丙泊酚復(fù)合地佐辛麻醉在膀胱鏡檢查術(shù)中的應(yīng)用體會

蔣凌霄，李潤林，楊 詠

膀胱鏡檢術(shù)為泌尿科臨床常用的檢查手段，是膀胱腫瘤確診的金指標(biāo)。傳統(tǒng)的膀胱鏡檢術(shù)均采用尿道黏膜表面麻醉，操作帶來的恐懼及刺激讓很多患者難以忍受，需要麻醉醫(yī)師提供鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，清除患者的焦慮恐懼及術(shù)中記憶，提高患者的耐受與舒適;同時積極監(jiān)測患者的生命體征并進(jìn)行相應(yīng)的治療處理，提高患者內(nèi)鏡檢查的安全性［1-2］。我院采用丙泊酚復(fù)合地佐辛麻醉用于膀胱鏡檢查術(shù)，安全有效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 我院2008年5月～2011年12月對96例需行膀胱鏡檢查的患者，隨機(jī)分成丙泊酚復(fù)合地佐辛靜脈麻醉的觀察組和氯胺酮加丙泊酚的對照組，每組各48例。觀察組均有靜脈麻醉適應(yīng)證，其中男28例，女20例，年齡31～78歲，平均年齡(42.0±8.8)歲。ASAI～Ⅱ級;對照組男30例，女18例，年齡:32～79歲，平均年齡(43.0±9.6)歲。

1.2 方法 2組患者術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h，進(jìn)入手術(shù)室即建立靜脈通道。觀察組:在操作前靜脈注射地佐辛1 mg/kg，丙泊酚2mg/kg，繼而在20～30 s內(nèi)靜脈注入丙泊酚1mg/kg，待患者進(jìn)人睡眠狀態(tài)，睫毛反射消失后即置膀胱鏡進(jìn)行檢查，術(shù)中根據(jù)檢查時間長短和不自主動作多少，少量、緩慢酌情泵控追加丙泊酚的劑量，使患者仍處于睡眠狀態(tài)，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、及心電圖變化，用藥后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧。對照組:給予2 mg/kg氯胺酮及2 mg/kg丙泊酚(2 min推完)。術(shù)中若有體動反應(yīng)，追加丙泊酚1 mg/kg。整個過程持續(xù)面罩吸氧(3 l/min)，必要時手控輔助呼吸。

1.3 觀察指證 (1)生命體征:包括心率、主動脈平均壓力(MAP)、呼吸、SpO2;(2)手術(shù)時間，丙泊酚用量;(3)蘇醒時間(術(shù)畢至呼之能睜眼時間);(4)不良反應(yīng):如惡心、嘔吐、呼吸抑制、術(shù)中知曉等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況 2組患者年齡、體重、手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);丙泊酚用量觀察組明顯低于對照組，差異有顯著性(P＜0.05)，見表1。

表1 2組一般情況(±s)

表1 2組一般情況(±s)

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2.2 生命體征觀察 2組患者M(jìn)AP、HR、RR、SpO2術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后組間比較。觀察組術(shù)中MAP和HR明顯低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其他時間點(diǎn)2組間無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 2組生命體征指標(biāo)比較(±s)

表2 2組生命體征指標(biāo)比較(±s)

組別 MAP(mmHg) HR(bpm) RR(bpm) SpO2(%)觀察組: 52術(shù)前 75.42±11.26 85.28±12.37 16.23±4.25 99.52±0.42術(shù)中 65.35±10.12 65.31±7.92 7.36±3.21 93.15±4.21術(shù)后 74.35±12.63 84.33±9.68 15.93±2.12 98.14±0.78對照組:術(shù)前 75.86±11.58 81.54±11.79 16.11±3.75 99.46±0.45術(shù)中 68.42±10.85 72.56±10.84 10.83±4.21 93.75±6.54術(shù)后 78.94±11.28 85.12±8.54 17.24±1.78 97.59±1.

2.3 2組發(fā)生不良反應(yīng)及蘇醒情況比較 2組患者麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，觀察組蘇醒迅速、完全，蘇醒時間比對照組顯著縮短(P＜0.05)，觀察組術(shù)中體動反應(yīng)、呼吸抑制明顯低于對照組，2組比較差異有顯著性(P＜0.05)。見表3。

表3 2組發(fā)生不良反應(yīng)及蘇醒情況比較(±s)

表3 2組發(fā)生不良反應(yīng)及蘇醒情況比較(±s)

組別 例數(shù)術(shù)中體動反應(yīng)(%)呼吸抑制(%)蘇醒時間(min)觀察組 48 3(6.3) 5(10.4)＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 7.2±3.5對照組 48 12(25.0) 8(16.7) 16.1±5.2 P值

3 體會

尿道膀胱鏡檢查是診斷泌尿生殖系統(tǒng)疾病的一個主要方法。由于傳統(tǒng)的檢查方法不僅疼痛明顯、檢查時間長、損傷大，而且會使患者因恐懼延遲復(fù)診，甚至拒絕檢查。而膀胱鏡檢查是診斷膀胱腫瘤的金指標(biāo)，針對患者這種進(jìn)退兩難的情況，我們采用丙泊酚復(fù)合地佐辛靜脈麻醉膀胱鏡檢術(shù)，解決了這一難題。

地佐辛是當(dāng)前臨床麻醉中最常用的強(qiáng)效麻醉鎮(zhèn)痛藥，靜注起效迅速，半衰期短，清除迅速，代謝不受肝腎功能影響.地佐辛是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，能緩解術(shù)后疼痛，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當(dāng)［3-4］。當(dāng)穩(wěn)態(tài)血藥濃度超過5～9 ng/ml時，產(chǎn)生緩解術(shù)后疼痛的作用;當(dāng)平均峰濃度達(dá)到45 ng/ml時則出現(xiàn)不良反應(yīng)。出現(xiàn)最大鎮(zhèn)痛作用的時間比血藥濃度達(dá)峰時間晚20～60 min。劑量超過10 mg時，呈非線性代謝。約有所用劑量的2/3是由尿排泄，其中有1%為原形藥，剩余的是葡萄糖苷酸的共扼物。

丙泊酚是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，對手術(shù)無記憶，持續(xù)輸注后無蓄積，為其他靜脈麻醉藥所無法比擬。丙泊酚通過激活GABA受體-氯離子復(fù)合物，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時，丙泊酚增加氯離子傳導(dǎo)，大劑量時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)［5］。其麻醉效價是硫噴妥鈉的1.8倍。起效快，作用時間短，以2.5mg/kg靜脈注射時，起效時間為30～60 s，維持時間約10 min左右，蘇醒迅速。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣。主要通過肝臟代謝，形成丙泊酚和相應(yīng)的無活性的醌醇結(jié)合物，該結(jié)合物從尿中排泄。當(dāng)用丙泊酚維持麻醉時，血藥濃度逐漸接近已知給藥速率穩(wěn)態(tài)值。當(dāng)丙泊酚的輸注速率在推薦范圍內(nèi)，其藥物動力學(xué)是線性的［6］。

氯胺酮是一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥?？蛇x擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束的上行傳導(dǎo)，興奮邊緣系統(tǒng)。此外，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體也有一定的親和力［7］。氯胺酮可以產(chǎn)生一種分離麻醉狀態(tài)，其特征是僵直狀、淺鎮(zhèn)靜、遺忘與顯著鎮(zhèn)痛，并能進(jìn)入夢境、出現(xiàn)幻覺。氯胺酮起效快，靜脈注射后1 min、肌肉注射后5 min，血漿內(nèi)藥物濃度達(dá)峰值。蘇醒迅速，對心血管有興奮交感神經(jīng)作用，對呼吸的影響較輕。氯胺酮進(jìn)入血循環(huán)后大部分進(jìn)入腦組織，然后再分布于全身組織中。重復(fù)給藥時，自我誘發(fā)的酶性誘導(dǎo)能使此藥產(chǎn)生耐藥性。缺點(diǎn)是麻醉中肌肉緊張、蘇醒期有致幻等不良反應(yīng)。

丙泊酚和地佐辛聯(lián)合應(yīng)用，具有增強(qiáng)麻醉效果，減少全麻藥用量和副作用的優(yōu)點(diǎn)，無明顯呼吸抑制等特點(diǎn)。靜脈單次注射丙泊酚2.0～2.5mg/kg持續(xù)約5～10min，而膀胱鏡檢術(shù)一般根據(jù)醫(yī)務(wù)人員操作的熟練程度、臨床經(jīng)驗及病變的部位和范圍約需20～30 min，故此我們采用丙泊酚泵控持續(xù)輸入有效地解決了這個問題。觀察組術(shù)中體動反應(yīng)明顯低于對照組。氯胺酮的主要不良反應(yīng)是在麻醉恢復(fù)期有幻覺、躁動不安、惡夢及譫語等精神癥狀，其次是在術(shù)中常有淚液、唾液分泌增多，血壓、顱壓及眼壓升高;偶有一過性呼吸抑制或暫停，喉痙攣及氣管痙攣，多半是在用量較大、分泌物增多時發(fā)生。觀察組蘇醒迅速、完全，蘇醒時間比對照組顯著縮短(P＜0.05)，我們采丙泊酚和地佐辛聯(lián)合應(yīng)用靜脈麻醉膀胱鏡檢術(shù)，使患者在舒適的淺睡眠狀態(tài)中，安然接受了檢查。它與傳統(tǒng)的黏膜表面麻醉膀胱鏡檢查具有無痛、效率高、術(shù)后反應(yīng)輕、對尿道黏膜損傷輕、檢查不留死角等優(yōu)點(diǎn)，但其費(fèi)用較傳統(tǒng)的黏膜表面麻醉膀胱鏡檢查要高，應(yīng)根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件合理應(yīng)用［8］。

總之，丙泊酚和地佐辛聯(lián)合麻醉用于膀胱鏡檢查，具有起效快、蘇醒完善、安全、舒適等特點(diǎn)，有較大的臨床應(yīng)用價值。

［1］ 孫建明，羅世凱，趙旭林，等.鎮(zhèn)靜監(jiān)護(hù)技術(shù)在上消化道出血胃鏡檢查中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(5):388-389.

［2］ Ochroch EA，Mardini IA，Gottschalk A.What is the role of SAIDs in pre-emdve analgesia［J］.Drugs，2003，63(7):2709-2723.

［3］ 岳修勤.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(4):255-255.

［4］ 李 麗，陳華永.地佐辛與芬太尼用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較［J］.中國臨床實用醫(yī)學(xué)，2010，10(12):173-174.

［5］ 徐志榮，方能新，錢 梅，等.雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無痛人流的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(3):203.

［6］ 駱喜寶，劉志貴.膀胱尿道鏡檢查時應(yīng)用丙泊酚和芬太尼麻醉的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20(6):376-377.

［7］ 杜 耘.丙泊酚復(fù)合氯胺酮在小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(20):56-58.

［8］ 莊心良，曾因明，陳伯變.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京;人民衛(wèi)生出版社，2003:481.