綜合性醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科開放式病房?？谱o(hù)士培養(yǎng)的探索

潘紅芬

（上海市同濟(jì)醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科，上海 200065）

隨著科技的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)已進(jìn)入生物-心理-社會(huì)的模式，精神醫(yī)學(xué)科護(hù)理工作越來(lái)越得到人們的重視。實(shí)行開放式護(hù)理管理，可增加患者與社會(huì)的聯(lián)系，能促進(jìn)患者的精神康復(fù)和回歸社會(huì)，是今后發(fā)展的趨勢(shì)。由于?？频奶攸c(diǎn)，患者受情緒及癥狀支配常出現(xiàn)突發(fā)事件，精神醫(yī)學(xué)科?？谱o(hù)士必須具有扎實(shí)的?？谱o(hù)理理論水平及?？谱o(hù)理技能，有優(yōu)秀的職業(yè)道德、身體、心理等綜合素質(zhì)才能有效應(yīng)對(duì)、規(guī)范處理，這關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量及患者的安危，也直接影響到護(hù)士的工作環(huán)境及安全。而在綜合性醫(yī)院設(shè)立的精神醫(yī)學(xué)科開放式病房的護(hù)理管理具有特殊性，現(xiàn)將相關(guān)問(wèn)題探討如下。

1 心身醫(yī)學(xué)和綜合性醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)開放式病房

筆者所在醫(yī)院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，精神醫(yī)學(xué)科開放式病房開設(shè)于1992年，是當(dāng)時(shí)上海市唯一一家在三甲綜合性醫(yī)院開設(shè)的精神醫(yī)學(xué)科病房，也是全國(guó)首家在三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院開設(shè)的精神醫(yī)學(xué)科病房。綜合性醫(yī)院的精神醫(yī)學(xué)科病房是開放式的，所以不收治重型精神病人，而以收治心身疾病（Psychosomatic diseases）病人為主。也就是由于心理因素作為軀體疾病的病因或因精神障礙產(chǎn)生軀體癥狀的患者。其中以抑郁癥焦慮癥為主，占 80%，其他還有軀體形式障礙、輕度精神分裂癥、睡眠障礙、進(jìn)食障礙、雙相情感障礙、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)衰弱、強(qiáng)迫癥和癡呆綜合癥患者等。

除上述病人外，由于處于綜合性醫(yī)院，所以會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)（Consulftation-liaison Psychiathy）也是一項(xiàng)很重要的業(yè)務(wù)分支，亦即為病人在有軀體疾病同時(shí)又產(chǎn)生精神醫(yī)學(xué)結(jié)果，可表現(xiàn)為器質(zhì)性障礙（如譫妄等）、亦可表現(xiàn)為功能性障礙（為抑郁、焦慮等），要對(duì)這些病人進(jìn)行會(huì)診和?？铺幚恚€常有軀體疾病、精神疾病共存病人。據(jù)有關(guān)資料顯示，在綜合性醫(yī)院門診心身疾病約占 32.2%，其中以內(nèi)分泌科、心血管科、呼吸科為多，男女之比為 3:2，更年期與老年前期為患病高峰。有調(diào)查顯示，在536例慢乙肝與200例正常人中，以一般健康問(wèn)卷（general health guestiounaire GHO）調(diào)查，慢乙肝組有輕、中度心理障礙達(dá) 27.6%，可能有中度心理障礙達(dá) 19.4%，經(jīng)與對(duì)照組比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異；以健康狀況問(wèn)卷（the shortform-36 health survey SF-36）調(diào)查慢乙組各項(xiàng)得分均遠(yuǎn)低于對(duì)照組，亦存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，可見在綜合性醫(yī)院建立精神醫(yī)學(xué)科（心身醫(yī)學(xué)科）的重要性[1]。隨著社會(huì)、環(huán)境、文化對(duì)心理影響越來(lái)越大，有人甚至提出了“生物-心理-社會(huì)-環(huán)境-文化醫(yī)學(xué)的模式”[2]?？梢娫诙?jí)以及三級(jí)綜合性醫(yī)院中建立心身醫(yī)學(xué)科和開展心理門診勢(shì)在必行，在綜合性醫(yī)院中對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)也是必要的。

2 綜合性醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科?？谱o(hù)士培養(yǎng)

綜合性醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科專科護(hù)士培養(yǎng)，既不同于精神病?？漆t(yī)院精神病?？谱o(hù)士培養(yǎng)，也不同于綜合性醫(yī)院的通科護(hù)士培養(yǎng)，因?yàn)榫襻t(yī)學(xué)與其他臨床醫(yī)學(xué)科診療需要會(huì)受到病人要求的影響，更傾向于心身醫(yī)學(xué)科?？谱o(hù)士培養(yǎng)模式，即培養(yǎng)要兼顧兩個(gè)方面，通科護(hù)士培養(yǎng)與精神醫(yī)學(xué)專科護(hù)士培養(yǎng)。

2.1 通科護(hù)士培養(yǎng)

心身醫(yī)學(xué)科專科護(hù)士必須經(jīng)過(guò)通科護(hù)士培養(yǎng)階段，時(shí)間以1年～2年為宜，主要是經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)相關(guān)科室的護(hù)理崗位培訓(xùn)，特別是心內(nèi)、呼吸、消化、內(nèi)分泌、腎臟、急診、神內(nèi)、CCU、ICU等多科護(hù)理崗位輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，以掌握危重和內(nèi)外科各通科護(hù)理的相關(guān)的知識(shí)與技能，特別是護(hù)理常規(guī)，醫(yī)患溝通，基本護(hù)理與危重護(hù)理技術(shù)操作，以適應(yīng)心身醫(yī)學(xué)科專科護(hù)理的需要。心身科?？谱o(hù)士最好是從在內(nèi)科系已經(jīng)2年～3年崗位培訓(xùn)的護(hù)士轉(zhuǎn)崗而來(lái)。如果直接從新護(hù)士招錄，則必須補(bǔ)通科護(hù)士培養(yǎng)階段，否則很難成為一名優(yōu)秀的心身醫(yī)學(xué)科護(hù)士[3]。

除此以外，心身醫(yī)學(xué)?？谱o(hù)士，特別是5年內(nèi)的低年資護(hù)士，還必須堅(jiān)持參加綜合性醫(yī)院例行的護(hù)理知識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核，參加各種護(hù)理護(hù)理知識(shí)和技能的更新學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行“三基三嚴(yán)”，以適應(yīng)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展需求。

2.2 ?？谱o(hù)士培養(yǎng)

傳統(tǒng)的護(hù)理模式將護(hù)士看成醫(yī)生的助手，被動(dòng)的去執(zhí)行醫(yī)囑和技術(shù)操作，沒有體現(xiàn)出護(hù)理工作的專業(yè)性和獨(dú)立性，限制了護(hù)士的主動(dòng)性和知識(shí)、能力的發(fā)揮，對(duì)發(fā)揮護(hù)士多元化角色的服務(wù)技能缺乏支持作用，護(hù)士素質(zhì)難以全面提升，也難以適應(yīng)健康教育的要求。以人的整體為中心的現(xiàn)代護(hù)理強(qiáng)調(diào)了人的整體性，不僅重視對(duì)疾病的護(hù)理，更注重研究社會(huì)條件、環(huán)境變化、情緒等與疾病的關(guān)系。特別是精神疾病和心身疾病的發(fā)生與上述原因關(guān)系更為密切。所以，要求精神科、心身醫(yī)學(xué)科護(hù)士運(yùn)用自己的綜合能力及護(hù)理技能，獨(dú)立為病人解決問(wèn)題，為病人提供相關(guān)服務(wù)。開放式病房模式正是綜合性醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科的優(yōu)選模式，也是今后精神醫(yī)學(xué)和心身醫(yī)學(xué)病房模式發(fā)展的趨勢(shì)。但精神疾病由于存在精神與心理障礙，是行為能力限制人，需治療與監(jiān)護(hù)。這就要求?？谱o(hù)士必須要進(jìn)行特殊的專業(yè)培訓(xùn)[4]。

精神醫(yī)學(xué)科、心身醫(yī)學(xué)科的低年資護(hù)士因未經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練，常存在為下5個(gè)方面不足；安全意識(shí)和責(zé)任心不強(qiáng)；對(duì)疾病觀察與判斷能力不足；預(yù)見與警惕性缺乏；溝通能力和應(yīng)急反應(yīng)能力不強(qiáng)[5]，需要重點(diǎn)關(guān)注。為此制定了系統(tǒng)的培訓(xùn)方法，具體做法如下。

2.2.1 定期專題講座

針對(duì)崗位培養(yǎng)目標(biāo)及?？频陌l(fā)展制訂定期專題講座計(jì)劃，按步實(shí)施。對(duì)精神醫(yī)學(xué)科護(hù)理理論及護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)、急癥護(hù)理、安全護(hù)理等課程，定期由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理管理人員主講。邀請(qǐng)有資歷的主任講授精神病癥狀學(xué)、精神醫(yī)學(xué)科臨床護(hù)理和心理學(xué)，介紹精神醫(yī)學(xué)科緊急事件的發(fā)生與發(fā)展、常見形式和應(yīng)急處理，使護(hù)士能以正確的思維方式判斷緊急事件的性質(zhì)，及時(shí)采取有效的救治措施。

2.2.2 注重臨床帶教

由于精神醫(yī)學(xué)科護(hù)理的專業(yè)性較強(qiáng)，要把培養(yǎng)的重點(diǎn)放在臨床帶教上，讓每名護(hù)士都能盡快的接觸到實(shí)際工作，讓護(hù)士先學(xué)會(huì)識(shí)別和判斷病情，了解精神醫(yī)學(xué)科癥狀學(xué)的特點(diǎn)，掌握精神醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)，尤其是安全護(hù)理的要求[6]。在綜合性醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科開放式病房中，對(duì)患者的安全告知宣教、請(qǐng)假陪護(hù)制度的嚴(yán)格執(zhí)行、患者去向的動(dòng)態(tài)觀察、良好護(hù)患關(guān)系的構(gòu)建顯得尤為重要。培養(yǎng)護(hù)士在實(shí)踐中不斷積累?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)，使護(hù)士能盡快將理論與臨床結(jié)合起來(lái)，提高護(hù)士的專科護(hù)理能力。

2.2.3 強(qiáng)化突發(fā)事件防范、應(yīng)急處理及急救技術(shù)培訓(xùn)

由于專科特點(diǎn)，精神醫(yī)學(xué)科病人常會(huì)發(fā)生如外走、沖動(dòng)、傷人、自殺、噎食、拒食、拒藥、抽搐等突發(fā)事件，其后果往往是嚴(yán)重的。因此，突發(fā)事件防范，以及相關(guān)應(yīng)急處理與急救技術(shù)培訓(xùn)是本?？谱o(hù)士能力培訓(xùn)的重點(diǎn)。在開放式病房中最常見的突發(fā)事件為外走、沖動(dòng)、拒食、拒藥，也不排除患者自殺。針對(duì)上述事件，科室應(yīng)制定具體的突發(fā)意外事件防范、應(yīng)急處理流程，反復(fù)組織學(xué)習(xí)并進(jìn)行考核，使護(hù)士能加強(qiáng)安全意識(shí)，對(duì)突發(fā)事件有一定防范能力，對(duì)處理流程爛熟于心，并確保每位護(hù)士遇到突發(fā)事件時(shí)都能規(guī)范操作，應(yīng)對(duì)自如。對(duì)精神醫(yī)學(xué)科急救技術(shù)如保護(hù)帶使用技術(shù)、沖動(dòng)行為干預(yù)護(hù)理、自縊的急救、噎食的救治等，定期進(jìn)行必要的模擬訓(xùn)練。特別是對(duì)新上崗的護(hù)士要進(jìn)行系統(tǒng)的精神醫(yī)學(xué)科急救技術(shù)訓(xùn)練，培養(yǎng)她們的應(yīng)急能力和急救意識(shí)，熟練掌握精神醫(yī)學(xué)科急救技術(shù)。對(duì)于在崗護(hù)士也要根據(jù)臨床護(hù)理需要和專業(yè)的發(fā)展，不斷進(jìn)行知識(shí)更新、急救技術(shù)的強(qiáng)化訓(xùn)練和考核，以保證護(hù)士的應(yīng)急能力和應(yīng)急狀態(tài)的持續(xù)化、常態(tài)化，應(yīng)急知識(shí)與技能的與時(shí)俱進(jìn)。

2.2.4 規(guī)范業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理查房制度

規(guī)范的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理查房制度是保障護(hù)理質(zhì)量不斷提升的有效措施。執(zhí)行每月至少一次由護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)士主講業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和主持護(hù)理查房，對(duì)規(guī)范病房管理和提升業(yè)務(wù)質(zhì)量是非常有益的。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主要針對(duì)護(hù)理的新概念、新知識(shí)、新技能和管理的新要求進(jìn)行學(xué)習(xí)，同時(shí)要針對(duì)抑郁癥、焦慮癥等常見疾病，一般生物反饋等基礎(chǔ)綜合治療技術(shù)，特殊改良無(wú)抽搐電休克治療及森田治療等新開展的治療技術(shù)，以及新藥的臨床試驗(yàn)護(hù)理觀察等，反復(fù)進(jìn)行全面而系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和鞏固。對(duì)臨床常有沖動(dòng)、情緒低落、悲觀厭世、不安心住院的患者等制定不同的護(hù)理方案。病例分類查房可以提高護(hù)士對(duì)患者病情的觀察能力、溝通表達(dá)能力和快速反應(yīng)能力，以及制定系統(tǒng)護(hù)理方案的綜合能力，使護(hù)理方案更有個(gè)性化、人性化的特點(diǎn)，既有效，又體現(xiàn)了當(dāng)代先進(jìn)的護(hù)理理念。

2.2.5 嚴(yán)格安全討論與工作討論

精神醫(yī)學(xué)科病人是一群一定程度喪失行為自主責(zé)任能力的群體，需要監(jiān)護(hù)，所以醫(yī)療安全是管理的重點(diǎn)。應(yīng)定期組織護(hù)士對(duì)工作中存在的安全隱患或已發(fā)生的差錯(cuò)進(jìn)行安全討論，增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任感及安全意識(shí)，提高護(hù)士的觀察能力和處置能力，以杜絕工作中護(hù)理缺陷及差錯(cuò)發(fā)生[7～8]。對(duì)工作中存在的問(wèn)題或需改進(jìn)的地方，對(duì)護(hù)理工作的新規(guī)定及任務(wù)要及時(shí)組織學(xué)習(xí)和討論，在排班中有目的地做到每班老、中、青護(hù)理人員合理配置和分工，通過(guò)優(yōu)化結(jié)構(gòu)、科學(xué)配備，使大家規(guī)范護(hù)理記錄和護(hù)理操作流程，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。由于開放式病房收治患者以老年患者及神經(jīng)癥患者居多，防跌倒、防外走、防沖動(dòng)及心理護(hù)理問(wèn)題應(yīng)該是重點(diǎn)討論和關(guān)注的內(nèi)容。

2.2.6 不斷提高護(hù)士綜合素質(zhì)、完善團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)

精神醫(yī)學(xué)科護(hù)士只有具備健康的身體，良好的心理素質(zhì)，熟練、精湛的專業(yè)知識(shí)與技能，和諧、默契的敬業(yè)團(tuán)隊(duì)與執(zhí)業(yè)氛圍，才能保證護(hù)理工作的順利開展。科護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)士、護(hù)士與護(hù)士之間應(yīng)關(guān)系親密，相互關(guān)心、相互督促，合理作息，互敬互諒。通過(guò)各種渠道，提高護(hù)士身體、心理、學(xué)歷、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)等整體素質(zhì)，使護(hù)理隊(duì)伍成為一個(gè)不斷進(jìn)取、素質(zhì)不斷提高的團(tuán)隊(duì)。

2.2.7 強(qiáng)化激勵(lì)、實(shí)行崗位培訓(xùn)及考核

精神醫(yī)學(xué)科護(hù)士除例行參加全院性的護(hù)理“三基”考核外，還應(yīng)至少每月一次對(duì)護(hù)士進(jìn)行?？评碚撝R(shí)、?？撇僮骷寄芸己?，并通過(guò)護(hù)理質(zhì)量控制自查、從患者或家屬中了解護(hù)士真實(shí)工作情況。可通過(guò)病人滿意度調(diào)查、病人意見本定期匯總等，對(duì)護(hù)士的業(yè)務(wù)水平及綜合素質(zhì)進(jìn)行考核評(píng)分，對(duì)優(yōu)秀護(hù)士進(jìn)行表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作中有差錯(cuò)的護(hù)士進(jìn)行批評(píng)并按規(guī)定進(jìn)行懲處和進(jìn)一步提出改進(jìn)意見，做到公平公正、獎(jiǎng)罰有據(jù)，學(xué)習(xí)有榜樣，改進(jìn)有方向。同時(shí)，通過(guò)登記臺(tái)賬，有理有據(jù)按階段地重點(diǎn)分析護(hù)士的成長(zhǎng)、工作態(tài)度與質(zhì)量，以便有針對(duì)性地開展幫、教工作，做到培養(yǎng)差異化、個(gè)性化、人性化，可取得很好效果[9]。

綜合性醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科開放式病房護(hù)士的培養(yǎng)與發(fā)展應(yīng)注重專業(yè)素質(zhì)、職業(yè)素質(zhì)、身體素質(zhì)、心理素質(zhì)等綜合素質(zhì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，其中提高安全意識(shí)、應(yīng)急能力和心理護(hù)理水平尤為重要。管理者要?jiǎng)?chuàng)造機(jī)會(huì)讓護(hù)士外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修，鼓勵(lì)護(hù)士不斷參加新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，努力提升護(hù)士素質(zhì)，提高護(hù)士地位，切實(shí)加強(qiáng)?？谱o(hù)理人才的培養(yǎng)與發(fā)展，從而提高精神醫(yī)學(xué)科護(hù)理水平[10]。

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