綜合考試輔導(dǎo)（7）

1 食管癌

1.1 概述和病因 發(fā)生于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，男多于女，年齡＞40歲，我國(guó)是食管癌的高發(fā)區(qū)之一。食管癌發(fā)生率占各部位癌死亡第二位，僅次于胃癌。國(guó)內(nèi)食管癌高發(fā)區(qū)，河南居首位。病因：①化學(xué)病因，主要有亞硝胺類，如亞硝酸鹽、亞硝胺；②生物性病因，主要有黃曲霉菌毒素等；③微量元素缺乏，如鉬、鐵、鋅等；④維生素類缺乏，如維生素A、B2、C等；⑤不良飲食習(xí)慣，如煙、酒、熱食熱飲等；⑥遺傳易感因素。

1.2 病理

1.2.1 食管的分段及長(zhǎng)度 臨床分段見(jiàn)圖7-1。

圖7-1 臨床分段

頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面。

胸段：分胸上、中、下三段。

胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面。

胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長(zhǎng)的上半。

胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長(zhǎng)的下半。

胸下段包括食管腹段。

食管癌起于食管黏膜，大多為鱗癌，賁門部腺癌可向上侵犯食管下段。胸中段食管癌較多見(jiàn)，下段次之，上段較少。

1.2.2 好發(fā)部位及發(fā)生率（圖7-2）

圖7-2 食管癌好發(fā)部位及發(fā)生率

1.2.3 病理類型 鱗癌多見(jiàn)，腺癌少見(jiàn)。

1.2.4 病理形態(tài) 瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞。早期食管癌手術(shù)切除大體標(biāo)本觀察可分為四型（表7-1），中晚期食管癌分型及病理表現(xiàn)見(jiàn)表7-2。

表7-1 早期食管癌切除標(biāo)本的分型及病理表現(xiàn)

表7-2 中晚期食管癌分型及病理表現(xiàn)

1.2.5 轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散（表7-3）

表7-3 食管癌的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散

1.2.6 病理分期 國(guó)內(nèi)臨床病理分期見(jiàn)表7-4。

國(guó)際TNM分期（國(guó)際抗癌聯(lián)盟，UICC）

0期：Tis N0M0

Ⅰ期：T1N0M0

表7-4 食管癌臨床病理分期

Ⅱa期：T2N0M0，T3N0M0

Ⅱb期：T1N1M0，T2N1M0

Ⅲ期：T3N1M0，T4，任何NM0

Ⅳ期：任何T，任何N，且ML

Tis：原位癌

T1：腫瘤只侵及黏膜固有層或黏膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及食管外膜

T4：腫瘤侵及臨近器官

N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

ML：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 早期表現(xiàn) 哽噎感，胸骨后燒灼感，異物感，癥狀時(shí)重時(shí)輕。

1.3.2 進(jìn)展期表現(xiàn) 進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀），常吐黏液樣痰，逐漸消瘦、脫水、無(wú)力。

1.3.3 晚期表現(xiàn) 侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳；神經(jīng)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征；惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白。晚期組織受損的臨床表現(xiàn)，詳見(jiàn)表7-5。

表7-5 晚期組織受損的臨床表現(xiàn)

1.4 診斷 首先有病史，還要結(jié)合輔助檢查。

1.4.1 食管鋇餐X線檢查 不同時(shí)期的X線表現(xiàn)，詳見(jiàn)表7-6。

表7-6 不同時(shí)期的X線表現(xiàn)

1.4.2 內(nèi)鏡檢查 目的：了解有無(wú)黏膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物。特點(diǎn)：直觀，可以活檢作病理檢查，早期發(fā)現(xiàn)癌的陽(yáng)性率高。

1.4.3 食管拉網(wǎng)檢查 特點(diǎn)：簡(jiǎn)便，可用于普查；早期癌陽(yáng)性率＞90%；可分段拉網(wǎng)。

1.4.4 CT檢查 尤其是增強(qiáng)CT，可清楚顯示食管與鄰近器官的關(guān)系，如果食管壁周徑厚度超過(guò)5cm，與周圍組織界限模糊，提示食管有病變可能。

1.4.5 超聲內(nèi)鏡檢查 了解腫瘤向周圍浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，以便對(duì)腫瘤進(jìn)行臨床分期和制訂治療方案，判斷預(yù)后等。

1.5 鑒別診斷

1.5.1 早期無(wú)吞咽困難者 早期無(wú)咽下困難的病例，應(yīng)與下列疾病鑒別。

①食管炎：常見(jiàn)于肥胖、酗酒、吸煙者。好發(fā)于食管下段。肉眼有充血、糜爛、潰瘍、狹窄等輕重不同的表現(xiàn)?？捎袩聘小⒎此?、劍突或胸骨后燒灼、針刺樣疼痛等癥狀。鑒別主要靠纖維食管鏡檢查。

②食管憩室：食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋，稱為食管憩室。早期常無(wú)癥狀。若發(fā)生炎癥水腫時(shí)，可有咽下哽噎感或胸骨后、背部疼痛感。當(dāng)憩室增大，可在吞咽時(shí)有咕嚕聲。若憩室內(nèi)有食物潴留，可引起頸部壓迫感。淤積的食物分解腐敗后可發(fā)生惡臭味，并致黏膜炎癥水腫，引起咽下困難或食物反流。主要依靠食管吞鋇X線檢查，可顯示憩室囊及憩室頸的部位、大小、連接部位，及其位置方向。有時(shí)應(yīng)做食管鏡檢查排除癌變。

③食管胃底靜脈曲張：是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，多數(shù)有肝病史，常有脾大、腹水。上腹部飽脹不適，惡心、嘔吐，還可以有嘔血癥狀。食管吞鋇X線檢查可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行黏膜皺襞增寬，胃底靜脈曲張時(shí)可見(jiàn)菊花樣充盈缺損。胃鏡檢查有助于診斷。

1.5.2 進(jìn)展期有吞咽困難者 有咽下困難時(shí)，應(yīng)與以下疾病鑒別。

①食管良性腫瘤：有腔內(nèi)型、黏膜下型、壁內(nèi)型。腔內(nèi)型：如息肉，好發(fā)于頸段食管，多見(jiàn)于老年男性，有蒂，實(shí)質(zhì)性，有時(shí)可脫出到口腔內(nèi)甚至口腔外。X線吞鋇食管造影易誤診為癌癥，纖維食管鏡也不易診斷。黏膜下型:如脂肪瘤和血管瘤，前者在CT檢查時(shí)可見(jiàn)食管壁內(nèi)極低密度影。X線吞鋇食管造影表現(xiàn)為外壓性充盈缺損，黏膜光滑。壁內(nèi)型:如食管平滑肌瘤，占食管良性腫瘤的3/4，好發(fā)年齡20～50歲，多生長(zhǎng)在食管中、下段，一般無(wú)咽下困難。吞鋇食管造影可出現(xiàn)半圓形充盈缺損，黏膜完整。纖維食管鏡表現(xiàn)食管外壓，黏膜正常。

②賁門失弛緩癥：指吞咽時(shí)食管體部無(wú)蠕動(dòng)，賁門括約肌松弛不良。主要癥狀是咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感，病程較長(zhǎng)，癥狀時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作常與精神因素有關(guān)。食管吞鋇造影的典型特征是食管蠕動(dòng)消失，食管下端及賁門部呈漏斗狀或鳥(niǎo)嘴狀，邊緣整齊光滑，上端食管明顯擴(kuò)張，可有液面，鋇劑不能通過(guò)賁門。吸入亞硝酸異戊酯或口服、舌下含服硝酸異山梨酯5～10mg可以使賁門弛緩，受阻鋇劑通過(guò)。纖維食管鏡檢查亦可以確診，并可以排除癌腫。

③食管腐蝕性狹窄：有誤服或自殺性服用強(qiáng)酸或強(qiáng)堿史，X線吞鋇食管造影表現(xiàn)長(zhǎng)段線樣狹窄，與食管癌不難鑒別。

1.6 治療

1.6.1 手術(shù)治療 是治療食管癌首選方法。適應(yīng)證：①全身情況好；②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③頸段癌長(zhǎng)度＜3cm，胸上段＜4cm，下段＜5cm；瘤體較大的鱗癌，若病人情況良好，可先放療，后手術(shù)。禁忌證：①全身情況差，已呈惡病質(zhì)；②病變侵犯范圍大，有外侵或穿孔；③有明顯外侵或轉(zhuǎn)移。手術(shù)徑路：常用左胸切口；中段切除有時(shí)候用右胸切口、胸腹聯(lián)合切口、頸胸腹三切口。切除原則：①切除食管大部分；②長(zhǎng)度應(yīng)距癌瘤上、下5～8cm以上；③范圍包括腫瘤周圍纖維組織和淋巴結(jié)。吻合部位：下段-主動(dòng)脈弓上、中段或上段-頸部、胃代食管、結(jié)腸代食管。術(shù)后并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄。

經(jīng)食管裂孔鈍性剝除食管癌：適用于心、肺功能差，早期癌而不宜開(kāi)胸，并發(fā)喉返神經(jīng)麻痹和食管床大出血，可用電視胸腔鏡替代。

對(duì)于晚期患者，可做姑息減狀手術(shù)，食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造瘺術(shù)。

1.6.2 放射治療 放射和手術(shù)綜合治療：①術(shù)前輔助，提高手術(shù)切除率（術(shù)前2～3周放療）；②術(shù)后輔助，術(shù)中切除不徹底者（術(shù)后3～6周開(kāi)始）。單純放射療法：①多用于頸段、胸上段食管癌；②也可用于有手術(shù)禁忌證，但全身情況可以耐受放療者。

1.6.3 化學(xué)治療 多與其他治療相結(jié)合。

練習(xí)題

1.早期食管癌病人治療，首選是

A.化學(xué)療法

B.放射療法

C.激光療法

D.手術(shù)療法

E.免疫療法

答案：本題選D。

2.食管癌病人有持續(xù)性胸背痛，多表示

A.癌腫部有炎癥

B.癌已侵犯食管外組織

C.有遠(yuǎn)處血行轉(zhuǎn)移

D.癌腫較長(zhǎng)

E.食管氣管瘺

答案：本題選B。