血清sICAM-1及透明質酸與糖皮質激素治療TAO敏感性關系的研究△

劉 芳 朱 豫 韓寶紅

甲狀腺相關眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)是一種器官特異性自身免疫性疾病，以眼外肌和眶內脂肪組織增生為主要特征，可引起眼球突出、眼瞼水腫、復視、視力下降甚至失明等表現(xiàn)。其病程分為活動期和靜止期，處于活動期的患者使用免疫抑制劑或放療效果較好。有研究表明［1-2］，TAO患者血清可溶性細胞間黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)及透明質酸(hyaluronic acid，HA)與TAO的發(fā)病和活動性密切相關。本文通過觀察TAO患者血清sICAM-1及HA含量在糖皮質激素治療前后的變化，探討sICAM-1及HA的水平與TAO對糖皮質激素治療敏感性的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 活動期TAO患者41例(74眼)，均為2007年1月至2009年12月我院眼科和內分泌科共同診治的住院或門診患者。其中男16例(29眼)，女25例(45眼)，年齡20～58(39.6±12.8)歲。均依據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室、影像學以及眼科檢查聯(lián)合確診，并經相關檢查排除其他內分泌疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病及惡性腫瘤，全身或局部未使用免疫抑制劑或糖皮質激素治療。所有患者均給予相關內分泌科專業(yè)檢查及治療，維持甲狀腺功能正常［3-4］。對41例患者進行臨床活動性評分(clinic activity score，CAS)［5］和 NOSPECS分級［6］評分。CAS評分共10項，每項1分，臨床活動分值為各項臨床表現(xiàn)之和，4分以上為典型活動期。NOSPECS分級是對眼病嚴重程度的評估，分為0～Ⅵ共7級，其中Ⅱ－Ⅵ級按其嚴重程度分0、a、b、c四度，分別記為0、1、2、3分，各級得分總和為該患者的總評分，滿分15分。

1.2 治療與分組 所有TAO患者均接受糖皮質激素治療，并留取治療前后血清。治療方法如下:口服強的松，初始劑量每天60～100 mg，4周后逐漸減量，1～2周減5 mg，總療程20～24周。靜脈注射甲基強的松龍，每天初始劑量500 mg，連用3～5 d，改為口服強的松，與上述單獨口服方法一致。靜脈給藥起效較快，用于病情嚴重、出現(xiàn)視神經病變的TAO患者。

隨訪觀察判斷療效，根據(jù)療效結果分為治療有效組及無效組。療效判斷標準:如果NOSPECS分級下降或仍屬同一級，但級內分級有所下降即認為有效;分級不變或升高為無效;如果在不同的分級中有升有降，則以最高分級的變化為準。

1.3 檢測方法 空腹狀態(tài)下，抽取患者的肘靜脈全血5 mL，5000 r·min－1離心5 min，分離血清，－20℃儲存?zhèn)溆?。sICAM-1檢測采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購自法國Diaclone公司(深圳晶美生物工程有限公司分裝)。HA采用放射免疫分析法測定，試劑盒購自上海海研醫(yī)學生物技術有限公司，嚴格按照操作說明完成試驗?？谷藄ICAM-1單克隆抗體包被于微孔板上，加入標本/標準品，使之與抗體結合，再加入辣根過氧化物酶(horseradish peroxidase，HRP)標記的單克隆抗體，未結合的部分被洗去，加入HRP的底物，若反應孔中有sICAM-1，將出現(xiàn)顯色反應，加終止液終止反應。在450 nm處測光密度(optical density，OD)值，sICAM-1濃度與OD值成正比，可通過繪制標準曲線計算標本中sICAM-l的濃度。

HA檢測采用放射免疫分析法，經過適當?shù)臄?shù)據(jù)處理后可獲得標準曲線，從標準曲線上查出被測樣品的HA含量(數(shù)據(jù)可由計算機自動處理)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 糖皮質激素治療后兩組患者的臨床表現(xiàn)比較糖皮質激素治療有效組58眼(78.38%)，治療后結膜水腫、結膜充血、眼瞼腫脹、流淚、復視等癥狀明顯改善，眼球突出、眼外肌運動受限和視神經病變也得到不同程度緩解，CAS臨床活動性評分為3.79± 1.24，較治療前(4.85±1.28)明顯降低(P= 0.002)。治療無效組16眼(21.62%)，治療后眼部癥狀體征無明顯改善，CAS臨床活動性評分為4.82 ±1.27，與治療前(4.76±1.31)比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.784)。兩組治療前CAS臨床活動性評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.697)，治療后有效組評分明顯低于無效組(P=0.036)。

2.2 糖皮質激素治療對血清sICAM-1水平的影響糖皮質激素治療前兩組患者的基礎血清sICAM-1的水平差異無統(tǒng)計學意義(P=0.338，見表1)。治療后有效組的血清sICAM-1水平明顯下降，與治療前比較差異有顯著統(tǒng)計學意義(P=0.000)，而無效組的sICAM-1含量較治療前有所升高(P=0.046)，有效組的血清sICAM-1水平低于無效組(P=0.000，見表1)。

表1 糖皮質激素治療前后血清sICAM-1水平的變化Table 1 The changes of serum level of sICAM-1 in TAO patients before and after glucocorticoid treatment

2.3 糖皮質激素治療對血清HA水平的影響 糖皮質激素治療前兩組的基礎血清HA水平差異無統(tǒng)計學意義(P=0.841，見表2)。治療后，有效組的血清HA水平明顯下降(P=0.001)，而無效組的HA水平較治療前變化較小(P=0.623)，有效組的血清HA水平低于無效組(P=0.037，見表2)。

表2 糖皮質激素治療前后血清HA水平的變化Table 2 The changes of serum level of HA in TAO patients before and after glucocorticoid treatment

3 討論

TAO的發(fā)病機制目前尚不清楚，普遍認為是由甲狀腺上皮細胞、眼眶前脂肪細胞及成纖維細胞一起表達的共同抗原，引發(fā)的以細胞免疫反應為主的位點特異性自身免疫性疾病。自身反應T淋巴細胞識別該共同抗原并啟動自身免疫反應，激活的CD4+T細胞浸潤于眼眶組織并與成纖維細胞相互作用，釋放細胞因子，后者刺激眼眶成纖維細胞增殖并表達免疫調節(jié)分子(如ICAM-1、熱休克蛋白等)，產生糖胺聚糖(glycosaminoglycan，GAG)，引起眼眶內免疫反應的擴大與遷延，從而導致眼球突出、眶周和眼瞼水腫、眼瞼退縮、限制性眼外肌病變及壓迫性視神經病變等一系列臨床表現(xiàn)［7］。其病程發(fā)展分為兩個階段:早期為活動期，主要表現(xiàn)為眼部淋巴細胞浸潤、水腫和成纖維細胞的活化，使用免疫抑制劑或放療的效果較好;晚期為靜止期，主要表現(xiàn)為纖維化和脂肪的沉積，對內科藥物治療及放療的反應差，常需采用手術治療。

ICAM-1是一種重要的免疫調節(jié)分子，屬于免疫球蛋白超家族成員，可介導不同狀態(tài)下細胞與細胞之間的黏附，在淋巴細胞移出、定位及與靶細胞黏附的過程中起重要作用。血清sICAM-1是血清中的可溶性形式，其在外周血循環(huán)內的濃度可以反映組織ICAM-1的表達情況。Heufelder等［8］研究發(fā)現(xiàn)90%以上的TAO患者眼眶軟組織中的淋巴細胞、血管內皮細胞、淚腺上皮細胞都存在ICAM-1表達升高，而在病變的活動期，其表達更為顯著。

研究認為眼眶成纖維細胞是TAO自身免疫的主要靶細胞，當T淋巴細胞(CD4細胞)被特異性抗原激活后，產生細胞因子，如IL-1、TNF-α、IFN-γ，激活眼眶成纖維細胞增殖并產生大量的GAG，大量GAG在眼眶組織沉積是TAO重要的病理特征，可導致球后結締組織和眼外肌水腫、纖維化，引起眼球突出、眼瞼退縮、斜視、復視、視神經受損等相應的臨床表現(xiàn)［9］。董凱等［10］在TAO的病理組織學研究中發(fā)現(xiàn)TAO的活動期肌束間可見大量淋巴細胞，阿辛藍染色可見脂肪間質藍染，證實為GAG堆積。GAG由成纖維細胞合成后釋放入細胞外基質，并與蛋白結合形成蛋白聚糖。這些大分子不斷降解為多肽聚糖或游離GAG鏈并出現(xiàn)于外周循環(huán)中，最后由腎臟清除，外周血及尿中均測到游離GAG。以往的研究發(fā)現(xiàn)，TAO患者眼部沉積的GAG以HA為主［11］，所以我們選擇測定血清HA。HA是一種高分子酸性黏多糖聚合物，由于其帶有大量的負電荷可以吸收水分，從而導致組織腫脹，引起上述各種表現(xiàn)。

目前，糖皮質激素治療是臨床上活動性TAO的主要治療方法，具有抗炎和免疫調節(jié)作用，可以迅速抑制T細胞和B細胞的功能，降低HLA-DR抗原、ICAM-1的表達，抑制眶內成纖維細胞增殖、合成和分泌GAG，抑制各種細胞因子的產生和釋放，同時糖皮質激素可影響Th1/Th2的比值，上調某些抑制成纖維細胞增殖的細胞因子，從而緩解 TAO的病情［12］。本組41例活動性TAO患者給予糖皮質激素治療，78.38%患者激素治療有效，癥狀體征改善，臨床活動性評分較治療前明顯降低;21.62%患者激素治療不敏感，眼病無明顯改善，臨床活動性評分較治療前無差異。我們分析對激素治療不敏感的原因除自身免疫因素外，還有其他多種因素影響TAO的發(fā)生和發(fā)展;糖皮質激素雖能減少GAG合成，減輕眼眶組織炎性水腫，但對GAG無分解作用，故對眼球突出及由此導致的復視治療效果并不理想，對這部分單純突眼或復視患者的改善作用有限。

本研究觀察了糖皮質激素治療有效組和無效組治療前后血清sICAM-1和HA水平的變化，結果顯示，兩組治療前的sICAM-1和HA水平差異無統(tǒng)計學意義;而治療后，有效組血清sICAM-1水平顯著下降，而無效組則有所上升;有效組血清HA水平顯著下降，而無效組則變化較小。這與國外的研究結果［13］一致。上述結果提示，TAO患者血清sICAM-1和HA水平的變化與糖皮質激素治療的敏感性密切相關，可以作為評價糖皮質激素治療效果的指標，對病情預后有一定的預測價值。

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