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    表淺膀胱腫瘤經(jīng)尿道電切聯(lián)合氣化電切治療的手術(shù)配合

    2012-08-15 00:50:16高連珠
    淮海醫(yī)藥 2012年5期
    關(guān)鍵詞:電切氣化肌層

    高連珠

    膀胱腫瘤(bladder tumor,BT)是泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的腫瘤,新發(fā)BT病例中70%~75%為表淺性BT[1]。目前對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性BT患者(T2以內(nèi)),多以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of the bladder tumor,TURBT)為主要治療方法,但膀胱出血、穿孔等并發(fā)癥較為多見(jiàn)。我院2005年8月~2010年8月采用TURBT聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤氣化電切術(shù)(transurethral vaporization of bladder tumor,TVBT)治療31例表淺BT,經(jīng)臨床觀察效果滿意[2],現(xiàn)就其手術(shù)配合報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    本組31例,男22例,女9例,年齡27~85歲,平均年齡65歲。初發(fā)者27例,復(fù)發(fā)者4例,其中開(kāi)放性手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)3例,TURBT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)1例。因無(wú)痛性肉眼血尿就診者24例,體檢發(fā)現(xiàn)BT者4例,行開(kāi)放性手術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)者3例。腫瘤單發(fā)22例,多發(fā)9例?;颊咝g(shù)前行X線胸片、B超、膀胱CT及靜脈腎盂造影檢查,明確患者腎功能、上尿路有無(wú)積水、占位性病變以及有無(wú)膀胱周圍轉(zhuǎn)移。術(shù)前經(jīng)膀胱鏡活檢及病理診斷,其中移行細(xì)胞乳頭狀瘤3例,移行細(xì)胞乳頭狀癌16例,移行細(xì)胞癌12例。病理分級(jí):G1期10例,G2期21例。腫瘤TNM分期:Ta-1N0M0。

    本組31例患者均一次性切除BT,TURBT聯(lián)合TVBT時(shí)間為20~80 min,平均30 min,術(shù)中及術(shù)后均未予輸血。術(shù)后均留置三腔氣囊導(dǎo)尿管行持續(xù)或間斷膀胱沖洗,留置尿管時(shí)間3~10 d,平均5 d,拔管后觀察1~2 d,平均住院日8 d。20例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)輕度血尿,8~24 h后轉(zhuǎn)清,11例術(shù)后未見(jiàn)明顯血尿。本組31例患者中,5例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射,未出現(xiàn)穿孔,術(shù)后僅1例出現(xiàn)膀胱痙攣。術(shù)后均常規(guī)給予腔內(nèi)化療。

    2 巡回護(hù)士的配合

    2.1 心理護(hù)理 得知患BT且需要接受手術(shù)治療,患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮心理。為保證手術(shù)順利進(jìn)行,一方面采取通俗易懂的言語(yǔ),結(jié)合圖片,向患者講解手術(shù)必要性及其優(yōu)勢(shì),術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀和需要采取的護(hù)理措施,同時(shí)邀請(qǐng)術(shù)后康復(fù)患者現(xiàn)身說(shuō)法,幫助患者樹(shù)立良好心態(tài);另一方面介紹科室技術(shù)力量,同時(shí)與家屬共同為患者提供情感支持,增強(qiáng)信心,以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)。術(shù)前戒煙,清潔腸道,防止術(shù)后早期排便。

    2.2 物品準(zhǔn)備 患者取截石位,所需儀器均擺放在術(shù)者右側(cè)(患者左側(cè)),便于術(shù)者操作。術(shù)前準(zhǔn)備好所需手術(shù)器械(電視監(jiān)視系統(tǒng)、攝像主機(jī)、冷光源等),并預(yù)熱所有儀器,調(diào)節(jié)亮度和光源,準(zhǔn)備電刀并設(shè)定好功率(氣化和切割功率240~280W,電凝功率50~75W)。將電切沖洗液接好并檢查是否通暢,設(shè)定膀胱灌注壓為4.90~5.88 kPa。

    2.3 術(shù)中觀察 電切沖洗液要在適宜高度,一般與膀胱垂直距離60~70 cm,沖洗速度80~120滴/min為宜,膀胱沖洗液速度要及時(shí)調(diào)節(jié),沖洗速度過(guò)快可致膀胱內(nèi)壓增加,誘發(fā)膀胱痙攣。速度過(guò)慢易形成血凝塊堵塞管道。術(shù)中膀胱內(nèi)液體保持在100~150 m l為宜,這時(shí)膀胱內(nèi)壓較低,可有效防止膀胱穿孔,同時(shí)亦防止壓力過(guò)大致組織水腫。術(shù)中密切觀察神志、心率、血壓、血氧、呼吸等重要生理參數(shù)變化,嚴(yán)防輸液過(guò)快或膀胱沖洗液吸收過(guò)多引起的水中毒。術(shù)畢常規(guī)留置三腔氣囊導(dǎo)尿管,作膀胱沖洗。

    2.4 防止損傷 患者取截石位,防止因術(shù)者站位而使兩髖關(guān)節(jié)過(guò)度外展,引起局部肌肉拉傷。電刀負(fù)極板固定在患者大腿肌肉豐厚處,防止極板粘貼不牢或手術(shù)野敷料打濕過(guò)多引起的電灼傷。

    2.5 保溫措施 膀胱沖洗液溫度應(yīng)保持在25℃~30℃,過(guò)冷或過(guò)熱可誘發(fā)膀胱痙攣。手術(shù)過(guò)程中大量膀胱沖洗液可帶走熱量,使患者體溫下降,密切觀察患者體溫變化并及時(shí)控制沖洗液速度至關(guān)重要。同時(shí)調(diào)節(jié)室溫,注意給患者保暖。

    3 洗手護(hù)士的配合

    3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 熟悉手術(shù)流程及其所需器械和用途,充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生的情況并做好術(shù)前準(zhǔn)備。備齊膀胱鏡器械,開(kāi)放手術(shù)所需器械和特殊物品。所有浸泡消毒器械均用生理鹽水充分沖洗并擦干待用,避免消毒劑刺激患者尿道黏膜致醫(yī)源性損傷。

    3.2 術(shù)前配合 協(xié)助醫(yī)師常規(guī)消毒皮膚,鋪無(wú)菌單,再次用黏膜消毒液消毒尿道口,配合醫(yī)師將切口保護(hù)膜粘貼在尿道口周圍無(wú)菌敷料上,充分暴露尿道口,將尾端出口放入污桶內(nèi),以便沖洗液從膀胱放出時(shí)直接流入桶內(nèi),保持周圍敷料干燥。連接光源導(dǎo)束,與視頻轉(zhuǎn)換線一同用紗布捆綁固定于手術(shù)巾上,同時(shí)將沖洗袋接在入水孔處,閉孔器裝入鏡鞘,操作器與膀胱鏡鏡橋連接好,并將其與轉(zhuǎn)向器在器械臺(tái)上依次擺好,根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)準(zhǔn)確提供給手術(shù)醫(yī)師。

    3.3 術(shù)中配合 遞送石蠟油于術(shù)者注入尿道口內(nèi),再依次遞送閉孔器、鏡鞘、鏡橋、光源線和轉(zhuǎn)向器,協(xié)助醫(yī)師妥善連接,術(shù)中用5%葡萄糖液沖洗膀胱,保持膀胱內(nèi)膀胱鏡的清晰度,避免術(shù)中出血,影響視野。膀胱頂部BT可能電切圈難以達(dá)到,助手可在恥骨上或腹股溝區(qū)持續(xù)加壓,使瘤體進(jìn)入術(shù)野,便于術(shù)者操作。此時(shí)膀胱充盈不可過(guò)大。膀胱側(cè)壁腫瘤可先行患側(cè)閉孔神經(jīng)封閉,電切類似前列腺電切,可向前推切,也可拉切,電切圈活動(dòng)應(yīng)與膀胱正面一致。后壁腫瘤則應(yīng)固定電切圈位置,連同鏡鞘協(xié)調(diào)活動(dòng),或由下向上切,或由一側(cè)切向?qū)?cè)。亦用圈套器套住瘤蒂,邊灼邊縮圈套逐一切除。輸尿管開(kāi)口周圍腫瘤應(yīng)多電切、少電凝,電凝時(shí)功率控制在40 W,防止術(shù)后瘢痕攣縮造成醫(yī)源性輸尿管口狹窄。保持引流通暢,膀胱呈空虛收縮狀,利于止血和創(chuàng)面愈合。

    3.4 留取標(biāo)本 止血完畢后,用ELLEK裝滿滅菌蒸餾水沖洗膀胱,利用壓力原理使膀胱內(nèi)離體標(biāo)本進(jìn)入玻璃瓶,再用紗布過(guò)濾使標(biāo)本落在紗布上,用無(wú)齒鑷夾入指定器皿內(nèi),待術(shù)畢裝入標(biāo)本袋送檢。

    4 體會(huì)

    BT根據(jù)臨床分期、病理類型及患者全身狀況,選擇合適的手術(shù)方式尤為重要。楊德安等[3]研究顯示未浸潤(rùn)肌層的BT患者行TURBT與膀胱部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)率之間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),如輔以腔內(nèi)化療可降低腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率,且TURBT可多次應(yīng)用,操作相對(duì)簡(jiǎn)單、損傷小、出血少、恢復(fù)快,并保留膀胱功能,提高患者生活質(zhì)量。由于肌層浸潤(rùn)性BT行TURBT后5年生存率顯著低于根治性膀胱切除術(shù)(58.5%~69.0%對(duì)89%,P<0.05),因此不推薦對(duì)肌層浸潤(rùn)性 BT患者行 TURBT[4]。近年隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展,TURBT手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大,有報(bào)道[5-6]采用根治性TURBT治療已侵犯肌層的T2~T4a期BT獲理想療效,亦有個(gè)案報(bào)道[7]TURBT聯(lián)合化療成功治愈T2N0M0小細(xì)胞性BT。以上均為護(hù)理工作提出更高要求。

    對(duì)于Ta、T1期BT,目前主張TURBT為主要治療方法,但膀胱出血、穿孔等并發(fā)癥屢見(jiàn)不鮮。氣化電切是利用高頻瞬間輸出的電流通過(guò)氣化電極產(chǎn)生熱效應(yīng),使人體組織氣化并同步完成切割與凝血作用。我院史彥彬等[2]研究顯示TURBT聯(lián)合TVBT治療表淺BT,可降低手術(shù)難度、增加手術(shù)安全性及提高手術(shù)療效,值得臨床推廣。

    近年隨著我院TURBT聯(lián)合TVBT廣泛開(kāi)展,護(hù)理人員需要努力學(xué)習(xí)此項(xiàng)新技術(shù)。為保障手術(shù)順利進(jìn)行,應(yīng)充分做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握儀器連接、性能及使用方法,熟記各參數(shù)。了解麻醉、手術(shù)操作順序及注意事項(xiàng),對(duì)可能出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施應(yīng)了然于胸,如注意沖洗液平面,避免氣體進(jìn)入,引發(fā)意外;一旦高頻電刀膨化液斷流,可燒毀廣角鏡,膀胱內(nèi)視野不清,進(jìn)而可能發(fā)生誤傷。術(shù)畢應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)清洗器械,拆卸后沖洗器械管腔內(nèi)污垢,擦干上油。腔鏡器械由專人負(fù)責(zé)保管,每次使用后均進(jìn)行嚴(yán)格檢查、登記與核對(duì)。

    [1] 陳梓甫.表淺膀胱癌的診斷和治療[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(5):257-258.

    [2] 史彥彬,楊大強(qiáng),孫毅倫,等.經(jīng)尿道電切聯(lián)合氣化電切治療淺表膀胱腫瘤31例[J].淮海醫(yī)藥,2011,29(4),301-302.

    [3] 楊德安,李慎勤,王洪偉,等.TURBT和膀胱部分切除術(shù)治療膀胱癌的比較與選擇[J].臨床泌尿外科雜志,1993,8(1):27-28.

    [4] 李寧忱.膀胱癌診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:94-166.

    [5] Grob BM,Macchia RJ.Radical transurethral resection in the management ofmuscle-invasive bladder cancer[J].JEndourol,2001,15 (4):419-423.

    [6] 李愛(ài)華,周 青.根治性經(jīng)尿道電汽化術(shù)切除侵犯肌層膀胱腫瘤的療效評(píng)估[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(9):614-616.

    [7] Kanemiya T,Arai H,Murosaki N,etal.Primary small cell carcinoma of the bladder in which the bladder preservation was achieved by chemotherapy and transurethral resection[J].Hinyokika Kiyo,2012,58(3):165-168.

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