間歇性外斜視手術(shù)前后的視功能變化分析

張啟珍 羅順利

間歇性外斜視是后天性共同性外斜視中較為常見的一種類型，介于外隱斜和恒定性外斜視之間，約占47.7%［1］。隨著年齡的增長，間歇性外斜視患者的融合和調(diào)節(jié)性集合功能逐漸減弱，如治療不及時(shí)，就會(huì)錯(cuò)過雙眼視功能形成的可塑期，最后導(dǎo)致代償能力喪失，發(fā)展為恒定性外斜視［2］。間歇性外斜視一旦轉(zhuǎn)化為恒定性外斜視，雙眼視功能損害將日益加重［3］。為觀察間歇性外斜視行矯正術(shù)后雙眼視功能的恢復(fù)情況，現(xiàn)回顧性分析2007年1月至2010年10月在我院接受矯正手術(shù)治療的間歇性外斜視患者手術(shù)前后的雙眼視覺變化情況，并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2007年1月至2010年10月行矯正手術(shù)的78例間歇性外斜視患者臨床資料，所有患者臨床資料完整，其中男48例，女30例;發(fā)病年齡為生后1個(gè)月 ～38(6.8±5.4)歲;手術(shù)年齡3～16(7.4±1.2)歲。雙眼裸眼或矯正視力均≥0.8，均無明顯屈光參差?；颊咝币暥葹椋?5～ －90(－60.2±19.1)△。所有患者排除其他眼部器質(zhì)性病變及全身疾病。

1.2 檢查方法 所有患者均檢查術(shù)前、術(shù)后三級(jí)視功能、眼位及遠(yuǎn)近立體視覺情況。視功能檢查采用YZ23同視機(jī)(蘇州六六視覺科技股份有限公司生產(chǎn))，測定術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后12個(gè)月三級(jí)視功能，分別應(yīng)用Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)視功能畫片及Ⅲ級(jí)隨機(jī)點(diǎn)立體視畫片測試，同時(shí)在自然光狀態(tài)下利用顏氏立體圖檢查立體視覺。術(shù)前、術(shù)后1周及12個(gè)月眼位檢查采用三棱鏡中和法檢查矯正狀態(tài)下33 cm、5 m距離的斜視度，遮蓋單眼1 h充分暴露斜視角后再查33 cm、5 m距離的斜視度，以視遠(yuǎn)斜視度為準(zhǔn)，觀察患者眼位。眼位判定標(biāo)準(zhǔn):正位(含隱斜及小度數(shù)偏斜):視遠(yuǎn)斜視度≤8△;輕度欠矯或過矯:視遠(yuǎn)斜視度＞8△;明顯欠矯或過矯:視遠(yuǎn)斜視度≥15△。

1.3 手術(shù)方法 所有患者在全身麻醉或局部麻醉下手術(shù)，手術(shù)前分別進(jìn)行眼部常規(guī)檢查。手術(shù)方式依據(jù)外斜視類型及斜視度大小進(jìn)行選擇，斜視度以視遠(yuǎn)斜視度為準(zhǔn):對(duì)于外展過強(qiáng)型患者選擇雙眼外直肌后退縮短術(shù);對(duì)于類似外展過強(qiáng)型和基本型患者，若斜視度＜30△則行單眼外直肌后退縮短加內(nèi)直肌縮短術(shù)，若斜視度≥30△則行雙眼外直肌后退縮短加內(nèi)直肌縮短術(shù)，手術(shù)量以遮蓋l h后的斜視角為準(zhǔn)。采取內(nèi)直肌縮短和外直肌后退縮短術(shù)或兩者并用，一般情況縮短1 mm肌肉相當(dāng)消除4△～5△外斜，后徙1.5 mm相當(dāng)消除2△～3△外斜。全身麻醉患者采取可調(diào)節(jié)縫線，手術(shù)量增加1～2 mm，術(shù)后第1天調(diào)整眼位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包，術(shù)前、術(shù)后患者視功能變化比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 78例患者均順利完成手術(shù)，采用全身麻醉42例，局部麻醉36例，其中行雙眼外直肌后退縮短術(shù)36例，行單眼外直肌后退縮短加內(nèi)直肌縮短術(shù)28例，雙眼外直肌后退縮短加內(nèi)直肌縮短術(shù)14例。

2.2 Ⅰ、Ⅱ級(jí)視功能情況 術(shù)前無雙眼視功能者40例、具有Ⅰ級(jí)視功能者38例、具有Ⅱ級(jí)視功能者22例。術(shù)后1周無雙眼視功能者、具有Ⅰ級(jí)視功能者、具有Ⅱ級(jí)視功能者分別31例、47例、32例，術(shù)后12個(gè)月分別為14例、64例、40例;術(shù)后1周、12個(gè)月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)。

2.3 Ⅲ級(jí)視功能情況 術(shù)前具有遠(yuǎn)立體視者19例，近立體視者19例，術(shù)后1周分別為25例、22例，術(shù)后12個(gè)月分別為38例、34例;術(shù)后1周、12個(gè)月與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05)。

2.4 眼位 78例患者中，術(shù)后1周正位64例，輕度欠矯8例，輕度過矯6例。術(shù)后12個(gè)月正位65例，輕度欠矯7例，輕度過矯5例，明顯欠矯1例。與術(shù)后1周相比，正位者中1例發(fā)展為輕度欠矯，1例發(fā)展為明顯欠矯;輕度欠矯者中2例發(fā)展為正位;輕度過矯者中1例發(fā)展為正位。

3 討論

間歇性外斜視是人類出生后在雙眼視覺融合和調(diào)節(jié)中樞發(fā)育過程中，因集合與外展出現(xiàn)失調(diào)而導(dǎo)致的一種癥狀，集合功能不足和融合力低下，視軸常常分開，最初視遠(yuǎn)時(shí)發(fā)生，融合性散開幅度超過融合性集合幅度，即產(chǎn)生外斜，間歇性外斜視發(fā)生之前，先有外隱斜，常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中時(shí)出現(xiàn)。間歇性外斜視主要損害患者的雙眼視覺功能。由于視軸的間斷性分離，產(chǎn)生交替或機(jī)動(dòng)性抑制，如果早期沒有及時(shí)治療，隨著患者年齡的增長和病程的延長，間歇性外斜視患者會(huì)出現(xiàn)單眼抑制，從而造成雙眼視功能的永久性損害。人類雙眼視覺在出生后4～6個(gè)月建立，9歲左右發(fā)育基本成熟。間歇性外斜視的發(fā)病年齡 2歲以內(nèi)占 25.8% ～37.0%，平均發(fā)病年齡為4歲［4］。一般認(rèn)為，發(fā)病年齡越早，病程越長，對(duì)雙眼視覺損害越大，術(shù)后恢復(fù)越差［5］。在雙眼視覺發(fā)育期內(nèi)發(fā)生斜視會(huì)破壞雙眼視覺的形成和完善。

間歇性外斜視的病因目前尚無定論，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是神經(jīng)支配和解剖因素導(dǎo)致［6-8］。融合能力是生后逐漸發(fā)育起來的視功能，正常視覺的維持需要具備運(yùn)動(dòng)性融合和感覺性融合能力，間歇性外斜視患者融合能力低下，導(dǎo)致無法維持正常視覺。正常人的兩眼眶軸呈約45°分散位，而眼位經(jīng)常處于平衡狀態(tài)，除受眼球周圍解剖因素影響外，主要受融合反射等運(yùn)動(dòng)反射因素影響。盧煒等［7］檢查了100例間歇性外斜視術(shù)前的融合范圍后認(rèn)為，融合功能發(fā)育不健全是間歇性外斜視發(fā)病的主要因素。由于融合功能的不協(xié)調(diào)和能力低下，間歇性外斜視的斜視角經(jīng)常發(fā)生改變［8］。此外，屈光不正可進(jìn)一步改變神經(jīng)支配的方式，從而影響眼位，如近視性和散光性屈光參差，使雙眼成像不清，大小不一，妨礙融合，促進(jìn)抑制，最后引起外斜視。

間歇性外斜視患者的理論治療包括手術(shù)治療和藥物治療等，目前臨床治療主要以手術(shù)治療為主，藥物治療為輔。對(duì)于手術(shù)治療，一般認(rèn)為手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)間歇性外斜視的分型進(jìn)行選擇，外展過強(qiáng)型患者通常選擇雙眼外直肌后退縮短術(shù)，類似外展過強(qiáng)型和基本型患者選擇單眼外直肌后退縮短術(shù)，集合不足型患者則先行內(nèi)直肌縮短術(shù)，不足部分再行外直肌后退術(shù)。國外Kushner［9］1998年對(duì)接受雙眼外直肌后退縮短術(shù)的19例基本型外斜視和接受單眼外直肌后退縮短術(shù)的17例基本型外斜視術(shù)后效果進(jìn)行了比較，得出結(jié)論:基本型應(yīng)行單眼外直肌后退縮短術(shù)，而對(duì)68例類似外展過強(qiáng)型的術(shù)后效果分析認(rèn)為，類似外展過強(qiáng)型患者應(yīng)行雙眼外直肌后退縮短術(shù)。Abroms等［10］分析間歇性外斜視的手術(shù)效果后認(rèn)為，間歇性外斜視患者的首選術(shù)式也應(yīng)包括雙眼外直肌后退縮短術(shù)。本組手術(shù)方式不僅依據(jù)外斜視類型進(jìn)行選擇，同時(shí)也考慮患者視遠(yuǎn)斜視度的大小，以視遠(yuǎn)斜視度30△為界限，對(duì)不同斜視度患者行不同的手術(shù)，＜30△行單眼外直肌后退縮短加內(nèi)直肌縮短術(shù)，≥30△行雙眼外直肌后退縮短加內(nèi)直肌縮短術(shù)，結(jié)果顯示手術(shù)效果良好。

部分間歇性外斜視患者的Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)視功能損壞，而保留Ⅲ級(jí)視功能，提示視功能依順序產(chǎn)生，而損害則是逆向發(fā)生的［11］。本研究應(yīng)用同視機(jī)及顏氏立體視覺檢查圖檢測患者術(shù)前、術(shù)后三級(jí)視功能，以判斷矯正手術(shù)后患者雙眼視功能的恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，78例患者中，術(shù)前無雙眼視功能者40例、具有Ⅰ級(jí)視功能者38例、具有Ⅱ級(jí)視功能者22例，術(shù)后1周無雙眼視功能者、具有Ⅰ級(jí)視功能者、具有Ⅱ級(jí)視功能者分別31例、47例、32例，術(shù)后12個(gè)月分別為14例、64例、40例，術(shù)前具有遠(yuǎn)立體視者19例，近立體視者19例，術(shù)后1周分別為25例、22例，術(shù)后12個(gè)月分別為38例、34例，與相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似［12］，說明手術(shù)不僅恢復(fù)了同時(shí)視和融合視，更重要的是也恢復(fù)了遠(yuǎn)近立體視。綜上所述，矯正手術(shù)對(duì)間歇性外斜視患者雙眼視功能的恢復(fù)至關(guān)重要，尤其對(duì)立體視覺的恢復(fù)具有明顯的效果。

1 Mohney BG，Huffaker RK.Common forms of childhood exotropia［J］.Ophthalmology，2003，110(11):2093-2096.

2 鄔海翔，孫建寧.間歇性外斜視的研究進(jìn)展［J］.東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006，25(1):66-69.

3 溫佳俐，郭 新，包 菁，陳 晶.間歇性外斜視治療對(duì)策設(shè)計(jì)研究及隨訪觀察［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2007，25(4):420-422.

4 吳奇志，吳 曉，盧 煒，王京輝.間歇性外斜視手術(shù)前后雙眼視覺的臨床研究［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2007，25(11):968-971.

5 康中華，郝友娟.不同年齡組的間歇性外斜視術(shù)后雙眼視覺恢復(fù)［J］.國際眼科雜志，2009，9(6):1200-1202.

6 李鳳鳴.眼科全書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:2864.

7 盧 煒，王京輝.間歇性外斜視術(shù)后雙眼視功能重建的臨床研究［J］.眼科，2000，9(5):287-291.

8 Yildrim C，Mutlu FM，Chen Y，Altinsoy HI.Assessment of central and peripheral fusion and near and distance stereoacuity in intermittent exotropic patients before and after strabismus surgery［J］.Am J Ophthalmol，1999，128(2):222-230.

9 Kushner BJ.Selective surgery for intermittent exotropia based on distance/near differences［J］.Arch Ophthalmol，1998，116(3):324-328.

10 Abroms AD，Mohneyb G，Rush DP，Parks MM，Tong PY.Timely surgery in intermittent and constant exotropia for superior sensory outcome［J］.Am J Ophthalmol，2001，131(1):111-116.

11孫愛琴，羅順利.共同性外斜視手術(shù)治療1126例［J］.眼科新進(jìn)展，2007，27(9):695-696.

12賈延磊，王樂今，布 娟，李 靜.間歇性外斜視手術(shù)治療的體會(huì)［J］.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，3(6):103-104.