供者淋巴細(xì)胞回輸對異基因造血干細(xì)胞移植后急性白血病復(fù)發(fā)的影響

鄭瑞璣，黃軼群，吳榮娟，馬旭東

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

異基因造血干細(xì)胞移植（Allo－HSCT）是治療急性白血病的有效手段，但移植后復(fù)發(fā)是影響治療成功的主要因素。根據(jù)國際外周血和骨髓移植登記研究中心的資料，1998—2002年間所進(jìn)行自體移植患者死亡原因中復(fù)發(fā)占75%，而HLA相同同胞供體（MSD）移植和非血緣關(guān)系供體（MUD）移植后死亡原因中復(fù)發(fā)分別為38%和32%［1］。移植后復(fù)發(fā)的治療困難，多在半年內(nèi)死亡。目前普遍認(rèn)為二次移植是治療的主要方法，但僅適用于10%－25%的復(fù)發(fā)患者，接受二次移植患者僅有11%－42%達(dá)到無病存活［2］。探討有效的急性白血病allo－HSCT后復(fù)發(fā)的治療策略和方法非常必要。DLI在移植后復(fù)發(fā)的治療中受到廣泛關(guān)注。一般CML慢性期DLI的最佳適應(yīng)癥，急性淋巴細(xì)胞白血病療效差。本文報告3例異基因造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)急性白血病，2例為急性淋巴細(xì)胞白血病，1例為急性非淋巴細(xì)胞白血病，用DLI治療均取得完全緩解。

1 資料與方法

1.1 病例資料 3例均為我院2009年2月—2010年10月移植患者，其中急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL—M5b）1例，急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）2例。2例為HLA基因位點(diǎn)全相合的同胞供者，1例為4個位點(diǎn)相同，3例移植前資料和供者資料見表1。診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)［3］。

2 方法

2.1 預(yù)處理方案和移植物抗白血病（GVL）的預(yù)防

2.1.1 預(yù)處理方案 采用改良白消安／環(huán)磷酰胺（Bu／CY）方案。

2.1.2 外周血干細(xì)胞動員采集及輸注 供者接受G－csF600 mg／d動員，共4天后于第＋0天用Baxter Cs3000白細(xì)胞分離機(jī)采集外周單個核細(xì)胞（MNC），每次循環(huán)全血量為10L，共采集2次，具體細(xì)胞劑量參數(shù)見表2。采集的單個核細(xì)胞已于當(dāng)天經(jīng)鎖骨下靜脈輸注。

表1 患者移植前資料和供者的資料

表2 3例DSI的細(xì)胞回輸劑量

2.1.2 移植物抗宿主病的預(yù)防 采用環(huán)孢霉素A（Cs A）聯(lián)合短療程MTX。每周監(jiān)測1次Cs A血藥濃度，維持在200－400μg／L。在移植＋90天后逐漸減量，于移植后6個月停用。MTX于＋1 d、＋3 d、＋6 d靜滴。例1系4個位點(diǎn)相合，且HLA－DR位點(diǎn)不合，加用驍悉（MMF）＼口服，第－1 d至＋50天，及抗胸腺球蛋白（ATG）連用4天，－4 d、－3 d、－2 d、－1 d。

2.3 藥物副作用和治療

水化、堿化尿液以及美斯納預(yù)防出血性膀胱炎，前列地爾注射液預(yù)防肝靜脈閉塞?。╒OD），苯妥英鈉預(yù)防馬利蘭引起驚厥。

2.4 感染的預(yù)防

移植期間住層流病房，口服抗生素預(yù)防腸道感染，阿昔洛韋預(yù)防巨細(xì)胞病毒（CMV）感染，復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺囊蟲感染。

2.5 移植后植活及嵌合狀態(tài)檢測

均在＋10－＋12天提示白細(xì)胞植活，＋13天血小板及紅細(xì)胞植活，＋15天復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓活檢均示“有核細(xì)胞增生極度活躍，原幼淋0%（或幼稚單核細(xì)胞1.5%）。＋20天行短串重復(fù)序列（STR－PCR）植入鑒定，均提示供者帶型。移植后＋30天、＋45天、＋60天、＋90天分別行骨髓細(xì)胞學(xué)及染色體檢查，均提示完全緩解，染色體檢查正常核型。以后每3個月行骨髓細(xì)胞學(xué)及染色體檢查至患者急性白血病復(fù)發(fā)。

2.6 復(fù)發(fā)資料及復(fù)發(fā)后化療

病例1在移植后＋377天出現(xiàn)皮膚出血、發(fā)熱，入院后查骨穿提示：骨髓增生極度活躍，原幼淋97%，診斷造血干細(xì)胞移植后急性白血病復(fù)發(fā)，入院后予VDP及VMP方案化療，化療后復(fù)查骨髓有核細(xì)胞增生明顯，原幼淋87%，再予小劑量Ara－C化療，復(fù)查血常規(guī) WBC小于1.0×109／L，予未經(jīng)動員供者淋巴細(xì)胞（DLI）89 ml、CD31.1×108／kg，回輸后予GM－CSF共用10天。病例2、3均是在移植后＋208天及＋170天門診隨診，無癥狀監(jiān)測血常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞下降，行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查均提示復(fù)發(fā)。均予小劑量Ara－C30 mg／d連用12天，后加用米托蒽醌5 mg／d連用2天，予化療后在復(fù)查血常規(guī) WBC小于1.0×109／L，予供者淋巴細(xì)胞70－89 ml回輸，CD3 1.0－1.1×108／kg，回輸后予 GM－CSF300 mg連用10天。

2.7 供者淋巴細(xì)胞回輸GVHD預(yù)防

病例1沒有采用任何藥物。病例2、3于甲強(qiáng)龍40 mg－80 mg／d連用10天及加用口服 CSA 3 mg／kg／d口服約40天。

3 結(jié)果

分別在供者淋巴細(xì)胞回輸后＋33天、＋22天、＋11天后復(fù)查血象及骨髓象提示完全緩解。例1未出現(xiàn)GVHD，每三個月予一次DLI，至今共3次，仍在完全緩解中，無GVHD發(fā)生。例2出現(xiàn)輕度GVHD，正在治療中；目前仍在完全緩解中。例3出現(xiàn)重度GVHD，于DLI后＋168天死亡，死亡前1天骨穿仍提示白血病處于完全緩解。

4 討論

DLI實際上是非清髓Allo－HSCT的一種特殊形式，屬過繼性免疫治療，供者淋巴細(xì)胞與宿主細(xì)胞的表面組織相容性抗原和腫瘤相關(guān)抗原不同而被識別激活，通過其自身的攻擊能力和釋放具有細(xì)胞毒作用的細(xì)胞因子對宿主細(xì)胞和白血病細(xì)胞進(jìn)行破壞性攻擊，從而產(chǎn)生移植物抗宿主病（GVHD）和移植物抗白血?。℅VL）效應(yīng)。1988年 Kolb［4］等率先報道將DLI用于慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）Allo－BMT后復(fù)發(fā)治療，經(jīng)過L－2激活后的DLI治療 Allo－BMT后復(fù)發(fā)獲得成功以來，受到了極大的關(guān)注，DLI其作用靶點(diǎn)可能是白血病及正常宿主組織間共有的次要組織相容性抗原（Mi HC）及白血病細(xì)胞特殊抗原，目前普遍認(rèn)為DLI發(fā)揮移植物抗白血?。℅VL）的效應(yīng)細(xì)胞主要分二群：細(xì)胞毒T細(xì)胞：其完全激活需特異性抗原，抗原遞呈細(xì)胞，協(xié)同刺激分子及輔助細(xì)胞參與；NK細(xì)胞可被多種細(xì)胞因子激活，尤其IL－2［5］。Allo－HSCT 后供者免疫活性細(xì)胞在受者體內(nèi)激活，識別受者體內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞的特異性抗原和受者組織細(xì)胞與供者不匹配的主要和次要HLA抗原，產(chǎn)生對腫瘤細(xì)胞特異性與非特異性殺傷細(xì)胞，并產(chǎn)生記憶細(xì)胞，當(dāng)輸注供者淋巴細(xì)胞后，可產(chǎn)生特異性及非特異性的殺傷作用，其中非特異性殺傷作用臨床表現(xiàn)為移植物抗宿主?。℅VHD）。Greinix［6］報 道 25 例 惡 性 腫 瘤 （包 括AML、ALL、CML、MM、MDS）異基因造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)采用DLI治療，13例患者獲得CR并長期存活，但急性白血病的治療效果并不理想。Locatelli［7］認(rèn)為DLI對不同類型白血病療效存在差異，DLI能使70%CML慢性期移植后復(fù)發(fā)患者再次緩解，但AML緩解率為20%－30%，ALL為10%。我們用DLI治療3例急性白血病Allo－BMT后復(fù)發(fā)患者，均取得CR，除例3急性單核細(xì)胞白血病在DLI后＋168天死于重度GVHD外，另外2例為ALL均取得很好療效，其中例1在移植預(yù)處理時采用ATG，復(fù)發(fā)后數(shù)次DLI均在完全緩解狀態(tài)且沒有GVHD，另一例ALL僅有輕度GVHD發(fā)生。我們認(rèn)為：（1）Allo－BMT后復(fù)發(fā)的患者均處于白血病的進(jìn)展期，此時腫瘤負(fù)荷高，如立即予DLI治療，療效差，風(fēng)險高，本文3例患者均是經(jīng)常規(guī)劑量或小劑量化療后，在腫瘤負(fù)荷低，骨髓增生低下，WBC 1.0×109／L時輸注供者淋巴細(xì)胞后達(dá)到完全緩解，提示DLI在腫瘤負(fù)荷低時可清除體內(nèi)微小殘留病灶（MRD），是DLI治療的有利時機(jī)。（2）輸注淋巴細(xì)胞的劑量主要采用劑量遞增式，從1.0—1.1×108／kg開始，其產(chǎn)生的GVL效應(yīng)已足夠達(dá)到臨床CR，以后劑量可逐漸遞增。證明劑量遞增式DLI可增強(qiáng)GVL效應(yīng)，但GVHD的發(fā)生率及強(qiáng)度均比單次大劑量DLI低（8%比48%.P＝0.028）［8］。（3）DLI的主要副作用GVHD及全血細(xì)胞減少癥。GVHD是最主要并發(fā)癥，約60%患者發(fā)生，一般在DLI后32天（中位時間），可根據(jù)實際情況短期應(yīng)用免疫抑制劑，從我們治療3例患者中，例1在造血干細(xì)胞移植時用了ATG，在DLI時沒有抗GVHD治療，也沒有出現(xiàn)GVHD，且白血病可達(dá)到完全緩解。例2，3均予短期免疫抑制劑應(yīng)用預(yù)防GVHD，不影響急性白血病的完全緩解，因此我們認(rèn)為DLI后短期應(yīng)用免疫抑制劑預(yù)防GVHD并不影響GVL效應(yīng)。

本組病例結(jié)果提示，掌握合適時機(jī)對allo－HSCT后急性白血病復(fù)發(fā)再于DLI治療可能是較為有效方案，特別是傳統(tǒng)認(rèn)為DLI在急性淋巴細(xì)胞白血病allo－HSCT后復(fù)發(fā)治療效果差，但本文2例均取得好的療效。

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