右上腹經(jīng)腹直肌單孔免氣腹雙視腹腔鏡下行膽囊切除膽總管探查術(shù)650例臨床報(bào)告

常海宏，戚會(huì)宏，唐致敦，牛維民，李熊濤，徐國(guó)平，馬彥成

（康樂縣人民醫(yī)院，甘肅 康樂 731500）

通過對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)的人為干預(yù)，有可能使創(chuàng)傷反應(yīng)向有利于機(jī)體的方面發(fā)展，實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)微創(chuàng)化[1]。我院2002.9—2010.9已累計(jì)完成直視微創(chuàng)膽道手術(shù)3 000例，使膽道手術(shù)實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)、微痛或無痛化[2]。鑒于直視微創(chuàng)膽道手術(shù)切口太小，只有術(shù)者一人可看到術(shù)野，其他人員無法觀察到操作過程，使手術(shù)過程具有“神秘感”。我院于2010年10月又引進(jìn)單孔雙視免氣腹腹腔鏡特制器械，它克服了直視微創(chuàng)膽道手術(shù)的上述缺點(diǎn)，具有現(xiàn)代腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)，至今已完成膽囊切除膽總管探查術(shù)650例，效果較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組650例膽囊切除膽總管探查術(shù)中，膽囊切除592例，合并膽總管探查58例；非結(jié)石性膽囊炎12例，結(jié)石性膽囊炎638例；女385人，男265人，年齡12～88歲。單純膽囊摘除時(shí)間10～30min，各種因素所致的復(fù)雜膽囊及膽總管探查術(shù)40～130min，出血量 5～50m l。

1.2 應(yīng)用解剖要點(diǎn)

膽囊位于肝臟下面，右縱溝前部的膽囊窩內(nèi)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為其通過疏松的結(jié)締組織與肝臟附著，該結(jié)締組織形成肝臟的膽囊附著面，從膽囊三角膽囊淋巴結(jié)的膽囊側(cè)開始至整個(gè)膽囊床形成板塊樣結(jié)構(gòu)，邊緣與膽囊漿膜、肝臟漿膜融合，形成連接緊密的肝膽結(jié)合緣，這種肝臟的膽囊附著面稱膽囊板[3，4]。膽囊壺腹部、膽囊管、肝總管和膽總管統(tǒng)稱為“三管一壺”結(jié)構(gòu)，即“Y”型膽道結(jié)構(gòu)。

1.3 圍手術(shù)期處理

1.3.1 術(shù)前處理 術(shù)前常規(guī)檢查，選擇適應(yīng)證（除膽道系統(tǒng)的惡性病變外，包括膽囊炎、膽囊結(jié)石以及上消化道穿孔患者均可用該術(shù)式處理），明確膽囊、膽總管病變情況，判斷有無嚴(yán)重粘連，右肝下緣位置高低；術(shù)前8 h禁食，2 h禁水，不插胃管和尿管，可不備皮，囑患者術(shù)前排尿。

1.3.2 術(shù)中處理 詳見手術(shù)方法。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后4～8 h即可下地活動(dòng)，進(jìn)流食，輸液1～3 d后出院。

1.4 手術(shù)材料與方法

1.4.1 手術(shù)材料 單孔雙視免氣腹腹腔鏡特制器械（北京諾科浩然公司研制）：鈦夾鉗、分離剪、直角鉗、彎分離鉗、抓持鉗、電分離鉤、持針器、腔鏡顯示器、照明沖洗剝離器等。

1.4.2 手術(shù)方法（1）硬膜外麻醉成功后，取劍突右下方經(jīng)腹直肌進(jìn)行膽囊切除，切口長(zhǎng)約2.5 cm，進(jìn)行膽總管探查，切口延長(zhǎng)約3 cm，逐層入腹，懸吊腹橫肌腱性部分及腹膜。（2）連接腹腔鏡使腹內(nèi)結(jié)構(gòu)及操作過程傳輸于顯示器上，清晰顯示膽囊及周圍組織結(jié)構(gòu)，可對(duì)手術(shù)過程進(jìn)行錄像。顯露膽囊后，于體頸部提拉膽囊，用帶線紗布填塞并與其他組織器官隔開，充分顯露“三管一壺”結(jié)構(gòu)。（3）在距膽總管約5mm處，用兩枚鈦夾鉗依次夾閉膽囊管，以彎分離鉗鉗夾提拉使其具有一定的張力，距鈦夾鉗約2mm處剪斷，檢查膽囊管夾閉完全穩(wěn)妥，分離顯露膽囊動(dòng)脈，依次上1～2枚鈦夾鉗后剪斷，或緊貼膽囊分離解剖，所遇到的動(dòng)脈分支逐一電凝，不必使用鈦夾鉗，于頸部淋巴結(jié)的膽囊側(cè)放置球形帶線紗布，滾動(dòng)式分離解剖膽囊，頸體部已移至切口，旋轉(zhuǎn)提拉使膽囊移出腹腔。對(duì)化膿壞疽性膽囊炎、膽囊結(jié)石，術(shù)中首先用硬膜外穿刺針減壓，準(zhǔn)確切斷膽囊管后，以順逆結(jié)合法切除膽囊。紗布加壓止血，個(gè)別出血點(diǎn)電凝止血，檢查膽囊完整、無異常管道開口存在，清點(diǎn)器械后逐層關(guān)腹，多聚丙烯酸線皮內(nèi)縫合，創(chuàng)可貼粘貼切口。

2 術(shù)后結(jié)果

650名患者中，5人傷口感染化膿，12人傷口有炎性液體滲出，16人在術(shù)中（硬膜外麻醉）出現(xiàn)咽喉部疼痛，3人術(shù)后出血。術(shù)后患者在4～8 h后下床活動(dòng)，并可進(jìn)少量流食，對(duì)有惡心癥狀者肌注胃復(fù)安后癥狀消失?；颊咝g(shù)后住院時(shí)間最短16 h，最長(zhǎng)5d（除膽總管探查者外）。

3 討論

從德國(guó)醫(yī)生1882年完成首例膽囊切除術(shù)至今，該手術(shù)的普及為膽囊疾患患者作出了巨大貢獻(xiàn)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，診斷水平的提高，器械的不斷改進(jìn)和更新，膽道病理生理研究的深入，經(jīng)過無數(shù)次成功與失敗，人們逐漸形成共識(shí)：傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，給患者造成了較大的創(chuàng)傷，如切口長(zhǎng)，腹腔波及范圍廣，術(shù)后腸功能恢復(fù)所需時(shí)間長(zhǎng)，切口愈合遲緩，影響多系統(tǒng)功能等。隨著現(xiàn)代外科手術(shù)的微創(chuàng)化、微痛或無痛化發(fā)展，電視腹腔鏡、單孔雙視免氣腹腹腔鏡等應(yīng)運(yùn)而生，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)[2]。

3.1 單孔雙視免氣腹腹腔鏡下膽道手術(shù)的概念

該手術(shù)方式可在硬膜外麻醉下進(jìn)行，無需全麻，不用氣腹，在直視和屏視結(jié)合下操作，術(shù)野直接或間接暴露在較多人面前。單孔雙視即術(shù)中取右上腹經(jīng)腹直肌劍突右下方開約2 cm切口，腹腔內(nèi)的情況既可通過直視看到，又可通過腹腔鏡顯示器供大家觀看，操作過程可以錄像。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥分析

切口的感染化膿可能由病灶污染切口、止血欠佳、脂肪液化等因素所致；術(shù)中咽喉部疼痛，可能是術(shù)中操作時(shí)光源拉鉤牽拉刺激膈肌或提牽膽囊頸部所致的牽涉痛（膽咽反射）所致；遲發(fā)性出血因術(shù)中未處理膽囊動(dòng)脈，只對(duì)其分支電凝引起。

3.3 單孔雙視免氣腹腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)

（1）收到了電視腹腔鏡的微創(chuàng)效果；（2）硬膜外麻醉，不需全麻和二氧化碳?xì)飧?，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，腹腔干擾微小，胃腸功能恢復(fù)快，切口不需拆線，住院時(shí)間短；（3）既可經(jīng)切口看到腹內(nèi)術(shù)野，也可經(jīng)腹腔鏡顯示器清晰地觀察整個(gè)手術(shù)過程，還可錄像備案；（4）適應(yīng)證廣，能解決多數(shù)肝外膽道良性病變，能完成膽囊切除、膽總管探查、“T”管引流術(shù)以及上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)；（5）術(shù)前不需插胃管、尿管，可不備皮，避免了患者的痛苦和相應(yīng)并發(fā)癥的產(chǎn)生；（6）切口疤痕微小、隱匿；（7）術(shù)后4～8 h 下床活動(dòng)，并可進(jìn)半流食；（8）術(shù)后微痛或無痛；（9）適用于老年及合并有心肺病變的高危患者。

4 體會(huì)

內(nèi)鏡的出現(xiàn)及其技術(shù)的發(fā)展，使膽囊切除膽總管探查手術(shù)實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)化。有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生認(rèn)為雙視微創(chuàng)膽道手術(shù)很安全，切口長(zhǎng)度相當(dāng)于腹腔鏡散在多孔入路總和的1/3，右上腹單孔入路，對(duì)膽囊周圍予以保護(hù)，腹腔干擾范圍小，不需二氧化碳?xì)飧?，可避免出現(xiàn)高碳酸血癥和肺血管灌流不足[5]等全身創(chuàng)傷反應(yīng)。單孔雙視免氣腹腹腔鏡既具有直視微創(chuàng)膽道手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，又具有腹腔鏡一樣的顯示裝置，使手術(shù)過程能清晰地傳輸出來，可以錄像，便于教學(xué)和科研，同時(shí)還減少了患者全身的微觀創(chuàng)傷，如分子水平、細(xì)胞水平等[1]，避免了電視腹腔鏡的全身性創(chuàng)傷反應(yīng)?？傊以?50例單孔雙視免氣腹腹腔鏡膽道手術(shù)，具有腹腔鏡的客觀微創(chuàng)效果：（1）術(shù)前不插胃管、尿管，避免對(duì)患者的上消化道、尿道和心理產(chǎn)生創(chuàng)傷；（2）右上腹微小切口，腹腔內(nèi)操作局限在右上腹，創(chuàng)傷局限在膽囊周圍，范圍小，創(chuàng)傷輕；（3）不全麻，免氣腹對(duì)全身各系統(tǒng)功能無干擾。單孔雙視免氣腹腹腔鏡與電視腹腔鏡具有很多的不同，它是在總結(jié)了電視腹腔鏡的優(yōu)缺點(diǎn)后研制的系列器械。該術(shù)式麻醉方法簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后無痛或微痛，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，效果滿意，費(fèi)用低，適應(yīng)范圍廣，安全可靠，易于掌握，值得推廣。

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