Onyx膠栓塞醫(yī)源性硬腦膜動(dòng)靜脈瘺1例報(bào)告

孫麗軍 呂春雷（通訊作者） 姜文禮

山東日照莒縣人民醫(yī)院 1）普外二科 2）神經(jīng)外一科 照莒 276514

1 臨床資料

患者男，35歲。1a前因“突發(fā)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐并左側(cè)肢體活動(dòng)失靈3h”入院。體格檢查：患者嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反應(yīng)存在，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體偏癱，肌力2級(jí)，左側(cè)巴賓斯基征（＋），查顱腦CT示右側(cè)殼核血腫，后在局麻下行血腫鉆孔引流術(shù)，尿激酶注入溶解血腫，5d后復(fù)查CT示血腫基本清除，拔管后患者恢復(fù)良好出院?，F(xiàn)患者因顱骨鉆孔區(qū)連續(xù)性雜音來(lái)診，查腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)硬膜穿刺處形成動(dòng)靜脈瘺（圖1），供血?jiǎng)用}為擴(kuò)張的腦膜中動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈頂支，血液經(jīng)粗大引流靜脈回流至上矢狀竇，后在全麻下行DAVF栓塞術(shù)，Echalon10微導(dǎo)管配合Silverspeed 0.014微導(dǎo)絲，依次將微導(dǎo)管頭端超選進(jìn)入擴(kuò)張的腦膜中動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈頂支瘺口處，分別注入Onyx18膠0.3mL和0.6mL，閉塞瘺口，復(fù)查造影示DAVF完全不顯影（圖2）。術(shù)后患者顱內(nèi)雜音消失，肢體活動(dòng)正常。

2 討論

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（DAVF）是指動(dòng)靜脈直接交通在硬腦膜及其附屬物大腦鐮和小腦幕的一類血管性疾病，顱內(nèi)外供血?jiǎng)用}直接與顱內(nèi)靜脈竇溝通，也稱為硬腦膜動(dòng)靜脈畸形（DAVM），本病較少見(jiàn)，曾報(bào)道天壇醫(yī)院800例顱內(nèi)血管畸形中19例患此?。?.4%），可發(fā)生于硬腦膜的任何部位，但以橫竇、乙狀竇、海綿竇及小腦幕多見(jiàn)，多見(jiàn)于成年人，其發(fā)病原因目前尚不明確，是先天性還是后天性的尚有爭(zhēng)議。從嬰兒DAVF以及DAVF與腦AVM或囊性動(dòng)脈瘤并存的臨床特點(diǎn)支持DAVF為先天性的。通過(guò)對(duì)硬腦膜的超微結(jié)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)，硬腦膜存在著極其豐富的血管網(wǎng)，腦膜中靜脈系統(tǒng)常與動(dòng)脈并列行進(jìn)，而且常常存在著50～90μm直徑的“正常的動(dòng)靜脈交通”的特殊結(jié)構(gòu)，尤其在靜脈竇附近特別多。近來(lái)不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)，該病與外傷、手術(shù)、炎癥有關(guān)，上述因素可致腦膜靜脈竇阻塞，區(qū)域性靜脈高壓，靜脈回流受阻血流瘀積，致使“正常的動(dòng)靜脈交通”病理擴(kuò)本例張，發(fā)展成為DAVF，本例病人DAVF的發(fā)生應(yīng)與鉆孔引流手術(shù)有關(guān)，因?yàn)樾g(shù)前患者無(wú)顱內(nèi)雜音，且現(xiàn)雜音及DAVF發(fā)生部位恰為顱骨鉆孔處，若鉆孔處原有DAVF，則鉆孔會(huì)引起大出血，而此患者鉆孔處并無(wú)岀血，此例DAVF的發(fā)生可能為腦殼核出血引起顱內(nèi)高壓，同時(shí)引起靜脈竇內(nèi)壓力增高，而行硬膜穿刺時(shí)損傷硬膜“正常動(dòng)靜脈交通”引起靜脈回流受阻，并可因無(wú)菌炎性反應(yīng)，致使其病理性擴(kuò)張，發(fā)展成DAVF。

隨著本病的發(fā)展可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，故一經(jīng)確診均應(yīng)及時(shí)治療，特別是有出血史、難以耐受的顱內(nèi)血管雜音（本例病人即是）、進(jìn)行性神經(jīng)功能缺失、局部壓迫癥狀者及顱內(nèi)高壓者。其治療原則是閉塞硬腦膜靜脈竇壁上的瘺口，傳統(tǒng)的手術(shù)有頸外供血?jiǎng)用}結(jié)扎，僅有暫時(shí)效果。由于瘺口存在，很快使新的側(cè)支循環(huán)重復(fù)建立，病情復(fù)發(fā)，并由于結(jié)扎了頸外動(dòng)脈，增加再次治療難度。隨著神經(jīng)介入血管內(nèi)栓塞治療技術(shù)和材料的發(fā)展，硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的療效有了大幅度提高，為此病提供了獲得解剖學(xué)治愈的機(jī)會(huì)。特別是Onyx膠應(yīng)用于此病的治療，栓塞劑得以在硬腦膜動(dòng)靜脈瘺超微結(jié)構(gòu)瘺口前動(dòng)脈和瘺口后微小靜脈中充分彌散，治愈率可以達(dá)到90%以上。

圖1 腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)硬膜穿刺處形成動(dòng)靜脈瘺

圖2 Onyx膠栓塞術(shù)后，DAVF不再顯影