乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的價(jià)值探討

李飛榮

在我國(guó)，乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，僅次于宮頸癌[1]。外科手術(shù)切除是早期乳腺癌患者最主要的治療方法，但有些治療方案會(huì)在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)將肋間臂神經(jīng)切除，給患者術(shù)后生存質(zhì)量帶來(lái)一定的影響。本研究旨在探討乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2011年3月在湖南婁底市中心醫(yī)院行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的86例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)后經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；⑵臨床分期為Ⅰ期或II期；⑶患者同時(shí)接受乳腺癌根治術(shù)與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并有凝血功能障礙的患者；⑵合并血小板質(zhì)或量異常的患者；⑶合并腦、心、肺、肝、腎等重要臟器功能受損的患者。

所有患者均為女性，年齡32～65歲，平均（47.2±7.9）歲。病理類(lèi)型：浸潤(rùn)性非特殊癌49例，浸潤(rùn)性特殊癌14例，非浸潤(rùn)性癌14例，早期浸潤(rùn)性癌9例。臨床分期：Ⅰ期55例，II期31例。將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組與對(duì)照組各43例，兩組患者之間的一般資料包括性別構(gòu)成、年齡、病理類(lèi)型、臨床分期等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 在腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)過(guò)程中，手術(shù)者將腋靜脈鞘膜打開(kāi)后，清掃其周?chē)馨徒Y(jié)脂肪組織。在第二肋間隙與胸小肌外側(cè)緣后方交界處，可見(jiàn)走向與胸長(zhǎng)神經(jīng)垂直的肋間臂神經(jīng)。手術(shù)者用左手食指輕輕勾起肋間臂神經(jīng)，向兩端分離，沿著神經(jīng)走向分離至上臂處，將肋間臂神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、肩胛下血管妥善保留后再清掃其他組織。如果腋窩淋巴結(jié)有明顯腫大、融合、粘連或腫大淋巴結(jié)完整性已被破壞，則將肋間臂神經(jīng)切除，否則保留。

1.3 術(shù)后輔助治療 所有患者在術(shù)后接受6個(gè)療程的CEF方案（環(huán)磷酰胺＋表阿霉素＋氟尿嘧啶）化療。雌激素受體或孕激素受體陽(yáng)性的患者，術(shù)后持續(xù)口服三苯氧胺。陽(yáng)性腋窩淋巴結(jié)數(shù)目≥4個(gè)的患者、原發(fā)灶位于乳暈區(qū)及內(nèi)乳區(qū)的患者，術(shù)后應(yīng)輔助放療。

1.4 隨訪方式 治療結(jié)束后出院，對(duì)患者進(jìn)行隨訪。隨訪方式包括電話(huà)、門(mén)診隨訪、信函隨訪、入戶(hù)隨訪等方式。記錄患者術(shù)后復(fù)發(fā)、生存等情況，隨訪時(shí)期為12個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間計(jì)量資料均值之間的比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，組間率之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，生存分析采用Log rank檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較 觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括皮下積液3例，術(shù)后患肢水腫、術(shù)后出血、皮瓣壞死各1例。對(duì)照組術(shù)后有8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括皮下積液3例，術(shù)后出血2例，術(shù)后患肢水腫、皮瓣壞死、切口裂開(kāi)各1例（見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常發(fā)生率的比較 觀察組、對(duì)照組術(shù)后分別有4例、19例患者上臂內(nèi)側(cè)出現(xiàn)麻木感、疼痛感、燒灼感，因此觀察組、對(duì)照組的上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常發(fā)生率分別為9.3%、44.2%。觀察組術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者1年生存率與復(fù)發(fā)率的比較 所有患者在隨訪期內(nèi)均未見(jiàn)死亡與復(fù)發(fā)情況發(fā)生。兩組患者1年生存率、復(fù)發(fā)率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

乳腺癌的治療方法有手術(shù)治療、化學(xué)藥物治療、內(nèi)分泌治療、放射治療、免疫治療、生物治療等。其中手術(shù)治療是最主要的方法，它主要適用于病灶仍然局限于局部以及區(qū)域淋巴結(jié)的患者[2]。隨著對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的不斷深入，手術(shù)方式從單一根治術(shù)發(fā)展到擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)、全乳房切除術(shù)、保留乳房術(shù)等多種術(shù)式，其總體原則是根據(jù)患者不同的臨床分期、年齡、自身要求、經(jīng)濟(jì)狀況等因素選擇個(gè)體化治療方案[3]。在不影響手術(shù)療效的前提下，盡量選擇創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥發(fā)生率更低、術(shù)后患者生存質(zhì)量更高的術(shù)式。

傳統(tǒng)的改良根治術(shù)強(qiáng)調(diào)在手術(shù)過(guò)程中保留胸背神經(jīng)與胸長(zhǎng)神經(jīng)，但卻忽略了肋間臂神經(jīng)[4]。肋間臂神經(jīng)是由第2肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的后支，與第1、第3肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支組成。在本研究中，筆者根據(jù)86例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者在手術(shù)過(guò)程中是否保留肋間臂神經(jīng)將其分為兩組，觀察組保留肋間臂神經(jīng)，對(duì)照組切除肋間臂神經(jīng)。結(jié)果可見(jiàn)兩組患者切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、1年生存率、復(fù)發(fā)率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明肋間臂神經(jīng)保留與否對(duì)乳腺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)期療效影響較小。此外，本研究結(jié)果還可見(jiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。由于保留肋間臂神經(jīng)涉及更復(fù)雜的手術(shù)操作，因此手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但是肋間臂神經(jīng)切除后，其功能亦隨之受影響，因此術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常發(fā)生率顯著升高[5]。

綜上所述，在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)過(guò)程中保留肋間臂神經(jīng)可降低患者的上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常發(fā)生率，有利于提高患者的生存質(zhì)量。

[1]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2011版）[J].中國(guó)癌癥雜志，2011，21（5）：371-421.

[2]馬立輝，胡大為，王小杰，等.早期乳腺癌保乳手術(shù)治療的臨床研究[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，23（2）：130-132.

[3]郭振韜，畢鐵強(qiáng)，騰維霞.乳腺癌改良根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床觀察及意義[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2007，14（3）：259-260，268.

[4]Hsu SC,Wang HH,Chu SY,et al.Effectiveness of informational and emotional consultation on the psychological impact on women with breast cancer who underwent modified radical mastectomy[J].J Nurs Res,2010,18(3):215-226.

[5]梁福美.乳腺癌根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（21）：78-79.