經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)治療盆腔器官脫垂的療效觀察

黃志宏，左約維，羅懷欽

盆腔器官脫垂是中老年婦女的常見疾病，嚴重影響了其生活質(zhì)量。目前該病的治療方法較多，但有些方法術(shù)后容易復發(fā)，需要再次手術(shù)治療，而骶棘韌帶懸吊術(shù)是一種手術(shù)創(chuàng)傷小、容易掌握、副作用少、不易復發(fā)、花費較少的手術(shù)，2007年8月—2010年4月我院采用經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)治療盆腔器官脫垂37例，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 37例行經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)患者的年齡為31～86歲，平均61歲;已絕經(jīng)患者的絕經(jīng)時間4～40年，平均17年;孕次1～9次、產(chǎn)次1～9次，平均孕4產(chǎn)3。陰道口腫物 (主訴)脫出時間為6個月 ～10余年，平均3.5年。患者合并疾病:高血壓病10例，糖尿病5例，壓力性尿失禁4例，混合型尿失禁1例，乳腺癌術(shù)后1例，白內(nèi)障1例，心肌勞損1例。采用1996年提出的盆腔器官脫垂定量評價系統(tǒng) (POP－Q)［1］，術(shù)前對患者進行評分，并根據(jù)POP－Q評分將37例患者分為4度:Ⅳ度5例，Ⅲ度25例，Ⅱ度6例，Ⅰ度1例。

1.2 手術(shù)方法 37例盆腔器官脫垂患者中28例行陰式子宮切除加陰道前壁修補及右側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)，5例行前盆重建術(shù)加宮頸右側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)，1例行陰道前壁修補加宮頸右側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)，2例行陰道前壁修補術(shù)加雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)，1例行單側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)后復發(fā)再次行雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)。34例行右側(cè)骶韌帶懸吊術(shù)，3例行雙側(cè)骶韌帶懸吊術(shù)。具體方法:行子宮切除術(shù)后，于陰道穹窿處切口伸入手指到盆腔，以示指分離左或右側(cè)陰道直腸間隙的疏松結(jié)締組織和脂肪組織，觸摸暴露一側(cè)或雙側(cè)骶棘韌帶，鉗夾縫合此韌帶，縫合深度不要太深，一般5 mm左右，不要偏向外側(cè)，以免損傷血管和神經(jīng)。保留子宮者，鉗夾子宮頸后唇下1 cm至陰道外口內(nèi)2 cm之間陰道后壁黏膜，縱行切開陰道黏膜，觸摸骶棘韌帶方法與切除子宮者相同，用不可吸收線縫合骶棘韌帶兩針，牽拉縫線有固定感，外側(cè)縫合固定在陰道穹窿或子宮頸上，打結(jié)后使子宮頸或陰道穹窿提高到正常的生理位置。4例壓力性尿失禁和1例混合型尿失禁患者還行經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù) (tension free vaginal tape－obturator，TVT－O)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 手術(shù)時33例患者采用硬脊聯(lián)合麻醉，4例采用全麻。術(shù)中出血量為30～300 ml，平均110 ml?？偸中g(shù)時間為50～135 min，骶棘韌帶懸吊術(shù)時間為5～15 min。術(shù)中均無損傷。

2.2 術(shù)后情況 37例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均陰道放置碘仿紗布48 h壓迫止血。22例患者術(shù)后留置導尿管2 d，其余保留導尿管3 d。術(shù)后住院時間為3～5 d，平均4.5 d。7例患者術(shù)后有會陰部疼痛及臀部不適感，其中6例術(shù)后1周內(nèi)消失，1例臀部疼痛明顯，經(jīng)局部理療及熱敷后癥狀消失。合并有壓力性尿失禁患者采用TVT－O后尿失禁消失，合并有混合性尿失禁患者用TVT－O后尿失禁明顯改善。

2.3 術(shù)后隨診 分別于術(shù)后1、3、6、12個月對患者進行隨訪，然后每年隨訪1次。本組患者隨訪時間為6～48個月。術(shù)后隨診的主要內(nèi)容為患者的自覺癥狀及POP－Q評分，POP－Q評分≤Ⅰ度為治愈。37例患者中36例 (97.3%)治愈，1例 (2.7%)行右側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)患者，于術(shù)后2個月復發(fā)，再次手術(shù)治療后治愈。

3 討論

盆腔器官脫垂是一個重要的健康問題，脫垂的原因包括前盆腔組織缺陷(陰道前壁或尿道、膀胱)、中盆腔組織缺陷 (子宮或陰道穹窿)、后盆腔組織缺陷 (直腸膨出或會陰組織膨出)［2］。有報道約50%的經(jīng)產(chǎn)婦存在這一問題，手術(shù)率為0.1%～0.3%。盆腔器官脫垂術(shù)后容易復發(fā)，常需要再次進行手術(shù)治療，術(shù)后復發(fā)率:穹窿脫垂術(shù)后復發(fā)率為31.1%，陰道后壁脫垂術(shù)后復發(fā)率為14.9%，陰道前壁脫垂術(shù)后復發(fā)率為37.8%，盆腔器官脫垂手術(shù)治療的傳統(tǒng)術(shù)式包括陰式子宮切除術(shù)加陰道前后壁修補術(shù)，近年來用生物合成網(wǎng)片加強盆底組織支持［3－4］。2004 年法國 Cosson 教授提出了應用網(wǎng)片的全盆底重建手術(shù)，2007年中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院朱蘭進行了改良的全盆底重建手術(shù)，糾正了盆腔器官脫垂所致的排便、排尿障礙及性功能障礙，近年來合成網(wǎng)片越來越多地應用于盆腔器官脫垂的治療。雖然許多患者應用這種網(wǎng)片得到了治療，但有個別患者會出現(xiàn)并發(fā)癥:網(wǎng)片侵蝕發(fā)生率為2.3%～12.3%，性交不適或困難的發(fā)生率為2%～15%，應用合成網(wǎng)片或吊帶的復發(fā)率為7%～33%，壓力性尿失禁的復發(fā)率為12%～17%，且隨著隨診時間的延長這種并發(fā)癥的發(fā)生率或復發(fā)率會升高，目前對網(wǎng)片的應用出現(xiàn)了一些爭議，網(wǎng)片的應用應選擇合適的適應證［5－7］。因盆腔和會陰感染及出血、排便困難等并發(fā)癥需再次手術(shù)拆除吊帶或網(wǎng)片也提醒術(shù)者在應用網(wǎng)片進行盆底的手術(shù)時要注意這些副作用的存在［8］。

經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)是一種對盆腔器官進行重建的手術(shù)方法，1951年由Amreich最早提出，1967年Richter改進后將陰道頂端縫合固定在骶棘韌帶上，骶棘韌帶懸吊術(shù)是糾正中盆腔組織缺陷的重建手術(shù)，適用于中重度子宮脫垂、陰道前后壁脫垂或穹窿脫垂患者，手術(shù)易操作，安全性好、復發(fā)率低。近年來隨著合成網(wǎng)片應用的增長，經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)的應用減少，復習1996—2010年關(guān)于骶棘韌帶懸吊術(shù)的文獻，骶棘韌帶懸吊術(shù)使盆腔器官脫垂婦女的長期生活質(zhì)量改善，與經(jīng)陰道網(wǎng)片手術(shù)比較并發(fā)癥少，復發(fā)率少，經(jīng)受得起時間的考驗［9］;而且對于希望保留子宮的患者，可以在不應用網(wǎng)片的情況下保留子宮，減少了網(wǎng)片侵蝕的發(fā)生。本組有6例患者保留了子宮，保留子宮者中年齡最小的37歲。骶棘韌帶懸吊術(shù)有單側(cè)和雙側(cè)兩種方式，雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)較單側(cè)操作更為復雜，但其對盆腔器官脫垂的懸吊作用更為牢固［10］，本組有3例患者行雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)，其中2例是全子宮切除術(shù)后的陰道穹窿脫垂，1例是單側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)后復發(fā)患者，經(jīng)應用雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)后未再復發(fā)。因此，對于陰道穹窿脫垂或術(shù)后復發(fā)的患者，雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)是一種較好的選擇。

對于陰道前壁脫垂嚴重的患者，在進行陰道前壁修補的同時行陰式骶棘韌帶懸吊術(shù)，對盆腔器官脫垂有較好的治療作用［11］。本組6例 (16.2%) 患者經(jīng)陰道子宮頸骶棘韌帶懸吊術(shù)，5例是輕度子宮脫垂合并中、重度陰道前壁脫垂，術(shù)后無復發(fā)。對于前盆腔組織缺陷者，手術(shù)重建同時加用骶棘韌帶懸吊術(shù)糾正中盆腔組織缺陷可以治療和預防盆腔器官脫垂。

本組病例復發(fā)1例，復發(fā)率為2.7%，因復發(fā)時間距前一次手術(shù)時間較短，考慮可能與術(shù)者的操作技術(shù)有關(guān)，即:術(shù)中未將縫線準確地縫合在骶棘韌帶上，故術(shù)后隨著重力的作用盆腔器官很快再次脫垂，但這些不足隨著操作技術(shù)的提高可以避免。

盆腔器官脫垂手術(shù)方式的選擇有很多種，在應用新技術(shù)時，術(shù)者也應意識到一些傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)點，以補充現(xiàn)代術(shù)式的不足，尤其是經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)這種花費少、操作簡單、損傷小但效果明顯的術(shù)式仍值得臨床應用。

1 Bump RC，Mattiasson A，BoK，et al.The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction［J］ .Am J Obstet Gynecol，1996，175:10－17.

2 王靜怡，朱蘭.盆腔器官脫垂的發(fā)病機制研究進展 ［J］.疑難病雜志，2010，9(8):637.

3 朱蘭，朗景和.女性盆底學 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:145－155.

4 樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:345.

5 朱蘭，朗景和，任常，等.改良全盆底重建手術(shù)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(9):634－635.

6 Debodinance P，Cosson M，Collinet P，et al.Synthetic meshes for transvaginal surgical cure of genital prolapse:evaluation in 2005 ［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod，2006，35:429－454.

7 Baessler K.Do we need meshes in pelvic floor reconstruction?［J］ .World J Urol，2011，Nov 16.［Epub ahead of print］

8 Baessler K，Hewson AD，Tunn R，et al.Severe mesh complications following intravaginal slingplasty ［J］ .Obstet Gynecol，2005，106(1):713－716.

9 Petri E，Ashok K.Sacrospinous vaginal fixation－current status［J］ .Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90(5):429－436.

10 Heinonen PK，Nieminen K.Combined anterior vaginal wall mesh with sacrospinous ligament fixation or with posterior interavaginal slingplasty for uterovaginal or vaginal vault prolapse［J］ .Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，157(2):230 －233.

11 De Tayrac R，Boileau L，F(xiàn)ara JF，et al.Bilateral anterior sacrospinous ligament suspension associated with a paravaginal repair with mesh:short－term clinical results of a pilot study ［J］ .Int Urogynecol J，2010，21(3):293－298.