淺談臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)教學(xué)在高職生可持續(xù)發(fā)展能力培養(yǎng)中的作用

張士化，徐堅(jiān)強(qiáng)，汪文娟，徐亞君，張國(guó)南

（1.寧波天一職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 寧波 315104；2.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315040）

可持續(xù)發(fā)展的本質(zhì)是人的全面、持續(xù)發(fā)展[1]，是新時(shí)代高等教育培養(yǎng)可持續(xù)發(fā)展人才的根本指導(dǎo)方針，作為培養(yǎng)就業(yè)大軍的高等職業(yè)院校肩負(fù)著培養(yǎng)學(xué)生可持續(xù)發(fā)展能力的重大責(zé)任。專業(yè)知識(shí)和技能作為高職生可持續(xù)發(fā)展能力的重要方面，一直被用人單位和學(xué)校所看重，對(duì)這種能力的培養(yǎng)主要通過(guò)教學(xué)活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)作為高職高專醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)的核心課程，在基于工作任務(wù)、基于職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)、基于問(wèn)題等新的教學(xué)模式及學(xué)生價(jià)值取向（重專業(yè)技能）雙重作用下，出現(xiàn)學(xué)生專業(yè)技能扎實(shí)，但知識(shí)水平和學(xué)習(xí)能力過(guò)于低下，普遍缺乏提出問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的現(xiàn)狀。畢業(yè)頂崗實(shí)習(xí)時(shí)，與本科生相比，高職生的這一劣勢(shì)更加明顯。為了培養(yǎng)學(xué)生的可持續(xù)發(fā)展能力，國(guó)內(nèi)專家、學(xué)者提出了多種對(duì)策、建議和改革途徑[2～4]，但筆者認(rèn)為教學(xué)環(huán)節(jié)的作用仍十分重要，所謂教學(xué)相長(zhǎng)，就蘊(yùn)含著其中的道理。下面，筆者通過(guò)幾個(gè)實(shí)例來(lái)談?wù)勁R床檢驗(yàn)基礎(chǔ)課程教學(xué)在培養(yǎng)高職醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)學(xué)生可持續(xù)發(fā)展能力中的作用。

1 血片制作

一張良好的血片要求：（1）厚薄適宜；（2）頭、體、尾分明；（3）細(xì)胞分布均勻；（4）邊緣整齊；（5）血膜與載玻片的兩邊和兩端分別留有一定的空隙（0.3cm和1.5cm）；（6）血膜長(zhǎng)度占載玻片的2/3左右。然而，常用作推片的凹玻片的寬度和載玻片一樣，因此，學(xué)生在血片制備與染色實(shí)驗(yàn)中，即使手法嫻熟也很難將載玻片兩側(cè)的空隙留出來(lái)。如何解決這一難題呢？這時(shí)，可以先要求學(xué)生動(dòng)腦筋思考，然后教師加以引導(dǎo)，分析產(chǎn)生該難題的原因——推片和載玻片同等寬度，并進(jìn)而提出解決的方法——可將推片的兩銳角用鑷子各掰掉約1m m，使推片寬度較載玻片窄2～3m m，然后在油石上平磨光滑[5]，再用標(biāo)準(zhǔn)的手法就可制備出兩側(cè)留有空隙的良好血膜。如此，既能解決學(xué)生在制片過(guò)程中遇到的實(shí)際問(wèn)題，又能促進(jìn)學(xué)生思考、解決問(wèn)題能力和創(chuàng)新思維能力的提高。

2 異型淋巴細(xì)胞

病毒或過(guò)敏原等的刺激，可使淋巴細(xì)胞增生，外周血淋巴細(xì)胞增生并發(fā)生異常形態(tài)變化，稱為異型淋巴細(xì)胞或“Downey”細(xì)胞?！癉owney”細(xì)胞按形態(tài)特征可分為以下3型：Ⅰ型（空泡型或漿細(xì)胞型），Ⅱ型（不規(guī)則型或單核細(xì)胞型），Ⅲ型（幼稚型或未成熟細(xì)胞型）[6]。例如，傳染性單核細(xì)胞增多癥（I M）即是E B病毒（EBV）感染引起的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生性疾病，外周血異型淋巴細(xì)胞大于10%，甚至達(dá)30%[7]。在白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)實(shí)驗(yàn)課中，連續(xù)幾級(jí)均有學(xué)生在血片中見(jiàn)到數(shù)量不等的異型淋巴細(xì)胞。此時(shí)，學(xué)生通常不明白這類細(xì)胞產(chǎn)生的原因，同時(shí)也不能確定該類細(xì)胞是何種白細(xì)胞。此時(shí)，教師就可詢問(wèn)學(xué)生是否得過(guò)流感，并指出除傳染性單核細(xì)胞增多癥、流感外，其他如傳染性肝炎、麻疹、病毒性肺炎、百日咳樣綜合征、流行性出血熱以及最常見(jiàn)的普通感冒等病毒性疾病血片均可出現(xiàn)數(shù)量不等的異型淋巴細(xì)胞。為了讓學(xué)生牢固地掌握異型淋巴細(xì)胞這一教學(xué)難點(diǎn)，教師可將此類細(xì)胞示教于所有學(xué)生，并為學(xué)生講述該類細(xì)胞的特征。此外，為了培養(yǎng)學(xué)生的臨床診斷思維，教師可對(duì)該類血片進(jìn)行分類（如2009級(jí)、2010級(jí)學(xué)生的外周血片的異型淋巴細(xì)胞率分別為4.5%和3.0%），并指出正常人群的血液中偶見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞，只有當(dāng)大量病毒感染等時(shí)異型淋巴細(xì)胞才會(huì)明顯升高，一般大于5%即有臨床意義，當(dāng)升高幅度大于10%～20%時(shí)，對(duì)診斷更有價(jià)值[8]。通過(guò)此番分析、演示和闡述，較好地促進(jìn)了學(xué)生對(duì)異型淋巴細(xì)胞的形態(tài)特征及其在臨床相關(guān)疾病的診斷和鑒別診斷中的價(jià)值的理解。

3 傳統(tǒng)手工法和儀器法Hb、MCV及MCH參考值

隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)入儀器時(shí)代，傳統(tǒng)的手工檢測(cè)項(xiàng)目如R b c（紅細(xì)胞）計(jì)數(shù)、H b（血紅蛋白）及H c t（紅細(xì)胞比容）測(cè)定等已被血細(xì)胞分析儀法所取代。因而，在學(xué)習(xí)每個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目的參考值時(shí)需注意兩種檢測(cè)方法的區(qū)別。在H b測(cè)定的理論和實(shí)驗(yàn)課中，學(xué)生均會(huì)識(shí)記教材和實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)中H b的生物參考區(qū)間，一般H b在成年男性為120～160g/L，成年女性為110～150g/L（手工法）。然而，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的工具書中時(shí)常會(huì)見(jiàn)到“Hb在成年男性為140～180g/L，成年女性為 115～155g/L（儀器法）”的表述[5]。在貧血的形態(tài)學(xué)分類中，臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)課程中表述的紅細(xì)胞的平均值M C V和M C H參考區(qū)間分別為82～92f l和27～31p g（手工法）；《血液學(xué)檢驗(yàn)》教材中則分別為80～100f l和27～34p g（儀器法）。以上這些參考區(qū)間數(shù)值的不同是教材編寫過(guò)程中出現(xiàn)的失誤，還是其他原因造成的呢？因教材未注明是手工法還是儀器法，故我們可以讓學(xué)生思考有沒(méi)有同一檢測(cè)項(xiàng)目參考值不同的可能性。如果有，是什么原因?qū)е碌模窟M(jìn)而，教師可以為學(xué)生解開疑惑，即同一檢測(cè)項(xiàng)目的參考值不同是因?yàn)闄z測(cè)方法不同以及地區(qū)差異所致。教學(xué)中，通過(guò)指出這些指標(biāo)參考值的差異，一方面可以幫助學(xué)生理解手工法和儀器法的方法學(xué)不同，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)于檢驗(yàn)方法學(xué)的選擇和評(píng)價(jià)能力，同時(shí)也能幫助他們形成理論聯(lián)系實(shí)際的工作作風(fēng)。

4 ABO血型正、反定型

標(biāo)準(zhǔn)的A B O血型定型必須包括正定型（即用標(biāo)準(zhǔn)抗A、抗B、抗AB血清做紅細(xì)胞定型）和反定型（即用標(biāo)準(zhǔn)A、B、O型紅細(xì)胞做血清定型）。兩者定型結(jié)果可相互驗(yàn)證，使血型鑒定結(jié)果更加準(zhǔn)確，用反定型復(fù)查可彌補(bǔ)正定型的不足，當(dāng)正、反定型結(jié)果出現(xiàn)不一致時(shí)，易于發(fā)現(xiàn)和糾正血型錯(cuò)誤檢驗(yàn)。學(xué)生在進(jìn)行ABO血型鑒定實(shí)驗(yàn)時(shí)，通常是先做正定型鑒定，再做反定型鑒定。在正定型實(shí)驗(yàn)中，學(xué)生通常按照實(shí)驗(yàn)步驟使用教師事先提供的商品化標(biāo)準(zhǔn)抗A、抗B血清進(jìn)行操作，操作完畢直接進(jìn)入反定型鑒定，幾乎沒(méi)有學(xué)生會(huì)去尋找O型血的同學(xué)血清（即抗A B血清）并二次進(jìn)行正定型鑒定操作。此時(shí)，教師可讓學(xué)生思考這樣操作是否穩(wěn)妥，有沒(méi)有可能會(huì)誤定血型。然后，教師舉出臨床輸血工作中進(jìn)行血型正定型鑒定時(shí)因未使用抗AB血清而將弱A亞型誤定為O型的案例，既引起學(xué)生對(duì)于因血型鑒定錯(cuò)誤而引起的重大輸血事故的思考，也可促進(jìn)其形成縝密、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。此外，免疫學(xué)知識(shí)揭示出紅細(xì)胞表面的抗原抗體復(fù)合物在結(jié)合并激活補(bǔ)體后會(huì)引起溶血，因此，在聯(lián)合使用抗A、抗B及學(xué)生來(lái)源的抗A B血清進(jìn)行二次血型鑒定時(shí)，也可讓學(xué)生思考抗A B血清中補(bǔ)體的滅活與否對(duì)鑒定結(jié)果的影響，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。通過(guò)思考、動(dòng)手操作，讓學(xué)生了解專業(yè)課程之間的有機(jī)聯(lián)系，牢固掌握專業(yè)知識(shí)和技能，同時(shí)激發(fā)其提問(wèn)意識(shí)和科研意識(shí)?？梢韵嘈牛?jīng)過(guò)大量類似的訓(xùn)練，學(xué)生這方面能力必會(huì)有質(zhì)的提高，從而進(jìn)一步增強(qiáng)學(xué)生的綜合素質(zhì)。

5 Rh血型不合新生兒溶血病

在血型與輸血這一章節(jié)中，經(jīng)過(guò)Rh血型的理論學(xué)習(xí)和實(shí)驗(yàn)操作，學(xué)生知道了Rh血型系統(tǒng)是紅細(xì)胞血型中最復(fù)雜的一個(gè)系統(tǒng)，其重要性僅次于ABO血型系統(tǒng)。此外，也知道R h血型不合新生兒溶血病（HDN）中，以D抗原不合最為多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)也最嚴(yán)重，該病一般在第二胎以后發(fā)生，且多為Rh陰性的母親孕育了R h陽(yáng)性的胎兒引起等基礎(chǔ)知識(shí)。然而，在臨床實(shí)際工作中，R h血型不合HDN的發(fā)病情況異常復(fù)雜。此時(shí)，教師就可引出一系列問(wèn)題，譬如，Rh血型不合HDN可發(fā)生在第一胎嗎？Rh陽(yáng)性母親在妊娠時(shí)是否一定不會(huì)發(fā)生HDN？Rh陰性母子血型不合時(shí)是否可以不發(fā)生HDN？等，以引起學(xué)生對(duì)于Rh血型不合HDN的全面思考。課后，可讓學(xué)生通過(guò)檢索大量文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、分析、總結(jié)、制作PPT課件，然后分組上臺(tái)講解。如此，既可讓學(xué)生了解錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床病例，又有助于學(xué)生自學(xué)能力和科研意識(shí)的提高。

6 尿沉渣中的六邊形尿酸結(jié)晶和胱氨酸結(jié)晶

一直以來(lái)，形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)始終是臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)課程教學(xué)中的難點(diǎn)。如在尿液有形成分檢查實(shí)驗(yàn)課中，學(xué)生一般只會(huì)接觸到比較典型的尿酸結(jié)晶。那么，如何區(qū)別尿沉渣中的六邊形尿酸結(jié)晶和胱氨酸結(jié)晶呢？此時(shí)，可先讓學(xué)生思考并回答，教師再?gòu)男螒B(tài)特征方面對(duì)兩種結(jié)晶進(jìn)行比較：尿酸結(jié)晶形態(tài)呈多樣化，常見(jiàn)的有三棱形、斜方形、啞鈴型、菱形、蝴蝶形（花瓣形）、針形、木楔形、立方體形、四邊形、六邊形、腰鼓形、X形及不規(guī)則形等多種形態(tài)，且大小不一[9]，常有色（黃或微黃），較厚，大多單個(gè)分布，尿中出現(xiàn)該結(jié)晶一般無(wú)臨床意義。而胱氨酸結(jié)晶是蛋白質(zhì)分解代謝的產(chǎn)物，形態(tài)比較一致，均為無(wú)色六邊形，較薄，邊長(zhǎng)可不等長(zhǎng)，邊緣清晰，折光性強(qiáng)，可上下重疊排列或單獨(dú)出現(xiàn)，該結(jié)晶出現(xiàn)在尿中具有病理診斷價(jià)值。之后，可詢問(wèn)學(xué)生有哪些常用試驗(yàn)可以鑒別兩種結(jié)晶？不溶于乙酸或鹽酸，加氨水形成尿酸胺結(jié)晶者為尿酸結(jié)晶。不溶于乙酸而溶于鹽酸，加氨水迅速溶解，再加乙酸后結(jié)晶重新出現(xiàn)；胱氨酸試驗(yàn)陽(yáng)性者為胱氨酸結(jié)晶。通過(guò)形態(tài)特征和鑒定試驗(yàn)的比較，既可加強(qiáng)學(xué)生對(duì)尿液結(jié)晶知識(shí)的理解，又向?qū)W生揭示了臨床尿沉渣檢驗(yàn)工作的復(fù)雜性（尿酸結(jié)晶形態(tài)多樣化），引導(dǎo)他們形成理論聯(lián)系實(shí)際的工作作風(fēng)，在臨床實(shí)踐中不斷豐富專業(yè)知識(shí)和技能。

以上僅僅是臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)課程教學(xué)中幾個(gè)常見(jiàn)的實(shí)例。通過(guò)這些實(shí)例，我們可以在教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的多種能力，如思考、解決問(wèn)題能力，創(chuàng)新思維能力，臨床診斷思維能力，檢驗(yàn)方法學(xué)的選擇和評(píng)價(jià)能力，自學(xué)能力和科研意識(shí)以及縝密、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，理論聯(lián)系實(shí)際的工作作風(fēng)，而這些正是學(xué)生可持續(xù)發(fā)展能力中不可或缺的組成部分。在整個(gè)課程的學(xué)習(xí)中，教師要善于引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，督促其積極思考，鼓勵(lì)其大膽地、創(chuàng)造性地解決問(wèn)題，把培養(yǎng)學(xué)生的可持續(xù)發(fā)展能力落實(shí)在日常教學(xué)中。只有這樣，學(xué)生的專業(yè)知識(shí)和技能才能真正滿足就業(yè)崗位的要求，最終實(shí)現(xiàn)學(xué)生的可持續(xù)發(fā)展。

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