腦梗死后譫妄患者的危險因素及隨訪認(rèn)知和功能狀態(tài)的改變

殷曉山 金 揚 翁建龍

(杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院,浙江 杭州 311200)

譫妄是腦梗死患者常見的并發(fā)癥,以往人們認(rèn)為譫妄是短暫性的認(rèn)知功能紊亂,如果潛在的誘因被糾正,可以完全恢復(fù)[1]。McCusker[2]對內(nèi)科患者的研究發(fā)現(xiàn)譫妄可以引起持續(xù)的認(rèn)知功能損害,且增加了患者的死亡率和再住院率。作者就腦梗死后譫妄患者的危險因素和隨訪后發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知功能改變作一研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有入選病例為2009年1月～12月本院神經(jīng)內(nèi)科腦梗死住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)病,72小時內(nèi)入院;(2)腦梗死診斷符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的“各類腦血管疾病診斷要點”[3],并經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI證實為腦梗死;(3)年齡大于18歲;(4)入院后4天內(nèi)并發(fā)譫妄,譫妄診斷采用精神疾病診斷手冊第三版(DSM-ⅢR)標(biāo)準(zhǔn),有以下4個臨床特征;①急性起病及波動的癥狀;②注意力不集中;③認(rèn)知下降;④意識水平改變;譫妄陽性必須滿足特征①②及③④中的任意一項。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者譫妄持續(xù)時間小于24小時;(2)格拉斯哥昏迷評分小于8分;(3)嚴(yán)重失語;(4)既往已經(jīng)診斷為癡呆的患者。

1.2 方法 入選病例詳細(xì)詢問病史并記錄患者年齡、性別、既往病史,評價患者既往認(rèn)知狀況,行常規(guī)神經(jīng)科查體、實驗室和影像學(xué)檢查。參照Mc-Manus[4]的標(biāo)準(zhǔn),近視力表視力低于0.5認(rèn)定為視力差,健側(cè)耳在 1.00、2.00、3.00和 4.00KHz的平均聽閾大于或者等于35db聽力級認(rèn)定為聽力差。采用OCSP分型(oxfordshire community stroke project,OCSP)[5]將腦梗死患者分為完全前循環(huán)梗死(TACl)、部分前循環(huán)梗死(PACl)、腔隙性梗死(POCl)和后循環(huán)梗死(LACI)四種亞型。采取分層抽樣的辦法,隨機抽取與譫妄患者處于同一年齡段,且卒中亞型相同的非譫妄患者納入非譫妄組。本組采用盲法隨機分配病例,以避免評價偏倚。

1.3 評定內(nèi)容 (1)老年人認(rèn)知功能下降知情者問卷[6](informant questionnaire on cognitive decline in the elderly,IQCODE);入院時采用詢問家屬的方式,評價患者認(rèn)知功能比10年前下降的程度,它有16個問題,每個問題分5級評分,最后計算總分,IQCODE＞3分認(rèn)定為既往存在認(rèn)知障礙;(2)簡易智能狀態(tài)測驗(MMSE)：分別在入院時和1年后評價患者入院時的認(rèn)知功能,總分范圍0～30分,評分越低,認(rèn)知障礙越嚴(yán)重;(3)改良Barthel指數(shù)(MBI)[7]：入院時和1年后評價患者的基本日常生活活動能力,包括進(jìn)餐、用廁、修飾、洗澡、穿衣、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯、小便控制、大便控制等10項共100分,MBI得分＜10認(rèn)定為存在極嚴(yán)重功能障礙;(4)工具性日常生活活動能力量表(IADL)[8]：入院時和1年后評價患者的工具性日常生活活動能力,包括使用電話、上街購物、烹調(diào)食物、做家務(wù)、洗衣服、服藥、外出和處理財務(wù)等內(nèi)容,總分范圍0～24分,0分表示完全依賴,24分表示生活完全自理。

1.4 觀察指標(biāo) 入院時和1年后各組簡易智能狀態(tài)測驗、改良Barthel指數(shù)和工具性日常生活活動能力量表總評分的差異。

1.5 隨訪 本研究隨訪1年,采用門診、家訪結(jié)合住院患者院內(nèi)調(diào)查的方式,多數(shù)患者通過電話預(yù)約在門診隨訪。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。多元Logistic回歸方法分析腦梗死后譫妄患者各個危險因素的影響,采用優(yōu)勢比(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)表示影響效果。譫妄組與非譫妄組認(rèn)知和功能狀態(tài)的比較采用配對 t檢驗分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 腦梗死患者84例,男52例,女32例,年齡43～87歲,平均(74.80±12.58)歲,入院 4天內(nèi)的篩查中發(fā)現(xiàn)25名譫妄患者,男18例,女7例,平均年齡(75.43±12.40)歲,非譫妄組59例,男34例,女25例 ,平均年齡(73.06±12.34)歲,低于譫妄組,兩組患者的其他臨床特征詳見表1。譫妄患者的臨床癥狀有波動性,不同患者有相似的癥狀,表現(xiàn)出煩躁、易怒、激動、注意力不集中者18例,嗜睡或者睡眠顛倒者7例,感情淡漠或者沉默寡言者9例,認(rèn)知減退如語言、記憶或者定向力減退者12例。除1例譫妄在3天后消失以外,其他患者在4天的觀察期內(nèi)譫妄癥持續(xù)存在。

表1 腦梗死后譫妄患者的臨床特征

2.2 腦梗死后譫妄患者危險因素分析 視力差、既往有認(rèn)知障礙、入院時MBI得分低、CRP增高、吞咽障礙是腦梗死后譫妄的危險因素[1],以腦梗死后是否發(fā)生譫妄(否=0、是=1)為應(yīng)變量,將相關(guān)的5項危險因素為自變量進(jìn)行多元Logisti回歸分析發(fā)現(xiàn) ,視力差、IQCODE＞3、入院時MBI得分 ＜10、CRP＞5mg/dl、吞咽障礙是腦梗死后譫妄的獨立危險因素(表2),在其他條件不變的情況下,視力差、吞咽障礙和CRP＞5mg/dl的患者譫妄的發(fā)生率分別是正?；颊叩?9.012倍、32.665和28.209倍。

表2 腦梗死后譫妄危險因素的多元Logistic回歸分析

2.3 隨訪認(rèn)知和功能狀態(tài)改變 在排除了年齡和卒中亞型的影響后,與非譫妄組相比,腦梗死后譫妄患者1年后MMSE和IADL評分較入院時下降,入院時譫妄組MMSE評分稍高于非譫妄組(P＜0.01),1年后評分明顯低于非譫妄組(P＜0.01),認(rèn)知功能下降趨勢明顯;IADL評分入院時譫妄組與非譫妄組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),1年后低于非譫妄組(P＜0.05),工具性日常生活活動能力較前下降;入院時兩組患者M(jìn)BI評分差別不大(P＞0.05),1年后均有明顯提高,基本日常生活活動能力都有改善,但譫妄組評分低于非譫妄組(P＜0.01)(表3),表明譫妄對腦梗死患者的日常生活活動能力有負(fù)性影響,對基本日常生活活動能力的影響弱于工具性日常生活活動能力。

表3 腦梗死后譫妄患者隨訪認(rèn)知和功能狀態(tài)的改變

3 討 論

本研究中腦梗死后譫妄患者平均年齡為(75.43±12.40)歲,與文獻(xiàn)報道基本一致[1]。譫妄的首次評價是在入院后4天以內(nèi),由于譫妄波動的病程,是否監(jiān)測的時間越長,發(fā)現(xiàn)的譫妄患者越多呢,研究發(fā)現(xiàn)并非如此,McManus等[4]報道23例腦卒中21例譫妄發(fā)生在4天以內(nèi),余下的2例,1例發(fā)生敗血癥,1例并發(fā)低鈉血癥,因此短期出現(xiàn)的譫妄是腦卒中本身引起的,而后期發(fā)現(xiàn)的譫妄更有可能是由并發(fā)癥引起的。

依據(jù)患者的臨床特征,多元Logistic回歸分析表明腦梗死后譫妄與視力差、入院時MBI得分＜10分、CRP＞5mg/dl、吞咽障礙、IQCODE＞3分有獨立的相關(guān)性。視力差是公認(rèn)的譫妄的危險因子[9]。入院時低MBI評分是與腦梗死后譫妄有較強相關(guān)性的危險因子,這就意味著嚴(yán)重的卒中更有可能出現(xiàn)譫妄,另外嚴(yán)重的卒中更有可能導(dǎo)致內(nèi)科并發(fā)癥從而引起譫妄。入院時吞咽障礙也可能是卒中嚴(yán)重性的一種表現(xiàn)。CRP增高也與譫妄發(fā)作獨立相關(guān),有研究發(fā)現(xiàn)CRP增高也是內(nèi)科住院患者譫妄的預(yù)測因子[10],是否腦梗死患者較其他內(nèi)科患者更容易出現(xiàn)譫妄,目前并不明確。由于CRP增高在老年住院患者中比較常見,可能意味著患者發(fā)生大的卒中或者已經(jīng)出現(xiàn)感染并發(fā)癥。腦梗死后譫妄與IQCODE＞3分有獨立的相關(guān)性,表明之前存在認(rèn)知功能減退的患者更容易出現(xiàn)譫妄。

MBI評分反映患者基本日常生活活動能力,而IADL作為評價患者獨立能力的工具之一,能從側(cè)面反映患者的認(rèn)知功能,IADL恢復(fù)好的患者更容易回歸家庭或者重返社會[11]。在排除了年齡和卒中亞型的影響后,1年后隨訪腦梗死后譫妄患者的認(rèn)知功能和工具性日常生活活動能力均較前下降,且絕對值低于非譫妄組,表明譫妄對腦梗死患者的認(rèn)知功能有持續(xù)的負(fù)性影響。Fong等[12]對癡呆患者的研究也有類似的發(fā)現(xiàn),阿爾采末病患者平均每年常識-記憶-注意(Information-Memory-Concentration,IMC)得分下降2.5點,而并發(fā)譫妄后每年平均下降4.9點。與IADL評分持續(xù)降低相反,兩組患者M(jìn)BI評分均有提高,基本日常生活活動能力改善,但是譫妄組弱于非譫妄組,有統(tǒng)計學(xué)意義,表明譫妄對ADL能力有負(fù)性影響,對依賴認(rèn)知功能的IADL能力影響更突出。由于腦具有“可塑性”的特點,部分病變腦組織可以自然恢復(fù),或者患者堅持康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)了腦功能的重組或代償[13],改善了肢體功能,提高了基本日常生活活動能力;柳華等[14]報道腦梗死后6個月認(rèn)知障礙是ADL的獨立負(fù)性影響因素,結(jié)合本研究1年后隨訪譫妄組MMSE和MBI評分均低于非譫妄組,推測譫妄可能通過降低腦梗死患者的認(rèn)知功能從而削弱了患者的基本日常生活活動能力。因此,作者認(rèn)為腦梗死后譫妄不是一個短暫的可逆性過程,它可以造成患者持續(xù)性的認(rèn)知損害,對譫妄患者早期積極的干預(yù)有可能改善患者遠(yuǎn)期的預(yù)后。

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