔1個月1次，堅持6～15個月。

2 結(jié) 果

本組36例患者有33例擴張成功(91.7%)，其中首次擴張尿道達(dá)21F者6例，18F者15例，16F者12例。2例因尿道狹窄處接近閉鎖，導(dǎo)絲無法置入而失敗;1例球部狹窄患者因狹窄處多發(fā)假道形成，未能尋到正常通道亦放棄。33例擴張后僅有尿道少量出血，無尿道熱、假道形成、尿道穿孔、尿失禁等并發(fā)癥。手術(shù)時間18～50min，平均32 min。術(shù)中出血5～20mL。術(shù)后隨訪0.5～2年，患者均排尿通暢，復(fù)查最大尿流率15.8～26.5 ml/s，平均21.3 ml/s。膀胱殘余尿量0～20mL。

3 討 論

尿道狹窄的病因有外傷、尿道反復(fù)感染、尿道手術(shù)及操作等［1］，因其病情復(fù)雜多樣，加之尿道特殊的解剖位置，尿道狹窄治療效果往往不能令人滿意［2］。目前常用的治療方法包括單純尿道擴張、直視下直接擴張、直視下尿道狹窄冷刀切開、電刀切開、激光切開、尿道內(nèi)放置支架及各種開放性手術(shù)如狹窄段切除端端吻合術(shù)、尿道成形術(shù)等［3］。傳統(tǒng)的尿道擴張術(shù)具有盲目性，尿道探子往往難以通過狹窄部位而使尿道擴張失敗;另外，還容易損傷尿道黏膜，加重狹窄程度，甚至有可能造成假道、尿道直腸瘺等并發(fā)癥;同時對尿道狹窄部位、擴張后有無損傷，也沒有一個精確的診斷，現(xiàn)已較少應(yīng)用。開放手術(shù)給患者帶來較大的損傷和痛苦，可能引起尿瘺、陰莖勃起功能障礙等并發(fā)癥，且術(shù)后再狹窄的處理更為棘手。隨著腔內(nèi)泌尿外科及器械的不斷發(fā)展，輸尿管鏡直視下行尿道擴張術(shù)應(yīng)用漸廣。輸尿管鏡直視下進鏡，配合輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲，避免了手術(shù)的盲目性［4］。同時筋膜擴張器由聚乙烯制成，質(zhì)地較柔軟，具有可彎曲性，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下用其進行尿道擴張，對尿道黏膜的損傷較小，不會進入假道而損傷、穿透尿道，而且較容易通過位于恥骨下彎的球、膜部尿道，相對安全［5］。在手術(shù)操作方面，作者體會如下:①術(shù)中為保持視野清晰，需持續(xù)灌注泵沖水，故未行膀胱造瘺者可在恥骨上腹中線刺入一大號針頭作引流，避免膀胱過度充盈;②以筋膜擴張器擴張尿道時如遇阻力，可采用旋轉(zhuǎn)式擴張，必要時可用另一手食指伸入直腸前壁感知擴張器方向，并協(xié)助其通過后尿道;③擴張器型號以2F遞增，依次擴張，循序漸進，以免驟然增大型號而加重尿道損傷。每次停留所能通過擴張器5 min，最后一次停留約10min，利于充分?jǐn)U張狹窄段;④留置尿管困難時，可在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入;⑤Steenkanp等［6］認(rèn)為，狹窄段＜2 cm者可選用尿道內(nèi)切開或單純尿道擴張術(shù)，故狹窄段較長(超過2 cm)的患者，應(yīng)考慮采用其他方法治療。

尿道擴張術(shù)是治療尿道狹窄的一種簡單、有效的方法，通過探子的擴張，使瘢痕軟化，局部狹窄部敞開而達(dá)到治療目的［7］。術(shù)后定期尿道擴張能夠明顯降低狹窄的復(fù)發(fā)率［8］。值得注意的是，尿道擴張開始階段間隔時間以7 d為宜，此時尿道擴張后狹窄段尿道黏膜水腫與充血逐步消退。多次擴張后，狹窄部瘢痕軟化，最終達(dá)到狹窄段敞開并穩(wěn)定的目的。Steenkamp等［6］報道尿道狹窄術(shù)后6個月最容易發(fā)生再狹窄，而1年后復(fù)發(fā)的可能性明顯下降。本組33例患者術(shù)后堅持尿道擴張6～15個月，均排尿通暢，治療效果滿意。

本方法具有簡便又可重復(fù)的特點［9］，對其他處理方法失敗者仍可選用［10］，而且對醫(yī)療設(shè)備要求不高(如不需要鈥激光、電切鏡、冷刀等內(nèi)切開器械)，尤其適合在基層醫(yī)院應(yīng)用推廣。

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