急性腦卒中患者高血壓診斷確立時機的研究

高 徽 胡 偉

遼寧鞍山市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鞍山 114001

急性腦卒中患者中，經(jīng)?？梢杂^察到入院時血壓升高，之后逐漸恢復至正常范圍的血壓變化特點［1］。而入院時低的收縮壓被報告與卒中發(fā)生后36h內(nèi)的病情惡化有關(guān)［2］。目前，抗高血壓治療作為腦卒中的二級預防已經(jīng)在PROGRESS研究中被確立［3］，然而關(guān)于卒中發(fā)生后多久開始抗高血壓治療合適，仍是積極探討的問題。

本研究的目的在于，通過系統(tǒng)的血壓測量探究急性腦卒中患者早期血壓變化情況，探討血壓變化的過程是否受下述因素影響：包括卒中類型、卒中嚴重程度、既往高血壓史、進展加重的腦卒中等。本試驗研究輕中度腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作病人入院后多久的血壓水平與發(fā)病后1周或3個月后的血壓水平相當，同時研究入院當日的血壓情況與3個月后疾病轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 對象 本試驗為前瞻性、觀察性研究，從鞍山市中心醫(yī)院2010－10—2011－06急診入院、發(fā)病12h內(nèi)的急性腦卒中患者中，我們連續(xù)觀察292例病人，其中腦梗死（CI）187例（64%），顱內(nèi)出血（ICH）44例（15%），TIA 61例（21%）。

1.2 方法 對入選病人均行頭部CT檢查，CI、ICH及TIA的診斷基于臨床癥狀和CT檢查結(jié)果，并參照中華醫(yī)學會《各類腦血管疾病診斷要點》［4］，隨訪情況依據(jù)門診（約20%）及電話調(diào)查（約80%）。

1.3 評定標準 神經(jīng)功能缺損程度應用斯堪的那維亞卒中量表（SSS）評分，分別在入院時、第2天、第4天和第7天評分。既往高血壓史依據(jù)患者本人或家屬提供病史。對于已經(jīng)在進行高血壓治療的病人，一般停用高血壓藥物12～24h觀察，之后恢復先前的治療方案。一般在卒中發(fā)病的48h內(nèi)，急性高血壓通常不處理。參與本次試驗的病人在入院后至少12h內(nèi)未接受降血壓治療。血壓的測量在第1個24h內(nèi)每2h測量1次，接下來的24h每4h測量1次，3～7d每天至少測量1次血壓，3個月時約20%病人到門診測量記錄血壓。病人取仰臥位、應用血壓檢測儀或標準血壓計人工測量血壓，平均動脈壓（MAP）＝舒張壓＋1／3（收縮壓－舒張壓）。

關(guān)于預后的評價，腦卒中3個月后應用改良Rankin scale（mRS）量表評價［5］，截止2011－10完成3個月時用mRS評價，16例（5.5%）病人失訪。

依照入院時病情嚴重程度分組，SSS≤25分作為分組的截點，＜25分病人為臥床或合并其他嚴重神經(jīng)功能缺損，被歸為嚴重腦卒中組，SSS＞25分為輕中度腦卒中組。進展性腦卒中被定義為卒中發(fā)生后72h內(nèi)，SSS評分至少下降2個點持續(xù)至少4h。

1.4 統(tǒng)計分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，應用Spearman

相關(guān)、t檢驗等統(tǒng)計方法。

2 結(jié)果

在3個診斷組中，MAP在入院后的前幾個小時內(nèi)下降，且出血性腦卒中比缺血性腦卒中MAP水平高（P＜0.001）。見圖1、2、3?；厩闆r特征見表1。

圖1 187例腦梗死病人MAP隨時間變化過程

圖2 44例腦出血病人MAP變化過程

圖3 61例TIA病人MAP變化過程

表1 61例患者的基本特征

嚴重腦梗死組與輕中度腦梗死組血壓變化明顯不同（見圖4、5）。嚴重腦梗死組可觀察到血壓呈緩慢下降，而不是陡然下降。入院時輕中度腦梗死的平均收縮壓170mmHg，嚴重腦梗死162mmHg（P＜0.001）。嚴重和輕中度腦梗死組入院4h后平均收縮壓160mmHg。

CI病人入院時和入院4h后的MAP（ΔBPMAP）與神經(jīng)缺損（SSS）有關(guān)（ρ＝0.14，P＜0.001），嚴重腦梗死組（平均ΔBPMAP 1.9mmHg）和輕中度腦梗死組（平均ΔBPMAP 8.4mmHg）有顯著區(qū)別（t－test，P＜0.001）。ΔBPMAP與3個月后的預后也有關(guān)（ρ＝－0.13，P＜0.001）。ΔBPMAP變化明顯者3個月后有更好的預后。相似的結(jié)果也見于收縮壓情況：入院后收縮壓的平均變化（ΔBPSYS）與神經(jīng)功能缺損程度有關(guān)（ρ＝0.12，P＝0.003），也與3個月后的結(jié)局有關(guān)（ρ＝－0.14，P＝0.001）。也就是說，更明顯的收縮壓下降與輕度神經(jīng)功能缺損及良好的預后有關(guān)。嚴重腦梗死平均ΔBPSYS為2.4mmHg，輕中度腦梗死平均ΔBPSYS為10.4 mmHg，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

輕中度腦梗死病人不同時間的血壓變化比較見表2。入院后24h的血壓水平已達到相當于4d或3個月后的穩(wěn)定水平，嚴重腦卒中病人前7d的血壓水平要比3個月后的血壓水平高。

腦梗死病人入院時血壓高，之后很快下降，預示著腦卒中程度較輕微、預后更好；腦出血病人正相反，更高的血壓預示著腦卒中程度越重、預后更差。見表3。

圖4 131例輕中度腦梗死病人血壓變化情況

圖5 56例嚴重腦梗死病人血壓變化情況

表2 輕中度腦梗死病人不同時間平均動脈壓

表3 入院時MAP與腦卒中嚴重程度及轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系

3 討論

腦卒中急性期患者出現(xiàn)不同程度的血壓升高，原因是多方面的，如腦卒中后的應激反應、膀胱充盈、疼痛及機體對腦缺氧和顱內(nèi)壓升高的血管自動調(diào)節(jié)反應等，且其升高的程度與病灶大小、部位及病前是否患高血壓有關(guān)。臨床治療過程中，應注意防止血壓下降過快而造成腦低灌注，加重腦損害。

我們研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中急性期有高血壓史病人血壓升高更多。入院后最初4h內(nèi)血壓下降與輕度腦卒中程度和良好的預后有關(guān)；反之，血壓維持較高水平則與嚴重的腦卒中程度和不良預后有關(guān)。預后較好的輕中度腦卒中病人，傾向于入院時血壓較高，而入院后幾小時內(nèi)血壓及時下降的特點。根據(jù)血壓的這種變化特點可更好地評估病人的預后，進而制定科學、合理、個體化的治療方案。

綜上，對于輕中度腦梗死或TIA病人，入院24h后的血壓水平與3個月后的血壓水平差異無統(tǒng)計學意義。因此，對于這類病人，較為確鑿的高血壓診斷，在腦卒中發(fā)生1d后即可確立。因此，臨床醫(yī)生應早期、及時制定腦卒中二級預防治療方案，提高治療依從性，從而使病人獲得更大的收益。

［1］ Morfis I，Schwartz RS，Poulos R，et al.Blood pressure changes in acute cerebral infarction and haemorrhage［J］.Stroke，1997，28：1 401－1 405.

［2］ Jorgensen HS，Nakayama H，Raaschou HO，et al.Effects of blood pressure and diabetes on stroke in progression［J］.Lancet，1994，344：156－159.

［3］ Progress Collaborative Group.Randomised trial of a perindopril－based blood－pressure－lowering regimen among 6105individuals with previous stroke or transient ischaemic attack［J］.Lancet，2001，358：1 033－1 041.

［4］ 中華醫(yī)學會，中華神經(jīng)外科學會 .各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

［5］ van Swieten JC，Koudstaal PJ，Visser MC，et al.Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients［J］.Stroke，1988，19：604－607.