腹膜透析之“華山論劍”——“腹膜透析高峰論壇”在北京舉行

文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 王光躍 張 瑋

2012年3月23日至24日，以“提高腹膜透析治療質(zhì)量”為主題的、由北京大學(xué)腎臟疾病研究所主辦的“腹膜透析高峰論壇”在北京金臺(tái)飯店隆重舉行。

據(jù)記者了解，這次論壇邀請(qǐng)到了國際腹透學(xué)會(huì)的現(xiàn)任主席——來自英國的Simon Davies教授，候任主席——來自加拿大的Joanne Bargman教授，和來自美國、瑞典和香港的多位國際權(quán)威腹透專家，以及我國腎臟病和血液凈化領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物——王海燕教授、王梅教授、余學(xué)清教授和左力教授等，在論壇上作了系列演講。來自全國各地的約400位腎科醫(yī)生參加了本次盛會(huì)。另據(jù)了解，這次論壇同時(shí)也是國際腹膜透析學(xué)會(huì)在中國的繼續(xù)教育活動(dòng)及北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部“百年慶典”的系列活動(dòng)之一。會(huì)上，從事腹膜透析的國內(nèi)外臨床醫(yī)生和科研工作者，共同對(duì)腹膜透析的臨床適應(yīng)癥、并發(fā)癥、規(guī)范管理體系、評(píng)估體系以及真菌感染等問題進(jìn)行了深入探討。

記者發(fā)現(xiàn)，本次論壇上有以下幾個(gè)亮點(diǎn)：第一，對(duì)于國外的專家演講翻譯，主辦方獨(dú)具匠心地做了大量前期工作，將每位講者的內(nèi)容經(jīng)過現(xiàn)場整理后，集中5分鐘時(shí)間，由國內(nèi)專家進(jìn)行翻譯和點(diǎn)評(píng)。第二，會(huì)上討論時(shí)間明顯延長，甚至有些講者討論的時(shí)間大于演講的時(shí)間。第三，會(huì)上遴選了承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和浙江省東陽市中醫(yī)院診治過的兩個(gè)病例進(jìn)行討論，使與會(huì)代表獲益匪淺。

王海燕:終末期腎臟病治療面臨挑戰(zhàn)和機(jī)遇

北京大學(xué)腎臟疾病研究所所長王海燕教授在演講中介紹說，我國慢性腎臟病的患病率高達(dá)10%，因終末期腎臟病進(jìn)入透析的人群將使醫(yī)療費(fèi)用激增。基于腹膜透析（腹透）的長期生存率和血液透析相當(dāng)，但耗費(fèi)醫(yī)療資源更少，世界各國政府均在探討增加腹透使用率的可能性，我國衛(wèi)生部亦將推廣腹透技術(shù)也提上了議事日程。溫家寶總理在2012年的《政府工作報(bào)告》中指出：將在2012年全面推開尿毒癥等八大類大病保障。

王海燕教授在談到腹膜透析的優(yōu)勢時(shí)說：腹膜透析較血液透析具有三大優(yōu)點(diǎn)：第一較血液透析價(jià)格便宜；第二，病人的自主性、自助性較強(qiáng)；第三，早期的存活率可能比較好?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，再加上政府對(duì)該項(xiàng)目的支持，腹膜透析一定會(huì)成為治療終末期腎臟疾病的主流。

在談到社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)對(duì)腹膜透析病人的治療時(shí)，王海燕教授說：可以從四個(gè)方面進(jìn)行詮釋。第一是病人的收入水平：病人的收入水平可以代表可獲取的物質(zhì)資源和服務(wù)資源，當(dāng)然還包括醫(yī)療服務(wù)情況。第二是病人的受教育水平：這項(xiàng)指標(biāo)代表知識(shí)與技能，與生活行為方式有關(guān)，也影響患者對(duì)于疾病知識(shí)的獲取能力、掌握程度及使用能力。第三是病人的工作情況：這項(xiàng)指標(biāo)代表體力活動(dòng)程度，精神壓力狀態(tài)，對(duì)某種治病因素的暴露狀況。第四項(xiàng)指標(biāo)是患者的婚姻狀況：該項(xiàng)指標(biāo)的調(diào)查研究顯示，腹膜透析病人的獨(dú)居率較高，婚姻狀況中離婚率較高，這種社會(huì)關(guān)系的變化，無形中也增加了腹膜透析病人的心理壓力。大家都知道，腹膜透析室病人可以在家可以操作的治療，但是，病人及家屬的操作培訓(xùn)成為影響治療效果和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

在談到我國腹膜透析的特點(diǎn)時(shí)，王海燕教授說：我國的腹膜透析的特點(diǎn)體現(xiàn)在三個(gè)方面，首先是我國腹膜透析患者低收入者更為年輕，受教育程度更低，自付費(fèi)用比例更高，多居住在農(nóng)村，距離中心醫(yī)院較遠(yuǎn)。第二是低收入者所處地區(qū)的人均GDP也更低，從所在地區(qū)醫(yī)療資源統(tǒng)計(jì)看就醫(yī)生數(shù)量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位率兩項(xiàng)指標(biāo)而言，醫(yī)療資源并無相對(duì)不足。第三方面是，在經(jīng)濟(jì)水平更低的地區(qū)，腹膜透析患者的收入水平對(duì)死亡率的影響更加明顯。

最后，王海燕教授用“唯天下之至誠能勝天下之至偽，唯天下之至拙能勝天下之至巧”來勉勵(lì)與會(huì)者。并提出希望政府、醫(yī)生、廠商和病人共同努力，為逐步實(shí)行血液凈化全民醫(yī)保、提高終末期腎臟疾病病人的存活率和生存質(zhì)量，作出積極、主動(dòng)的貢獻(xiàn)。

董捷：腹膜透析的困境與突圍

北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科董捷教授介紹說：家庭化的腹透治療需要患者自我監(jiān)測和管理，可能有賴于一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和受教育水平。在普通人群中，收入水平和受教育水平與掌握健康知識(shí)的多少，與關(guān)注自身健康狀況的程度密切相關(guān)。在全世界范圍開展的血透多中心研究(DOPPS)中也發(fā)現(xiàn)，收入水平低和受教育程度不足的患者透析前腎科就診比例少，透析后生活質(zhì)量差。在腹透的臨床實(shí)踐中，低收入和低教育程度人群可能存在無菌觀念薄弱，衛(wèi)生條件差，腹透換液操作的依從性不佳。同時(shí)，這一人群透析時(shí)機(jī)偏晚，營養(yǎng)不良發(fā)生率高，可能導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增加。因此我們推測，在我國低收入和低教育程度的腹透患者中可能腹膜炎發(fā)生率較高，腹透技術(shù)生存率和患者生存率偏低，但缺乏來自大規(guī)模腹透人群的研究證據(jù)。新近發(fā)表的一項(xiàng)加拿大的多中心回顧性隊(duì)列研究表明（PDI2010Epub），社區(qū)整體教育水平低與腹膜炎發(fā)生及技術(shù)失敗率高密切相關(guān)，而關(guān)于收入水平和腹透臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系未見報(bào)道。

董捷教授接著說：在過去的5年內(nèi)，我國總腹透人數(shù)從7000人增加到2萬余人，大多數(shù)患者均集中在北京、上海、廣州等大城市為數(shù)不多的腹透中心。這些中心所屬的醫(yī)院和科室大多為本地區(qū)學(xué)術(shù)帶頭單位，其納入的腹透患者來自城市、城鄉(xiāng)結(jié)合部及農(nóng)村地區(qū)，患者的收入和受教育程度分布范圍較廣。據(jù)初步了解，全國范圍內(nèi)約有8家腹透中心擁有專職的腹透醫(yī)護(hù)人員，門診隨訪規(guī)范，能收集患者新入腹透時(shí)的基線資料，并記錄其轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)。這使得我們有條件設(shè)計(jì)此研究，即通過收集全國這8家有規(guī)模的腹透中心，在至少連續(xù)3年內(nèi)所有接受腹透置管的慢性腎臟病5期患者的基線資料，以探討經(jīng)多變量校正的患者收入和受教育水平對(duì)其腹膜炎發(fā)生率，技術(shù)生存率和患者死亡率的影響。若得出收入和受教育水平低的患者預(yù)后更差，則為我們設(shè)計(jì)更多的干預(yù)研究，提高低收入和教育水平患者的腹透治療質(zhì)量及預(yù)后提供依據(jù)；若得出收入和受教育水平和腹透預(yù)后沒有關(guān)系，則支持這些大的腹透中心在地區(qū)帶頭分享和推廣其腹透治療和管理經(jīng)驗(yàn)，從而整體上改善我國腹透患者的治療質(zhì)量和生存率，為我國醫(yī)保和衛(wèi)生部門提高腹透占腎臟替代治療的比例提供政策制定依據(jù)。

董捷教授介紹道：我們通過1年的時(shí)間，聯(lián)合北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科、北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科、北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科、上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科、復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科、寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科和哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科后共8家醫(yī)院，對(duì)既往10年的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，共統(tǒng)計(jì)了符合入組條件的1891例患者顯示：不同文化程度與腹膜透析總體預(yù)后無關(guān)；換句話說，腹膜透析是個(gè)簡單操作，容易掌握的治療方法。與收到腹膜透析培訓(xùn)的時(shí)間有關(guān)系。所以，嚴(yán)格的培訓(xùn)和監(jiān)督，成為保證治療的關(guān)鍵，各個(gè)治療中心應(yīng)該加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)。來自我國北方、南方和中西部地區(qū)的8家腹透中心，這些中心現(xiàn)擁有專職的腹透醫(yī)護(hù)人員，門診隨訪規(guī)范，能收集患者新入腹透時(shí)的基線資料，并記錄其轉(zhuǎn)歸數(shù)據(jù)。根據(jù)各中心開始建立規(guī)范門診的年限，選取至少3年內(nèi)該中心接受腹透置管的所有慢性腎臟病5期患者，均于置管后1月內(nèi)開始腹透，之后至少每3月的、包括門診和電話的規(guī)律隨訪，能及時(shí)記錄其轉(zhuǎn)歸。

Dr.Angela Wang：透析患者的心血管事件

香港科技大學(xué)Dr.Angela Wang教授在演講中總結(jié)了近年的該領(lǐng)域的相關(guān)資料，詳細(xì)闡述了透析患者心血管事件的相關(guān)性研究進(jìn)展。他認(rèn)為，心血管疾?。–VD）是腹膜透析的主要死亡原因，也是有力的預(yù)測腹膜透析患者未來的指標(biāo)。心血管疾病占死亡原因的40%～50%。CANUSA研究中，心血管疾病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1倍；ESRD患者剛開始加入透析或者透析治療過程中，心血管疾病發(fā)病率明顯增高。在談到殘余腎功能時(shí)，Dr.Angela Wang介紹說，無論是全因死亡還是心血管疾病死亡，殘余腎功能（RRF）都是獨(dú)立的保護(hù)因素。由此利于中分子物質(zhì)清除，血壓控制，左心室肥厚程度輕，生化指標(biāo)（Hb、Alb）達(dá)標(biāo)，細(xì)胞外容量（ECW）較少。UCG數(shù)據(jù)分析提示存在容量超負(fù)荷的患者，LVMI、LVEDD、LVSDD升高，LVEF、左室縮短分?jǐn)?shù)、舒張功能。左室充盈壓升高預(yù)測患者死亡，與殘余腎功能呈度相關(guān)。殘余腎功能的下降速率快，患者生存率及腹膜透析技術(shù)生存率下降，殘余腎功能完全喪失的透析患者死亡率增加。

左力：干體重的評(píng)估與臨床應(yīng)用

來自北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科的左力教授在報(bào)告中介紹說，MHD（維持性血液透析）發(fā)病率在逐年增高。據(jù)北京市的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，自2003年男25.6，女67.6,至2010年發(fā)展至男166.0，女133.8，上升了近6倍。北京市MHD死亡率統(tǒng)計(jì)顯示，北京市MHD患者年死亡率為7.4% -~ 8.6%，顯著高于普通人群，如何降低MHD患者死亡率成為研究的熱點(diǎn)。

左力教授繼續(xù)說，MHD患者高死亡率其中原因之一，是他們長期處于水負(fù)荷狀態(tài)?？陀^評(píng)價(jià)MHD患者干體重，控制水負(fù)荷是MHD患者日常管理的重要內(nèi)容，是改善患者長期預(yù)后的重要措施。而干體重標(biāo)準(zhǔn)的定義是：當(dāng)血液透析者身體內(nèi)的水分被充分清除，達(dá)到腎功能正常人群水平時(shí)的體重，即稱為干體重。臨床常用試錯(cuò)法來確定干體重，例如根據(jù)臨床癥狀和體征——包括高血壓、肺內(nèi)羅音、頸靜脈怒張、肝腫大、心胸比例等，對(duì)干體重做出判斷，但這種試錯(cuò)法不敏感也不特異，且以患者出現(xiàn)癥狀為代價(jià)。當(dāng)前有一些客觀的指標(biāo)可協(xié)助更準(zhǔn)確和精確的判斷干體重，例如血容量監(jiān)測、下腔靜脈直徑和隨呼吸的塌陷程度、某些生物標(biāo)志物等。體表生物電阻抗是很有前景的客觀評(píng)估干體重的工具，目前在臨床上的使用越來越多。其原理是把身體看作一塊導(dǎo)體，水分越多電阻越小，可以根據(jù)測得的電阻大小知道患者體內(nèi)的水負(fù)荷程度。左力教授的研究組發(fā)現(xiàn)，隨著透析脫水的進(jìn)程，患者體內(nèi)的水分逐漸減少，電阻也逐漸增加，根據(jù)這個(gè)現(xiàn)象，研究組開發(fā)了一種基于體表生物電阻抗的干體重評(píng)估方法，并得到了臨床驗(yàn)證。