血清醛固酮和超敏C反應(yīng)蛋白水平與急性心肌梗死接受急診冠脈介入術(shù)患者預(yù)后的關(guān)系

黃炫生，張勵(lì)庭，劉衛(wèi)其，袁 勇，吳 穎，張 勁

（中山市人民醫(yī)院心 血管內(nèi)科，廣東 中山 528400）

冠心病是由于心肌缺血、缺氧后心排量下降，從而激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（Renin－Angiotensin－aldosterone system，RAAS）［1］。RAAS是機(jī)體重要的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)之一，其在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展的病理生理機(jī)制之中起著重要的作用，而醛固酮（aldosterone，Ald）參與了RAAS系統(tǒng)的作用［2］。超敏 C反應(yīng)蛋白（high－sensitivity C－reactive protein，hs－CRP）是肝臟合成的急性期反應(yīng)蛋白，是反應(yīng)機(jī)體炎癥的炎癥因子，目前臨床檢驗(yàn)多采用高敏感性的CRP分析即高敏CRP（hs－CRP）代替CRP。。眾所周知，早期介入治療不僅能降低AMI患者肌鈣蛋白的峰值，而且能降低一個(gè)月內(nèi)死亡、心梗、血管重建的發(fā)生率，但是如能通過一些檢測(cè)手段盡早識(shí)別高危患者則能更好的做出相應(yīng)積極的處理。本組研究旨在探討急性心梗患者急診冠脈介入術(shù)后Ald和hs－CRP水平與患者預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年6月至2010年10月收入的因急性心肌梗死（AMI）行急診冠脈介入手術(shù)的患者共132例?；颊呒毙孕募」Ｋ涝\斷依據(jù)典型的缺血性胸痛、心電圖演變以及心肌酶學(xué)的檢查而確診。行急診冠脈介入手術(shù)患者發(fā)病時(shí)間＜12 h。所有入選患者排除血液病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、合并急慢性感染、陳舊性心肌梗死以及急性腦卒中。

1.2 急診冠脈介入術(shù)治療

所有患者行急診冠脈介入術(shù)前均服用拜阿司匹林片300 mg，波立維600 mg，年齡低于75歲者靜脈注射鹽酸替羅非班氯化鈉注射液10μg／kg。冠脈介入術(shù)中給予普通肝素60－80U／kg，術(shù)中行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，然后視需要再置入雷帕霉素藥物涂層支架。術(shù)后給予口服拜阿司匹林片200 mg qd；波立維75 mg qd。其余治療措施按指南給予相應(yīng)治療。

1.3 檢測(cè)方法

所有患者均于入院后次日清晨空腹采集靜脈血4 ml，采集后離心并分離血清，透射免疫比濁試驗(yàn)檢測(cè)hsCRP水平（試劑購自O(shè)rion Diagnostica Oy公司）。儀器采用日立7170A全自動(dòng)生化分析儀。血清醛固酮測(cè)定采用橈動(dòng)脈穿刺動(dòng)脈鞘后留取5 ml的血液病保存于普通試管中，離心后取血清標(biāo)本，采用放射免疫法測(cè)定 Ald水平（試劑為DSL－8600 ACTIVE Aldosterone Coated－Tube Radio immunoassay Kit）。

1.4 患者分組

根據(jù)所有患者測(cè)定的hsCRP水平以及Ald水平分成四組1）A組：hsCRP＜14 mg／L，Ald＜150 pg／ml；2）B組：hsCRP≥14 mg／L，Ald ＜150 pg／ml；3）C組：hsCRP＜14 mg／L ，Ald≥150 pg／ml；4）D組：hsCRP≥14 mg／L，Ald≥150 pg／ml；

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者行動(dòng)脈介入后進(jìn)行平均1年隨訪，評(píng)估中各組患者的性別、年齡、收縮壓、心率、心肌梗死類型、糖尿病史、高血壓史以及血脂情況，并對(duì)隨訪期間患者再發(fā)心衰、再梗死、嚴(yán)重心律失常、腦卒中、死亡等心血管事件發(fā)生情況進(jìn)行記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入選患者根據(jù)測(cè)定的hsCRP水平以及Ald水平分成A、B、C、D四組，檢測(cè)結(jié)果顯示，其中A組21 例 （15.9），B 組 32 例 （24.2），C 組 34 例（25.8%），D組45例（34.1%）。

2.1 各組患者性別、年齡、收縮壓、心率之間對(duì)比

對(duì)4組患者性別、年齡、收縮壓、心率之間進(jìn)行對(duì)比并未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。具體見表 。

表1 各組患者性別、年齡、收縮壓、心率之間對(duì)比

2.2 各組患者心梗部位之間對(duì)比

各組患者心梗部位之間對(duì)比中表明各組患者心梗部位無特異性，P＞0.05，具體見表2。

2.3 各組患者既往史及血脂情況對(duì)比

各組患者既往史及血脂情況對(duì)比顯示，四組患者糖尿病史、高血壓病史及血脂水平之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。具體見表3。

表2 各組患者心梗部位之間對(duì)比

表3 各組患者既往史及血脂情況對(duì)比

2.4 各組心血管事件發(fā)生率對(duì)比

患者術(shù)后進(jìn)行1～1.5年的隨訪，平均1.2±0.3年。隨訪期間觀察各組患者再發(fā)心衰、再梗死、嚴(yán)重心律失常、腦卒中、死亡等心血管事件發(fā)生情況，其中A組患者心血管事件發(fā)生率為14.3%，B組31.2%，C組20.6%，而D組高達(dá)55.6%，各組患者心血管事件發(fā)生率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表4 各組心血管事件發(fā)生率對(duì)比

3 討論

現(xiàn)已證實(shí)急性心肌梗死發(fā)病的主要原因就是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生粥樣斑塊破裂而誘發(fā)局部血栓形成［3］。其中炎癥是導(dǎo)致粥樣斑塊不穩(wěn)定乃至破裂的最重要因素，在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過程中均起了重要的作用。

當(dāng)患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，由于心肌壞死和損傷可造成局部的單核巨噬細(xì)胞聚集、激活，腫瘤壞死因子以及白細(xì)胞介素－6等釋放增多，從而誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成較多的C反應(yīng)蛋白。C反應(yīng)蛋白是人體肝臟合成及分泌的一種典型急性期反應(yīng)蛋白，CRP作為心肌梗死急性期炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志，與動(dòng)脈粥樣硬化病程密切相關(guān)［4］。hs－CRP被認(rèn)為是有效的、甚至是最強(qiáng)相關(guān)的預(yù)測(cè)急性冠脈事件的生物標(biāo)志物；血漿hs－CRP水平則是對(duì)穩(wěn)定型心絞痛（SAP）、UAP患者以及AMI患者最好的危險(xiǎn)性評(píng)估指標(biāo)［5］；也是穩(wěn)定、不穩(wěn)定型心血管病患者日后可能發(fā)生冠心病事件的一個(gè)獨(dú)立、強(qiáng)有力而較敏感的預(yù)測(cè)指標(biāo)［6］。因子，Yip等人［7］研究表明發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛患者的hs－c RP高于穩(wěn)定心絞痛組，顯示hs－CRP在與心絞痛患者預(yù)后密切相關(guān)。Jahn等人［8］對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者進(jìn)行3年的隨訪中顯示，hs－CRP升高患者心血管不良反應(yīng)事件發(fā)生率較高。本組研究采用敏感檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)hs CRP［9］，結(jié)果表明，因AMI行急診冠脈介入手術(shù)患者中，hs－CRP升高組（B組）的心血管事件發(fā)生率（31.25%）顯著高于hs－CRP正常組（A組，14.3%），在B組患者全身或冠脈內(nèi)斑塊可能處于炎癥活躍階段，炎癥活動(dòng)導(dǎo)致斑塊“不穩(wěn)定”狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展，以致血清hs－CRP水平升高。表明CRP水平與冠心病病情的嚴(yán)重程度呈平行關(guān)系。提示在不同hs－CRP水平的患者臨床狀態(tài)可能是不同的，表明hs－CRP水平對(duì)急性心梗行急診冠脈介入后患者預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)意義。

Ald是人體內(nèi)作用最強(qiáng)的鹽皮質(zhì)激素，Ald由112脫氧皮質(zhì)酮合成。Shi［10］研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重心力衰竭患者血漿中Ald濃度顯著高于正常人群1倍以上，Ald具有促進(jìn)水鈉儲(chǔ)留以及鉀鎂的排出，增加血容量病激活交感神經(jīng)的作用。Anand［11］研究心力衰竭的患者中顯示，高Ald水平可以預(yù)測(cè)病死率，促進(jìn)慢性腎功能不全的進(jìn)展，并增加代謝綜合征的危險(xiǎn)。Eric［12］研究表明ST抬高型心肌梗死患者入院時(shí)血漿Ald水平與早、晚期不良臨床預(yù)后相關(guān)，而且與患者晚期病死率密切相關(guān)。本組研究表明Ald升高組（C組）的心血管事件發(fā)生率（20.6%）顯著高于Ald正常組（A組，14.3%），可能與醛固酮作用于心臟引致心肌肥大，纖維化等心肌重構(gòu)改變，使心臟功能下降有關(guān)。

而且Ald和hs－CRP均升高組（D組）的心血管事件發(fā)生率高達(dá)55.6%，遠(yuǎn)高于另外三組患者的心血管事件發(fā)生率，表明高Ald及hs－CRP表達(dá)的患者預(yù)后顯著降低。此外，本組研究中對(duì)比各組患者的性別、年齡、收縮壓、心率、心梗部位、糖尿病史、高血壓病史及血脂水平中未及統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，表明Ald、hs－CRP的表達(dá)與患者的各項(xiàng)基本資料無明顯相關(guān)，Ald、hs－CRP表達(dá)具有普遍性。

綜上所述，高Ald及hs－CRP表達(dá)的急性心肌梗死行冠脈介入術(shù)后的心血管不良反應(yīng)事件顯著增高，Ald與hs－CRP的升高可以作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良的指標(biāo)。

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