臨床實(shí)用心電圖入門(mén)第二十講 預(yù)激綜合征(一)

薛松維 心內(nèi)科主任醫(yī)師

一、預(yù)激綜合征的命名

我們?cè)诘谝恢v談房室結(jié)功能時(shí)提到，房室結(jié)是心房與心室之間電聯(lián)系的唯一通道。所謂預(yù)激綜合征（preexcitation syndrome）就是指在正常房室傳導(dǎo)途徑之外，還存在著連接心房與心室的電通路，即房室傳導(dǎo)旁道（accessory pathway，AP），又稱附加傳導(dǎo)束。正常房室間傳導(dǎo)是一種通過(guò)房室結(jié)的遞減性傳導(dǎo)，而附加傳導(dǎo)束的電生理特征是“全”和“無(wú)”的關(guān)系，即要么不傳導(dǎo)，只要傳導(dǎo)開(kāi)始就是一種極快速的傳導(dǎo)。因此如果有人存在這種解剖學(xué)異常時(shí)，心房的激動(dòng)就可以沿著正常途徑和旁道途徑競(jìng)爭(zhēng)性下傳。一般情況下，房室結(jié)在與旁道競(jìng)爭(zhēng)中總是處于下風(fēng)，造成經(jīng)旁道傳導(dǎo)的激動(dòng)提前到達(dá)心室開(kāi)始除極，這就發(fā)生了所謂的預(yù)激現(xiàn)象，目前多傾向用房室旁道綜合征命名。1930年Wolff、Parkinson和White三位醫(yī)生首次發(fā)現(xiàn)11例青年人預(yù)激綜合征，其心電圖表現(xiàn)為PR間期短，QRS波群寬，同時(shí)伴有心動(dòng)過(guò)速特征，因此又將典型的預(yù)激綜合征稱為吾-巴-懷（W-P-W）綜合征。

預(yù)激綜合征解剖學(xué)基礎(chǔ)是房室旁道的存在，典型的預(yù)激綜合征是存在Kent束，其直接連接心房和心室。不典型的預(yù)激綜合征可能存在James束或Mahaim纖維，前者起自心房下端，繞過(guò)房室結(jié)上中部，與房室結(jié)下端連接，后者起自希氏束下端，直接連接心室肌（見(jiàn)圖20-1）。本講主要講典型的預(yù)激綜合征（見(jiàn)圖20-2）。

圖20-1 房室旁道示意圖

圖20-2 Kent束旁道示意圖

二、預(yù)激綜合征心電圖特征

1.典型預(yù)激綜合征特征（預(yù)激三聯(lián)征）

①P-R間期縮短：由于房室間傳導(dǎo)走旁道而來(lái)，速度較正常房室傳導(dǎo)為快，因此P-R間期小于0.12s。

②可見(jiàn)預(yù)激波（即delta波或δ波）：QRS波群起始部出現(xiàn)鈍挫，類似希臘字母δ。這是由于由旁道而來(lái)的激動(dòng)進(jìn)入心室后，首先激動(dòng)的是心室肌，而不是心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)（希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)），心室內(nèi)肌束傳導(dǎo)產(chǎn)生QRS波群起始部明顯鈍挫。

③QRS增寬：由于旁道影響使心室除極時(shí)間提前，但正常心室肌除極的結(jié)束時(shí)間不變，至使心室除極的全過(guò)程時(shí)間延長(zhǎng)，通常≥0.12s。

這3條是典型的預(yù)激綜合征三聯(lián)征（見(jiàn)圖20-3、20-4）。

圖20-3 預(yù)激綜合征心電圖三聯(lián)征示意圖

圖20-4 預(yù)激綜合征心電圖三聯(lián)征1例

④其他表現(xiàn)還有繼發(fā)性ST-T改變。由于房室旁道的作用使心室除極順序發(fā)生改變，進(jìn)而引起復(fù)極改變而出現(xiàn)ST-T異常。

2.預(yù)激綜合征傳統(tǒng)分型

預(yù)激綜合征臨床有多種分型方法。不同的房室旁道可產(chǎn)生不同位置的δ波，因此可以根據(jù)心電圖表現(xiàn)初步推測(cè)旁道的位置。傳統(tǒng)的分型方法是1945年Rosenbaum分型，簡(jiǎn)單易行，便于記憶。此外，1987年Lindsay將顯性預(yù)激旁道分為5型，適用于導(dǎo)管射頻消融（RF）根治術(shù)及外科手術(shù)治療前心電圖定位。下面只介紹Rosenbaum傳統(tǒng)分型。

①A型預(yù)激：V1的δ波向上、為正向波，QRS波群呈R波優(yōu)勢(shì)型。V2～6的δ波向上及QRS波群均為R波優(yōu)勢(shì)型（見(jiàn)圖20-5）。A型預(yù)激預(yù)測(cè)Kent旁道位于左心房與左心室之間，偏向后基底部。

圖20-5 典型預(yù)激綜合征心電圖（A型）

②B型預(yù)激:V1的δ波向下，為負(fù)向波，QRS波群呈S波優(yōu)勢(shì)型。V4～6的δ波向上及QRS波群為R波優(yōu)勢(shì)型（見(jiàn)圖20-6）。B型預(yù)激預(yù)測(cè)Kent旁道位于右心房與右心室之間。

圖20-6 典型預(yù)激綜合征心電圖（B型）

3.不典型預(yù)激綜合征

不典型預(yù)激綜合征又稱預(yù)激綜合征變異型，相比典型預(yù)激綜合征來(lái)說(shuō)臨床少見(jiàn)，根據(jù)心電圖表現(xiàn)主要可分為兩個(gè)類型（見(jiàn)圖20-7），一是James型預(yù)激，二是Mahaim型預(yù)激。

圖20-7 典型與不典型預(yù)激綜合征示意圖

①James型預(yù)激，又稱短P-R綜合征（見(jiàn)圖20-8）。心電圖特點(diǎn)為只有P-R間期縮短，小于0.12s；QRS波群正常，無(wú)δ波、無(wú)QRS波群增寬。臨床常伴有陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。此種特征早在1952年由Lown、Ganong和Levine三位學(xué)者發(fā)現(xiàn)，因此又稱L-G-L綜合征。對(duì)此類型有專家認(rèn)為這是一種交界性心律，也有專家認(rèn)為是一種房室間加速傳導(dǎo)，并不能肯定James旁道的存在，因此稱短PR綜合征比較合理。

②Mahaim型預(yù)激，也是一種罕見(jiàn)型預(yù)激，1937年由Mahaim首先報(bào)道而命名。其心電圖特征為P-R間期正常，有δ波及QRS時(shí)間增寬（見(jiàn)圖20-9）。其解剖學(xué)基礎(chǔ)是旁道存在于房室結(jié)下部至心室或希氏束至心室，所以又稱結(jié)-室旁道或束-室旁道。因Mahaim纖維多位于右側(cè)，故心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)常呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。值得注意的是，部分Mahaim旁道只有前傳功能而不能逆?zhèn)?，其發(fā)生的心動(dòng)過(guò)速多數(shù)為逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，表現(xiàn)為寬QRS型心動(dòng)過(guò)速，容易誤診為室性心動(dòng)過(guò)速。

圖20-8 短P-R綜合征心電圖1例

[本講小結(jié)]

1.預(yù)激綜合征的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)是房室間傳導(dǎo)存在附加傳導(dǎo)束（旁道），又稱旁道綜合征。

2.主要旁道是房室旁道（Kent束），其表現(xiàn)為P-R間期短，有δ波，QRS波群增寬，同時(shí)具備這三個(gè)特征為典型預(yù)激，又稱W-P-W綜合征。

圖20-9 Mahaim型預(yù)激綜合征心電圖1例

3.不典型預(yù)激有兩種變異型：一為James型，只表現(xiàn)為P-R間期縮短，無(wú)δ波，QRS波群正常，又稱L-GL或短P-R綜合征；二為Mahaim型，表現(xiàn)為P-R間期正常，有δ波，QRS波群增寬。

[思考題]

81.什么叫預(yù)激綜合征，其病理基礎(chǔ)是什么？

82.典型預(yù)激（Kent束）心電圖特點(diǎn)是什么？

83.James型預(yù)激心電圖特點(diǎn)是什么？

84.Mahaim型預(yù)激心電圖特點(diǎn)是什么？