腹腔鏡手術(shù)治療中晚期結(jié)直腸癌對(duì)比開腹手術(shù)的臨床研究

周 正，杜云峰，孫勁文，宋立偉，魯克宇，魏世東，姚 力

(煤炭總醫(yī)院，北京100028)

已經(jīng)侵出漿膜的中晚期結(jié)直腸癌是否仍為腹腔鏡手術(shù)切除的適應(yīng)證仍有爭(zhēng)論［1，2］。我院及中日友好醫(yī)院2001年10月～2011年2月腹腔鏡切除大腸癌135例，其中切除中晚期結(jié)直腸癌57例，與同期開腹手術(shù)56例進(jìn)行對(duì)比分析，探討腹腔鏡在已經(jīng)侵出漿膜的中晚期結(jié)直腸癌治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。本文同時(shí)初步探討了腹腔鏡聯(lián)合其他微創(chuàng)技術(shù)治療Ⅳ期大腸癌及急診腹腔鏡大腸癌切除的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 依據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，分為腹腔鏡組和開腹手術(shù)組。腹腔鏡組57例，男35例、女22例，平均年齡67.9歲，其中結(jié)腸癌39例、直腸癌18例，伴可切除肝轉(zhuǎn)移3例、不可切除肝轉(zhuǎn)移17例，限期手術(shù)51例、急診手術(shù)6例，術(shù)后Dukes C、D分期病例分別為35、22例。開腹手術(shù)組56例，男34例、女22例，平均年齡66.8歲，其中結(jié)腸癌40例、直腸癌16例，伴可切除肝轉(zhuǎn)移4例、不可切除肝轉(zhuǎn)移16例，限期手術(shù)48例、急診手術(shù)8例，術(shù)后Dukes C、D分期病例分別為34、22例。兩組一般資料具有可比性。所有病例術(shù)前行腹部+盆腔64排螺旋CT增強(qiáng)掃描、結(jié)腸鏡檢查及手術(shù)后病理證實(shí)為惡性腫瘤并已經(jīng)侵出大腸漿膜。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 原發(fā)腫瘤處理 根據(jù)術(shù)前檢查資料結(jié)合術(shù)中腹腔鏡探查判定腫瘤分期，先行處理結(jié)直腸原發(fā)腫瘤，手術(shù)在全麻下進(jìn)行，腹腔鏡組病例取淺截石位，采用四孔或五孔法。進(jìn)腹腔后首先在已經(jīng)侵出漿膜面的癌癥部位噴醫(yī)用化學(xué)膠隔離腫瘤表面，防止由于氣腹和煙囪效應(yīng)造成腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移或Trocar穿刺部位。乙狀結(jié)腸癌、直腸癌切除時(shí)，在靠近腸系膜根部切開乙狀結(jié)腸的右側(cè)系膜，分離至右側(cè)腹膜反折水平。沿著腸系膜下血管的走行清掃其周圍淋巴結(jié)，用Ligasure或血管閉合夾高位離斷夾閉腸系膜下血管。然后分離左側(cè)的乙狀結(jié)腸系膜至腹膜返折水平。在骶骨胛水平用超聲刀進(jìn)一步向下分離出骶前間隙。在腹膜返折水平下，沿直腸前方的腹會(huì)陰筋膜向下游離直腸前壁。沿直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間用超聲刀銳性分離達(dá)肛提肌筋膜表面。在腫瘤下緣5 cm處裸化直腸系膜，腔鏡下切斷并閉合腸管。左下腹做5 cm小切口放入切口保護(hù)套并取出腸段，于腫瘤上緣10～14 cm處切斷乙狀結(jié)腸，移去標(biāo)本。近端結(jié)腸置入吻合器釘艙，荷包縫合?；丶{腸段，再建立氣腹，肛門內(nèi)置入吻合器，在腔鏡下行直腸低位吻合。Miles手術(shù):在游離直腸后于左下腹做5 cm小切口，取出腸段，于腫瘤上緣10～14 cm處切斷乙狀結(jié)腸，肛側(cè)斷端回納腹腔，經(jīng)會(huì)陰部手術(shù)取出，近側(cè)斷端造瘺。左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌也同樣應(yīng)用超聲刀游離系膜，清掃血管周圍淋巴結(jié)，上述同樣方法離斷相應(yīng)血管，打開結(jié)腸側(cè)腹膜，保護(hù)輸尿管，將完全游離的腸管經(jīng)置入切口的保護(hù)套拉出，行腸管常規(guī)切斷、吻合。

1.2.2 肝轉(zhuǎn)移癌腹腔鏡的處理方法 依據(jù)術(shù)前CT、MRI等影像學(xué)三維成像檢查結(jié)果，計(jì)算出肝轉(zhuǎn)移癌體積和殘余肝體積，結(jié)合手術(shù)中實(shí)時(shí)超聲檢查情況，及肝轉(zhuǎn)移癌患者肝切除術(shù)后殘余肝臟＜30%或硬化肝臟＜50%或轉(zhuǎn)移癌灶分布廣泛，判定已經(jīng)不能夠取得R0切除者?？汕谐无D(zhuǎn)移病灶采用超聲刀楔形切除，較大膽管及血管采用鈦夾或血管夾夾閉，腫瘤放于標(biāo)本袋中從輔助切口取出;對(duì)于不可切除肝轉(zhuǎn)移病灶，采用腹腔鏡二維影像直視下體外穿刺肝轉(zhuǎn)移癌灶，行125I放射粒子植入、射頻治療、無(wú)水酒精注入、化療藥物粒子植入等處理方法。較體外影像學(xué)引導(dǎo)治療更確切，無(wú)需開腹;較開腹治療創(chuàng)傷更小，可以達(dá)到開腹手術(shù)的治療效果。

1.2.3 急診行腹腔鏡結(jié)腸癌切除的方法 急診手術(shù)采用直視下開口進(jìn)入腹腔鏡，如腸管水腫不明顯，則將闌尾系膜從原先右側(cè)腹壁戳孔拉出，從闌尾盲端開口伸入弗雷氏尿管沖洗清潔腸道，同時(shí)將弗雷氏尿管置于回盲瓣近端，充盈球囊，短期阻塞回腸內(nèi)容進(jìn)入結(jié)腸，有益于預(yù)防吻合口漏，可完成一期吻合;在梗阻近端明顯水腫的情況下，封閉遠(yuǎn)斷端，近斷端拉出腹壁造瘺。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以s表示，方法采用χ2和t檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較 兩組均無(wú)術(shù)中死亡及圍手術(shù)期死亡病例。詳細(xì)結(jié)果見表1。

表1 腹腔鏡組和開腹手術(shù)組圍手術(shù)期臨床資料比較(s)

表1 腹腔鏡組和開腹手術(shù)組圍手術(shù)期臨床資料比較(s)

注:與開腹手術(shù)組比較，*P＜0.05，△P＜0.01

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL)術(shù)后嗎啡用量(mg)術(shù)后排氣時(shí)間(h)術(shù)后下床時(shí)間(h) 術(shù)后住院日(d)開腹手術(shù)組 56 163±45 302±34 20.0±3.1 88.7±3.5 68.3±4.216.3±2.6腹腔鏡組 57 183±58 129±80* 12.3±3.8△ 72.1±5.2△ 18.2±6.1* 8.2±2.5*

2.2 手術(shù)根治性及并發(fā)癥比較 腫瘤根治性相關(guān)臨床病理學(xué)比較結(jié)果提示兩組病例完全可以達(dá)到相同的根治程度，見表2。腹腔鏡組未見Trocar穿刺部位出現(xiàn)腫瘤的種植轉(zhuǎn)移，有4例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥(3例小切口感染、1例腸梗阻)，開腹組有7例發(fā)生并發(fā)癥(4例切口感染、2例腸梗阻、1例吻合口出血)，顯示腹腔鏡組并發(fā)癥較少(P＜0.05)。

2.3 手術(shù)不能切除肝轉(zhuǎn)移癌灶的處理 對(duì)手術(shù)不能切除的肝轉(zhuǎn)移癌灶，腹腔鏡組(n=17)采用125I粒子植入、無(wú)水乙醇注射、靶向化療、射頻治療分別為11、3、2、1例;開腹手術(shù)組(n=16)分別為8、3、3、2例。兩組比較無(wú)顯著差異。

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)開展已近20 a，較傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且手術(shù)切除大腸范圍、淋巴結(jié)清掃及術(shù)后患者長(zhǎng)期生存率兩種術(shù)式也無(wú)明顯差異［3］。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組在小切口、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛反應(yīng)、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院日等方面都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，顯示腹腔鏡手術(shù)對(duì)于人體的創(chuàng)傷要小于傳統(tǒng)手術(shù)，更有利于患者從手術(shù)打擊中恢復(fù)，這種微創(chuàng)觀點(diǎn)已得到大家的廣泛認(rèn)同［3～6］。腹腔鏡與開腹手術(shù)雖均會(huì)抑制機(jī)體的免疫系統(tǒng)，但相對(duì)于開腹手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)的影響要小得多，表明腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方式在免疫保護(hù)上更具優(yōu)勢(shì)［7］。對(duì)于已經(jīng)有同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移存在的Ⅳ期大腸癌的腹腔鏡處理文獻(xiàn)報(bào)告很少，本文結(jié)果提示，在實(shí)施腹腔鏡大腸癌切除的同時(shí)，在腔鏡下處理肝轉(zhuǎn)移癌灶不需增加切口，轉(zhuǎn)移癌灶顯示更加清晰，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小于術(shù)中開腹處理轉(zhuǎn)移癌灶，微創(chuàng)意義明顯。由于是同時(shí)性處理肝轉(zhuǎn)移癌灶，其療效也優(yōu)于傳統(tǒng)的后期穿刺處理方式。

表2 腹腔鏡組和開腹手術(shù)組切除標(biāo)本臨床病理學(xué)比較(s)

表2 腹腔鏡組和開腹手術(shù)組切除標(biāo)本臨床病理學(xué)比較(s)

組別 n 腫瘤大小(cm) 結(jié)腸標(biāo)本長(zhǎng)度(cm) 直腸標(biāo)本長(zhǎng)度(cm)直腸腫瘤遠(yuǎn)端長(zhǎng)度(cm)淋巴結(jié)清掃數(shù)目(個(gè))開腹手術(shù)組 56 3.9±1.4 16.1±2.8 15.4±2.9 3.2±1.0 12.9±6.2腹腔鏡組 57 3.3±1.3 15.1±2.6 14.5±2.3 3.1±1.4 13.5±3.3

腹腔鏡下視野的放大作用使解剖結(jié)構(gòu)更易辨認(rèn)，更容易在組織間隙進(jìn)行分離，尤其是低位直腸癌的切除。常規(guī)手術(shù)較難顯露的組織解剖可得到更清楚的顯露，對(duì)淋巴結(jié)清掃也更容易處理。腹腔鏡手術(shù)仍舊遵循傳統(tǒng)根治手術(shù)的原則，即腫瘤根治仍然采用血管近端根部結(jié)扎、切除腸管兩端邊緣距離腫瘤不短于10 cm、完成必須的淋巴結(jié)清掃等。Franklin等［8，9］隨機(jī)對(duì)照研究腹腔鏡和開腹結(jié)直腸癌手術(shù)的結(jié)果認(rèn)為，兩者在腫瘤的切除范圍、淋巴結(jié)切除數(shù)目以及各分期病例術(shù)后生存時(shí)間無(wú)顯著差異。本文結(jié)果亦顯示腹腔鏡技術(shù)切除的結(jié)腸、直腸腫瘤標(biāo)本長(zhǎng)度、腫瘤近遠(yuǎn)端切緣的長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)的數(shù)目?jī)山M之間并無(wú)差異，腹腔鏡手術(shù)完全可以達(dá)到腫瘤的根治性切除。近年來(lái)的文獻(xiàn)報(bào)道亦多認(rèn)為腹腔鏡大腸癌的治療手術(shù)適用于各期的癌癥病例［1，2］。本研究我們的隨訪時(shí)間是6～38個(gè)月、平均22個(gè)月，也發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式下患者生存率并無(wú)差異。

在腹腔鏡條件下沒(méi)有觸覺(jué)且立體感較差，故非直視下的腹腔鏡大腸癌切除手術(shù)在手術(shù)安全性方面還應(yīng)該著重注意:①有重要血管相交，②有重要的管道經(jīng)過(guò)，③有重要臟器毗鄰，④手術(shù)意外多發(fā)生的部位。具體而言就是結(jié)腸各個(gè)部位動(dòng)脈根部、結(jié)腸中動(dòng)脈左右分叉處、左右輸尿管與髂總動(dòng)脈交叉點(diǎn)、結(jié)腸肝曲、脾曲、直腸髂前筋膜間隙和直腸膀胱(陰道后壁)間隙。手術(shù)操作中首先要做到辨明解剖標(biāo)志，保證手術(shù)入路正確，在操作時(shí)建議使用超聲刀以減少出血，使視野清楚。手術(shù)過(guò)程中如出現(xiàn)意外出血、腸道及其他管道損傷等，處理時(shí)遇到出血先用止血鉗或消毒小紗布?jí)浩戎寡?，用吸引器迅速吸凈滲血，在看清出血血管后應(yīng)予結(jié)扎、縫扎或血管修補(bǔ)。對(duì)腸道損傷，最常見的是直腸下段損傷，如果屬術(shù)后保留腸段要及時(shí)應(yīng)用縫線修補(bǔ)后作灌氣試驗(yàn)，保證修補(bǔ)確實(shí)可靠。

結(jié)腸直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)腸直腸癌患者最主要的死亡原因，發(fā)生率為50%～60%，其中約80%肝轉(zhuǎn)移灶無(wú)法獲得根治性切除［10］。對(duì)于不能夠手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移癌灶，微創(chuàng)手術(shù)方式同期治療同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是一種可供選擇的理想術(shù)式［11］。腹腔鏡器械的發(fā)展使腹腔鏡下肝病灶的切除更加安全、便利。對(duì)于不能夠手術(shù)切除的同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移癌灶，目前主要的處理方法是125I放射粒子植入、化療粒子植入、無(wú)水乙醇注射、射頻治療、P53基因注射等方法，各種方法均需要開腹直視下實(shí)施或者在CT、彩超影像設(shè)備引導(dǎo)下實(shí)施，均給患者帶來(lái)不同程度的創(chuàng)傷。本研究是在腹腔鏡二維影像直視下，體外穿刺或體內(nèi)穿刺肝轉(zhuǎn)移癌灶實(shí)施125I放射粒子植入、射頻治療、無(wú)水酒精注入、化療粒子植入等處理方法，在腹腔鏡大腸癌切除的基礎(chǔ)上無(wú)需另行開腹，也無(wú)需追加麻醉完全可以達(dá)到開腹或影像引導(dǎo)穿刺治療效果［12］。由于不增加腹部切口，手術(shù)時(shí)不受切口的限制，解決了手術(shù)切口難于同時(shí)行一期手術(shù)的困難，充分體現(xiàn)了“微創(chuàng)技術(shù)”的優(yōu)點(diǎn)。此外，在腹腔鏡直視下肝轉(zhuǎn)移癌灶穿刺較體外影像學(xué)引導(dǎo)治療靶向穿刺更確切，有利于放射粒子的靶點(diǎn)和粒子排布更準(zhǔn)確，有利于對(duì)肝轉(zhuǎn)移癌灶的各種處理。

腹腔鏡下行中晚期結(jié)直腸癌切除術(shù)在手術(shù)安全性、術(shù)后近期療效、微創(chuàng)等方面都較開腹手術(shù)有較明顯的優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相似。腹腔鏡下能夠完成傳統(tǒng)直視下處理大腸外轉(zhuǎn)移癌灶的各種方法，且更具優(yōu)勢(shì)。急診腹腔鏡大腸癌切除的文獻(xiàn)報(bào)道很少，本文病例較少，是否較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，尚需要進(jìn)一步研究。

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