“新醫(yī)改”背景下公立醫(yī)院現(xiàn)狀及發(fā)展對策研究

李習平，劉薇薇，楊柳青，潘小毅

（湖北中醫(yī)藥大學 中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，湖北 武漢 430065）

公立醫(yī)院的研究已取得較多的研究成果，在對眾多文獻進行梳理后，總結(jié)出以下三種有代表性的觀點：第一種觀點認為公立醫(yī)院管理體制改革的出路在于效仿企業(yè)，進行產(chǎn)權(quán)改革，實現(xiàn)產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)多元化，完善法人治理結(jié)構(gòu)。醫(yī)療市場的特殊性及其內(nèi)生的高昂交易成本，極易成為醫(yī)療市場各參與方實現(xiàn)自身利益最大化的工具。復雜的市場特征使政策設計對參與方行為既會產(chǎn)生激勵也可能產(chǎn)生扭曲，從而導致制度失靈，最終引發(fā)制度變遷。以醫(yī)療制度變遷中激勵機制安排為線索，財政約束、醫(yī)療改革的路徑選擇是深化醫(yī)療制度改革的限制因素。第二種觀點認為公立醫(yī)院管理體制的方向應該是完全市場化，市場經(jīng)濟是醫(yī)院的必由之路。目前有關醫(yī)療體制的研究分成理論研究和實證研究。具體而言，是對醫(yī)療衛(wèi)生領域相關政策法規(guī)、各相關利益者、主要投資方的意愿等因素進行綜合分析，評價非營利性醫(yī)院內(nèi)部資金運營情況，總結(jié)現(xiàn)有的非營利性醫(yī)院融資模式及其存在的問題，理順非營利性醫(yī)院性質(zhì)，使醫(yī)院可以更好的關注社會效益，回歸公益性的特點，為構(gòu)建非營利性醫(yī)院法人治理制度建立提供理論支持。第三種觀點側(cè)重公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)研究。認為建立公立醫(yī)院的初衷是為了解決醫(yī)療市場的失靈問題，提高醫(yī)療服務公平性。國外的研究主要有美國公立醫(yī)院治理模式及變化趨勢的研究[1]。還有英國公立醫(yī)院的自治和競爭、衛(wèi)生行政部門職能的轉(zhuǎn)換、醫(yī)院托拉斯的建立以及公立醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)改革[2]，日本獨立行政法人國立醫(yī)療機構(gòu)的治理。而國內(nèi)目前的研究多是側(cè)重于對公立醫(yī)院治理的某一個方面進行研究，主要研究的內(nèi)容包括：總結(jié)國內(nèi)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀，并對原因進行深入探討；分析公立醫(yī)院的法人治理模式及治理變革的路徑方面的研究[3]，提出公立醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)及激勵約束機制；繼續(xù)深化公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度、管理制度改革[4～5]，探討公立醫(yī)院出資者和醫(yī)院的關系、公立醫(yī)院內(nèi)部權(quán)力機構(gòu)的關系、公立醫(yī)院和其他利益相關者的關系等問題[6～7]。事實上，醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)所要解決的是委托和代理兩大問題，是為了實現(xiàn)代理人不斷追求所有者目標而進行的制度設計。公立醫(yī)院走向法人化，才能為其發(fā)展創(chuàng)造良好的制度環(huán)境。但并不是所有的公立醫(yī)院都具備健全的法人治理結(jié)構(gòu)的主客觀條件，因此，必須要對醫(yī)院法人治理制度進行經(jīng)濟分析。綜上所述，對醫(yī)療改革、公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務供給進行研究的文獻非常豐富，這為筆者提供了良好的基礎和有益的借鑒，然而在“新醫(yī)改”背景下，公立醫(yī)院面臨諸多深層次的問題和矛盾。因此，筆者借用SWOT分析法來分析公立醫(yī)院的現(xiàn)狀，試圖尋求“新醫(yī)改”背景下公立醫(yī)院的發(fā)展對策，使公立醫(yī)院既能體現(xiàn)社會公益性又能持續(xù)發(fā)展。

1 “新醫(yī)改”背景下公立醫(yī)院的現(xiàn)狀分析

在社會主義計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)軌時期，由于醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)利在政府與市場間的重新配置，必然導致體制性的變革，公立醫(yī)院曾經(jīng)在計劃經(jīng)濟體制下的醫(yī)療服務過程中開展了對重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作，同時承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急醫(yī)療救援任務，為國民的衛(wèi)生健康做出了巨大的貢獻。然而，隨著我國經(jīng)濟體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷深入，公立醫(yī)院將面臨新的形勢。

1.1 公立醫(yī)院的優(yōu)勢（Strength）分析

1.1.1 公立醫(yī)院具有人才優(yōu)勢

1.1.2 公立醫(yī)院具有基礎條件優(yōu)勢

在我國實行改革開放之前，公立醫(yī)院基礎設施建設和醫(yī)療設備配備等資金投入均是來自于政府的財政投入。公立醫(yī)院經(jīng)過幾十年的發(fā)展和資產(chǎn)的積累，形成了一筆龐大的國有資產(chǎn)，有較雄厚的經(jīng)濟和技術(shù)基礎，這對于公立醫(yī)院來說，是民營醫(yī)院和私人醫(yī)院無法比擬的。盡管當前很多公立醫(yī)院的院長不斷的呼吁，政府對公立醫(yī)院的投資減少了，但是從某種意義上說，公立醫(yī)院基礎設施（包括醫(yī)療設備、病房或門診大樓的建設）具有明顯的競爭優(yōu)勢。

1.1.3 公立醫(yī)院具有品牌優(yōu)勢

在過去相當長的一段歷史時期，公立醫(yī)院在救死扶傷、治病救人以及促進國民身體健康等方面做出了巨大的貢獻，在國民心中形成了一些固定的印象，患者一旦身體出現(xiàn)不適時，根據(jù)過去的看病習慣，會選擇公立醫(yī)院。應該說，我國公立醫(yī)院品牌具有很高的知名度，在“新醫(yī)改”的形勢下，公立醫(yī)院擁有自身品牌的優(yōu)勢。

1.2 公立醫(yī)院的劣勢分析（Weakness）

1.2.1 對投資的沖擊

改革開放后，在我國財力有限的背景下，政府對公立醫(yī)院的投資和撥款在不斷減少。按照我國設立公立醫(yī)院的目的，以及公立醫(yī)院應該履行的職責和相應的功能，在政府投資減少的情況下，公立醫(yī)院在固定資產(chǎn)投資和醫(yī)院的建設方面就顯得捉襟見肘。

1.2.2 人才競爭機制的沖擊

推行“新醫(yī)改”后，打破了公立醫(yī)院對人才的管制，人才競爭日趨激烈，依靠原有的人才管理體制很難留住優(yōu)秀的人才。因此，“新醫(yī)改”方案對公立醫(yī)院爭奪人才方面產(chǎn)生了巨大的沖擊。

1.2.3 對管理模式的沖擊

公立醫(yī)院的出資人就是政府，實行的是黨委領導下的院長負責制，醫(yī)院的管理仍然按照計劃經(jīng)濟的管理模式進行管理，這樣的結(jié)果就是公立醫(yī)院沒有活力。公立醫(yī)院的效益成為醫(yī)院院長最棘手的難題，這就誘發(fā)了公立醫(yī)院探索出新的醫(yī)院利潤增長點的激勵機制，從而導致社會普遍反映的看病貴、看病難問題的出現(xiàn)。

1.3 公立醫(yī)院的機會分析（Opportunity）

1.3.1 加強公立醫(yī)院自身的改革

在新醫(yī)改方案的五項重點改革中特別強調(diào)“建立國家基本藥物制度”，基本藥物由國家實行招標定點生產(chǎn)或集中采購，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)降低藥品價格。政府通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費、增加政府投入等多項措施逐步改革或取消藥品加成政策，同時完善了公立醫(yī)院補償機制。公立醫(yī)院適應國家的政策加強自身的改革，過去長期沉積的問題都可以提出來，參照“新醫(yī)改”的政策導向進行調(diào)整，積極謀劃、坦然應對，對未來進程充滿信心。

1.3.2 探索新的管理體制和運行機制

管理體制是運行機制的基礎，運行機制與管理體制相匹配，才能充分發(fā)揮作用，形成良好的效果。公立醫(yī)院管理體制改革的目標最終是要通過扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院自身不合理的內(nèi)部運行機制來實現(xiàn)。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革勢在必行，這是公立醫(yī)院管理體制改革的突破口。在國家對公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)沒有進行改革前，公立醫(yī)院可以在現(xiàn)有的行政隸屬體制下，探索公立醫(yī)院內(nèi)部的管理體制和運行機制。加強醫(yī)院文化建設理念，樹立學術(shù)權(quán)威性，崇尚“學術(shù)帶動臨床、創(chuàng)新促進發(fā)展”。

1.3.3 全民醫(yī)保的逐步推進

當全民醫(yī)保普及城鄉(xiāng)后，醫(yī)保定點醫(yī)療單位政府首選為公立醫(yī)院，全民醫(yī)保體系通過導入多種籌資渠道，提高了醫(yī)療服務的覆蓋面，提高了社會人群的醫(yī)療服務購買力，讓社會弱勢人群也能享受醫(yī)療，從而拓寬公立醫(yī)院的醫(yī)療服務市場。隨著人口老齡化和城市化進程加快，國民對醫(yī)療服務需求由單一的醫(yī)療型向健康保健型拓展，促使醫(yī)院的功能從醫(yī)療型向醫(yī)療、預防、保健等復合型轉(zhuǎn)變，這給公立醫(yī)院發(fā)展帶來了巨大機遇。

1.4 公立醫(yī)院的威脅分析（Threat）

1.4.1 面臨民營醫(yī)院的競爭

推行“新醫(yī)改”后，民營醫(yī)院的發(fā)展如雨后春筍，在醫(yī)療市場上不斷地吞噬公立醫(yī)院的市場份額。與公立醫(yī)院相比，從法人治理結(jié)構(gòu)、財務、人力資源等方面民營醫(yī)院具有更大的靈活性，而現(xiàn)有法律法規(guī)和管理體制使我國公立醫(yī)院在改制、融資及資本運作等方面均無法實施，在現(xiàn)行的政策法規(guī)框架下無章可循，要想進行改革也面臨困難重重。面對迅速發(fā)展、滾滾而來的多元化或民辦醫(yī)院林立的競爭局面，國有公立醫(yī)院束手無策，處于十分難堪和無奈的境地。

1.4.2 就醫(yī)習慣和就醫(yī)態(tài)度的變化

盡管人們過去一直在公立醫(yī)院就醫(yī)就診，對公立醫(yī)院形成了比較好的印象，但是隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入和逐步推進，使得公立醫(yī)院的資源配置出現(xiàn)了不均衡，加之公立醫(yī)院的“三長一短”即“掛號排隊長、診療等候長、付費時間長、看病時間短”的現(xiàn)象普遍反應強烈，使得患者改變了以前的就醫(yī)習慣，對于一般的小病有多種選擇，如社區(qū)衛(wèi)生服務站、民營醫(yī)院或私人診所等，在診治大病、重病時選擇公立醫(yī)院，尤其是三級醫(yī)院。由于全民醫(yī)保的逐步推進，患者使用自己的醫(yī)?？?，到任何一家能接受醫(yī)保的醫(yī)院就診，因此，患者擁有更大的選擇權(quán)。

1.4.3 患者就醫(yī)成本的增加

由于公立醫(yī)院存在政府投資不足，公立醫(yī)院為了能維持醫(yī)院正常運作的需要，通過藥品的差價來補償，同時醫(yī)生的收益與處方掛鉤，這就導致在很多公立醫(yī)院出現(xiàn)“看病貴”的現(xiàn)象，患者的就醫(yī)成本增加，使得患者對公立醫(yī)院形成不信任態(tài)度，通過不斷地放大這種不信任態(tài)度，這使得公立醫(yī)院在轉(zhuǎn)型期面臨很大的競爭壓力和社會壓力。

2 公立醫(yī)院的發(fā)展對策

2.1 差異化策略

差異化戰(zhàn)略(differentiation/differentiation strategy)又稱別具一格戰(zhàn)略、差別化戰(zhàn)略，是將公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務差異化，形成一些在醫(yī)療市場中能為患者提供具有獨特性的醫(yī)療服務，這種特色顯示在醫(yī)療設備、醫(yī)療技術(shù)或?qū)ｉT的醫(yī)技人才等方面。如果公立醫(yī)院的差異化戰(zhàn)略成功地實施了，它就成為在醫(yī)療市場中贏得高水平收益的積極戰(zhàn)略。采取差異化戰(zhàn)略而贏得患者信任的公立醫(yī)院，在面對其他醫(yī)院擁有同樣的差別化優(yōu)勢時，其所處地位比其他競爭對手也更為有利。公立醫(yī)院可以采用的差別化戰(zhàn)略有：

2.1.1 醫(yī)療服務差異化

首先，公立醫(yī)院要對整個醫(yī)院提供的對外服務觀念進行革新，按照CIS設計理念來設計醫(yī)院的組織形象系統(tǒng)，對全院的醫(yī)技人員進行規(guī)范化管理，無論是行政管理人員、工勤人員還是醫(yī)生護士都要有服務的意識，以病人為中心。

其次，公立醫(yī)院要針對不同患者的需求提供不同的醫(yī)療服務。在當前的社會經(jīng)濟條件下，我們要正確理解醫(yī)院的社會公益性，是不是醫(yī)院提供的藥品和醫(yī)療服務的價格低于成本價就是體現(xiàn)其社會公益性，顯然這是一個誤區(qū)。公立醫(yī)院應根據(jù)需方的要求提供相應的醫(yī)療服務，如提供一些特需醫(yī)療服務，滿足不同層次患者的需求。

2.1.2 人力資源管理的差異化

目前我國公立醫(yī)院的人事制度改革還沒有實現(xiàn)，公立醫(yī)院在國家大政方針的指導下，可以進行內(nèi)部人力資源的差異化管理。

首先，強化科研。根據(jù)公立醫(yī)院自身的實際情況，制定一套科學合理、帶有激勵機制的科研考核標準十分必要?？蒲惺轻t(yī)技人員提供高質(zhì)量醫(yī)療服務的基石，因此，提高科研能力，為增強醫(yī)院競爭力奠定堅實的基礎。

其次，重視人才差異化。不同領域的人才是公立醫(yī)院的核心，醫(yī)院應通過引進、培訓不同領域、不同專業(yè)的高層次人才，提高公立醫(yī)院的診療水平及醫(yī)療服務質(zhì)量。同時應建立一套考核指標及激勵機制，體現(xiàn)“多勞多得”的分配原則，提供更大的發(fā)展空間，留住人才。

2.1.3 醫(yī)療技術(shù)差異化

根據(jù)醫(yī)院資金狀況，逐步更新醫(yī)院的設備；對一些新的病種，可從各方面有針對性地引進一些特殊病種的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設備。這種設備或技術(shù)針對的不僅僅是來公立醫(yī)院的患者，同時也針對其他醫(yī)院的患者，當其他醫(yī)院收的病人需要這種診療而該醫(yī)院不具備時，就可以到本院來就診，這樣可以提高技術(shù)設備的利用率，同時也可成為公立醫(yī)院的醫(yī)療特色。

采用差異化戰(zhàn)略具備的條件：（1）公立醫(yī)院可以有很多途徑創(chuàng)造與民營醫(yī)院或私人醫(yī)院提供的醫(yī)療服務產(chǎn)品之間的差異，并且這種差異被患者認為是有價值的；（2）患者對不同的疾病有充分的預期，并且獲得較多的診療信息，對醫(yī)院的選擇具有多樣性，對醫(yī)療服務產(chǎn)品的需求也是具有多樣性，即患者對醫(yī)療需求是有差異的；（3）在一定區(qū)域輻射范圍內(nèi)，采用類似差異化途徑的同類醫(yī)院很少，即真正能夠保證該醫(yī)院提供的醫(yī)療服務及醫(yī)療服務產(chǎn)品是有顯著的差異化的；（4）公立醫(yī)院具備很強的實力，包括醫(yī)院經(jīng)濟效益好，醫(yī)技人員具有很強的科研能力，決策層具有較高的管理能力、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力、敏銳洞察醫(yī)療市場和宏觀政策環(huán)境變化的能力；（5）具有以其醫(yī)療服務質(zhì)量或醫(yī)療技術(shù)領先的聲望。

2.2 集中化戰(zhàn)略

公立醫(yī)院集中化戰(zhàn)略（Centralized strategy）是指公立醫(yī)院在醫(yī)療行業(yè)范圍內(nèi)，將醫(yī)院的主營業(yè)務集中于某一特定的醫(yī)療需求群體、提供某一病種的診治服務或某一地域性市場，通過為這個市場的醫(yī)療服務需求者提供比競爭對手更好、更有效地服務的一種戰(zhàn)略，從而在最有效服務的醫(yī)療目標市場或醫(yī)療市場細分中獲得更大的社會效益和經(jīng)濟效益。因此，公立醫(yī)院采用集中化戰(zhàn)略可以更好地為病人提供適宜、優(yōu)質(zhì)的服務，同時為促進公立醫(yī)院自身發(fā)展，取得醫(yī)療市場的競爭優(yōu)勢，公立醫(yī)院可以采用的集中化戰(zhàn)略有：

2.2.1 服務對象集中化

就服務對象集中化而言，主要是基于不同的醫(yī)療服務需求者對同一類醫(yī)療服務的需要和期望存在明顯的差異性。公立醫(yī)院可將這些人群進行細分，根據(jù)不同患者群的某類醫(yī)療服務的預期需要，將這些患者群按不同的需求層次和類別分為若干個不同就醫(yī)者群體，結(jié)合公立醫(yī)院的實際情況，選擇其中一個或幾個群體作為服務的對象，并采用集中醫(yī)院一切服務資源來滿足其特定的醫(yī)療服務需求，如女子醫(yī)院、兒童醫(yī)院等。

2.2.2 服務區(qū)域集中化

區(qū)域集中化主要是針對醫(yī)療輻射的范圍，公立醫(yī)院以自身服務的品牌優(yōu)勢來占領一定區(qū)域范圍的目標市場，如在某一大型社區(qū)或在二級城市開設該公立醫(yī)院的分院，利用該醫(yī)院的品牌效應，獲取一定區(qū)域內(nèi)市場的絕對份額，并在某些品牌服務項目上向更大的區(qū)域輻射。

2.2.3 服務產(chǎn)品集中化

公立醫(yī)院將本院的醫(yī)療服務分成兩部分：一部分是提供居民基本的醫(yī)療保障服務，履行公立醫(yī)院基本的功能和職責；另一部分就是將醫(yī)院的各種優(yōu)勢資源進行整合，把醫(yī)療服務的范圍和自身資源集中在某一個領域的，提煉出1～2個優(yōu)勢病種或優(yōu)勢診療技術(shù)，從縱深方向發(fā)展以滿足特定對象、健康相關的特定需求，形成以醫(yī)療技術(shù)為核心，以各種服務為載體，進行資源積累，打造出該領域內(nèi)的強勢品牌。

公立醫(yī)院采用集中化戰(zhàn)略具備的條件是：（1）對于那些自身資源相對實力比較弱的公立醫(yī)院，同時，彼此之間的競爭非常激烈；（2）各個醫(yī)院之間所提供的醫(yī)療服務或醫(yī)療服務產(chǎn)品基本上是標準化或者同質(zhì)化的；（3）實現(xiàn)產(chǎn)品差異化的途徑很少或無資源實力與強大的競爭對手抗衡；（4）患者在診療過程中，調(diào)整醫(yī)院就診的轉(zhuǎn)換成本比較低；（5）患者對醫(yī)院的不滿意和不信任的程度在加劇。

3 結(jié)語

很多學者對公立醫(yī)院從醫(yī)療服務、法人治理等方面進行了論述，隨著“新醫(yī)改”的出臺，公立醫(yī)院既有優(yōu)勢也面臨一系列的問題，運用SWOT分析法，對我國公立醫(yī)院進行深入的剖析，要想徹底解決面臨的現(xiàn)實問題，在我國現(xiàn)行的政策法規(guī)范圍無章可循。因此，筆者在我國現(xiàn)有的國情下，提出公立醫(yī)院在未來一段時間內(nèi)可采取的戰(zhàn)略。我國公立醫(yī)院應該根據(jù)自身的資源條件以及國家的宏觀政策環(huán)境，制定符合自身發(fā)展的戰(zhàn)略，根據(jù)自身的條件，在當前的社會經(jīng)濟環(huán)境下，適當?shù)剡x擇采取差異化戰(zhàn)略或集中化戰(zhàn)略，條件成熟時可以向集團化戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移。

[1]April H.Alexander P.Private participation in health services[R]．washington：The World Bank,2003．

[2]Phua K,Hong F.Attacking Hospital performance on tow frorlts:Network corporatization and financing reforms in singapore[J].Innovations in HeaIth Service Delivery,2003,(10):51-83．

[3]李衛(wèi)平,阮云洲,劉 能.醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2005,(6):3-8.

[4]杜樂勛,郝秀蘭.談我國醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度的創(chuàng)新[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2002,(1):50-55.

[5]厲世華,應爭先,馬濟華.建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的實踐[J].中國醫(yī)院,2004,8(6):18-21.

[6]方鵬騫.非營利醫(yī)院社會營銷成本效益分析[J].醫(yī)學與社會,2006,(2):56-57.

[7]陳建平.實施衛(wèi)生投融資改革的初步設想[J].中國衛(wèi)生資源,2002,(6):152-154.