糖尿病足社區(qū)監(jiān)測的可行性研究

張姝媛，馬 佳，安景發(fā)，吉伯·謝

2000年全球糖尿病患者1.71億，預計到2030年將增加到3.66億［1］。糖尿病的患病率呈快速增長趨勢。因糖尿病引起的各類并發(fā)癥一直是糖尿病治療的核心和重點，若糖尿病并發(fā)癥沒有得到及時有效的防治，將直接影響患者的生活質量及壽命長短。其中糖尿病足是目前糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，1994年英國的糖尿病足發(fā)病率為5.3%，印度報告糖尿病足的發(fā)病率為10%［2－3］。因糖尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中約50%發(fā)生于糖尿病患者，而糖尿病截肢患者中85%以上是因足部潰瘍惡化導致深部感染或壞疽所致［4］。這些資料表明，糖尿病足嚴重影響了糖尿病患者的生活質量，并且造成巨大的經(jīng)濟和社會負擔。

國際糖尿病足臨床共識特別強調，糖尿病足重在預防。醫(yī)療工作者定期隨訪是減少糖尿病足發(fā)生與發(fā)展的有效措施。2型糖尿病患者年齡越大、病程越長、治療過程中血糖控制不良和合并有下肢血管及周圍神經(jīng)病變者，越容易發(fā)生糖尿病足［5－6］。此外，吸煙可引起血管痙攣并影響糖、脂代謝，從而加重下肢血管缺血［7］，鞋襪不適、因血糖控制不佳引起的足型改變能影響生物力學負荷，這些均是導致糖尿病足的高危因素。這些高危因素除年齡、病程外都是在社區(qū)衛(wèi)生服務中可以進行干預的。根據(jù)國外的臨床檢查方法提示，篩查糖尿病足一要有具備相關知識的醫(yī)務工作者;二要有機會接觸到糖尿病足的高危人群;三要有與患者充分交流的時間對患者從病史到查體進行仔細詢問和檢查、并做出相應的針對性指導;四要有查體所需的相關設備，如尼龍絲或音叉。而在我國社區(qū)衛(wèi)生機構有限條件下進行篩查的可行性因素為:我國社區(qū)衛(wèi)生機構現(xiàn)已吸納部分高學歷人才，對于慢性病知識包括糖尿病進行反復培訓、知識更新及強化，大部分社區(qū)醫(yī)務工作者對糖尿病的知識掌握比較全面;社區(qū)衛(wèi)生服務機構接觸最多的患者群是糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病患者，其中，糖尿病、糖尿病合并高血壓、血脂異常者都是糖尿病足的高發(fā)人群;社區(qū)衛(wèi)生服務站相比醫(yī)院門診而言，與患者交流時間更充分，能及時隨訪，掌握患者病情發(fā)展情況，并能對患者進行健康教育及個體化治療;社區(qū)有能力提供一些查體的簡單設備。因尼龍絲價格較高，我國社區(qū)衛(wèi)生機構目前可提供音叉測試，相比尼龍絲檢查其敏感性稍差，但仍是簡單易行敏感性較高的檢查手段，在英國音叉測試已普遍使用。目前我國存在的主要問題是，對于糖尿病足的早期監(jiān)測與篩查缺乏規(guī)范化的模式。本研究對北京市東城區(qū)海運倉社區(qū)的糖尿病患者進行足部檢查，探討糖尿病足在社區(qū)衛(wèi)生機構有限條件下進行篩查與預防的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7—8月在海運倉小區(qū)隨機選擇確診為2型糖尿病的患者82例為研究對象，其中60例是定期來我站復診取藥的患者，22例為參與我站關于糖尿病足健康宣教活動而前來檢查的患者。其中男32例，女50例;年齡50～80歲，平均65歲;病程1～30年，平均25年。

1.2 方法

1.2.1 評估模板 參考中國2型糖尿病防治指南 (2007年版)、英國［8］、美國［9］、澳大利亞［10］及亞太地區(qū)［11］關于糖尿病足的指南，根據(jù)東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心所要求的電子病歷書寫模式，制定出一套規(guī)范的SOAP評估模板。

1.2.2 評估方法 對2型糖尿病患者，通過東城社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)特有的“SOAP”模塊 (S－主訴及病史;O－輔助檢查;A－診斷;P－診療計劃)對病情進行記錄，并進行風險評估。

1.2.2.1 主訴及病史 詢問患者足部相關病史并記錄，其中現(xiàn)病史包括皮膚有無破損或感染，有無異常感覺，如針刺、麻木、過電感;既往史包括有無自己檢查足底或修腳的條件，有無足部潰瘍或截肢史。

1.2.2.2 檢查方法 囑咐患者脫掉鞋襪，對雙足依次進行視、觸診及振動覺檢查。其中視診包括檢查下肢皮膚的顏色，有無破潰、真菌感染、胼胝，趾甲情況:正常、變厚、變形、變灰、嵌甲;有無甲溝炎;足形:正常、夏克足、足下垂、趾骨變形、拇外翻;鞋襪是否合腳等。觸診主要包括對足背動脈與脛后動脈的觸診。足神經(jīng)病變檢查使用128 Hz音叉測定振動覺。其音叉放置于前腳掌的3個主要受力點，避開胼胝體，選擇足大趾及其他任一足趾，五點法測定 (見圖1)?！?點振動覺減弱或消失視為異常。

圖1 足底示意圖Figure 1 Plantar diagram

1.2.2.3 糖尿病足診斷及復查標準 診斷依據(jù)主要包括雙足的外觀、動脈、振動覺情況3項。3項正常的患者1年后復查;對于3項中有1項異常者6個月后復查;對于3項中有2項異常者3個月后復查;3項均異常者1個月后復查。3項中任何1項異常者，密切關注其血糖、血壓、血脂控制情況，若控制較差，注意調整治療方案，必要時轉診治療。若足動脈搏動消失伴間歇性跛行者，或出現(xiàn)足部潰瘍者，立即轉診至周圍血管科進一步診治。

1.2.2.4 診療計劃 根據(jù)上述中、英、美、澳大利亞、亞太地區(qū)的有關指南，參考國內關于糖尿病足的健康宣傳材料，制定發(fā)放給居民的指導材料。內容包括:告之患者如何選擇鞋襪、修剪趾甲、泡腳等，并針對患者的具體情況進行指導，發(fā)放預防糖尿病足的9大要點宣傳材料1份:(1)定期查血糖、血壓、血脂;(2)戒煙; (3)每天堅持行走＞30 min; (4)不要赤腳行走;(5)每天檢查足部:每晚可用溫水洗腳，仔細清洗趾間，洗腳后可涂護膚油，但不可在趾間涂。視力受損的患者應由家屬幫助檢查足部和趾甲。(6)大拇趾甲剪成方形;(7)經(jīng)常檢查鞋內是否有異物，鞋要清潔寬松，柔軟合腳，透氣性良好;(8)妥善處理皮膚破損如:胼胝、雞眼、干裂，蚊叮蟲咬、水皰;(9)有足癬和紅腫感染時應及早請醫(yī)生診治，切勿自行處理。

2 結果

82例2型糖尿病患者中11例拒絕足部檢查，但愿意接受糖尿病足健康教育;71例患者愿意接受足部檢查，接受率為87%，其中3項檢查均正常者42例，占59%;任何1項異常者15例，占21%;任何2項異常者12例，占17%;3項均異常者2例，占3%。診療全過程病情較輕者耗時15～17 min，病情復雜者耗時約20 min。

3 討論

根據(jù)對我站82例糖尿病患者的調查顯示，存在糖尿病足風險的患者比例較大，占41%，在對其進行足部檢查中發(fā)現(xiàn)很多患者此前并未引起足夠重視?？梢婈P于糖尿病足的篩查和教育很有必要?；颊邔τ谔悄虿∽銠z查的接受率 (87%)較高，從我站醫(yī)務工作者對1例糖尿病患者完成評估及健康教育的全過程來看，方法簡單易行、實施時間較短，可在常規(guī)門診時進行。我站糖尿病患者約570例，按上述比例進行估算，約496例患者愿意接受檢查，其中約293例3項正常者需要1年復查1次，約104例1項異常者需要半年復查1次，約84例2項異常者需要3個月復查1次，約15例3項異常者需要1個月復查1次。按照平均每例檢查耗時16 min計算，全年需要271.2 h，按工作日8 h計算，全年需要約34個工作日完成此項工作。而我站共有醫(yī)生5名，平均每人每年只需6～8個工作日進行此項工作，說明在社區(qū)進行糖尿病足的監(jiān)測與篩查在時間上人力上也是完全可行的。根據(jù)評估結果，社區(qū)醫(yī)生能夠有針對性的對患者加強管理，包括對其生活方式的干預和用藥方面的調整，而患者本人根據(jù)評估結果也能加強自身的積極性，提高對糖尿病足及糖尿病本身的關注度。通過規(guī)范化的檢查能較好的掌握患者的病情，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早教育、早治療，遏制其病情進一步惡化。但此次研究在對于足部存在風險的糖尿病患者何為最佳轉診時機，我站仍在臨床實踐中摸索。本研究所述方法是在本小區(qū)現(xiàn)有條件下制定出的，也希望各位同仁在對各自社區(qū)的糖尿病患者關于足部的管理過程中總結經(jīng)驗，制定出適用于本區(qū)條件的最佳方案。

致謝:感謝東城區(qū)海運倉社區(qū)衛(wèi)生服務站全體醫(yī)務工作者的大力配合，尤其感謝站內的護士徐京華、張揚、馮星在病例搜集、患者隨訪過程中提供的無償支持與幫助。

1 Wild S，Roglic G，Green A，et al.Global prevalence of diabetes:estimates for the year 2000 and projections for 2030 ［J］ .Diabetes Care，2004，27(5):1047－1053.

2 Thomas PK.Diabetic peripheral neuropathies:their cost to patient and society and the value of knowledge of risk factors for development of interventions［J］ .Eur Neurol，1999，41(Suppl 1):35 －43.

3 張喜英，王滌非.2型糖尿病患者糖尿病足危險因素研究［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(5):1629.

4 Apelqvist J，Larsson J.What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot?［J］ .Diabetes Metab Res Rev，2000，16(Suppl 1):S75－S83.

5 Reiber GE，Vileikyte L，Boyko EJ，et al.Causal pathways for incident lower－extremity ulcers in patients with diabetes from two settings［J］.Diabetes Care，1999，22(1):157－162.

6 楊華.32例糖尿病足患者臨床分析［J］.海南醫(yī)學院學報，2010，16(5):584－586.

7 陳波，毛季萍，趙飛，等.吸煙與2型糖尿病足早期危險性的相關分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2006，13(8):1235－1236.

8 National Institute for Clinical Excellence.Type 2 diabetes prevention and management of foot problems［S］ .London:2004.

9 National Diabetes Education Program(NDEP).A health care provider's guide to preventing diabetes foot problems［S］ .US:2000.

10 Diabetes Australia.Diabetes management in general practice［S］.Australia:2010.

11 Asian－Pacific Type 2 Diabetes Policy Group.Type 2 diabetes practical targets and treatments［S］ .Asia Pacific Region:2005.