臨床路徑教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)在骨科實(shí)習(xí)帶教中的對比研究

熊 雁 王子明 王愛民

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院骨科中心關(guān)節(jié)四肢外科，重慶 400042

臨床路徑教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)在骨科實(shí)習(xí)帶教中的對比研究

熊 雁 王子明 王愛民

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院骨科中心關(guān)節(jié)四肢外科，重慶 400042

目的 探討臨床路徑教學(xué)在骨科實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果，提高骨科臨床教學(xué)效果。 方法 按照隨機(jī)法將70名臨床實(shí)習(xí)學(xué)員分為兩組：一組實(shí)施臨床路徑教學(xué)；另一組采用傳統(tǒng)的骨科帶教，后對兩組病例考試成績、理論考試成績及操作考試成績進(jìn)行對比研究，對教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)。 結(jié)果 臨床路徑教學(xué)組各項(xiàng)成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 臨床路徑教學(xué)可以提高骨科實(shí)習(xí)帶教的教學(xué)效果，是一種切實(shí)可行的高效教學(xué)方法。

臨床路徑；骨科實(shí)習(xí)；教學(xué)

20世紀(jì)80年代中后期，臨床路徑（clinical pathway，CP）由美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心首先應(yīng)用于醫(yī)療工作，后來臨床路徑逐漸發(fā)展為臨床醫(yī)療的一種標(biāo)準(zhǔn)模式。有學(xué)者定義臨床路徑為，一組醫(yī)護(hù)等人員共同對某一病種的醫(yī)療工作所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)尼t(yī)療計(jì)劃，以減少治療的延遲，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，使患者得到最佳的治療質(zhì)量。在1995年，美國哈佛醫(yī)學(xué)院首先將臨床路徑應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，在授課時(shí)將臨床路徑與臨床教學(xué)有機(jī)地結(jié)合起來，教學(xué)效果明顯改善，可以顯著提高臨床醫(yī)師的動手實(shí)踐能力，提高醫(yī)師在臨床診療活動中注重成本效益的意識。

骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是臨床專業(yè)學(xué)員接觸臨床的一個(gè)開始階段，是鍛煉臨床實(shí)踐能力的重要階段。但是面對骨科復(fù)雜的病種，不同的疾病部位，多樣學(xué)科分類，如何形成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)模式，建立科學(xué)的教學(xué)方法，提高臨床教學(xué)效果是一個(gè)值得進(jìn)一步探討的課題。隨著現(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)的興起, 臨床路徑的發(fā)展完善，給骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)帶來了新的臨床路徑教學(xué)方法[1],為此筆者引入臨床路徑理念，與傳統(tǒng)教學(xué)進(jìn)行對比研究，探討臨床路徑教學(xué)法對骨科實(shí)習(xí)教學(xué)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月～2011年12月，來筆者所在科室實(shí)習(xí)的70名臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)員隨機(jī)分成2組，每組35名學(xué)員。一組為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)施臨床路徑教學(xué)；另一組為對照組，采用傳統(tǒng)的骨科帶教方法。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組，按照衛(wèi)生部頒布的骨科常見病的臨床路徑，利用筆者所在科室原有的臨床帶教導(dǎo)師制，引入骨科臨床路徑進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教。在導(dǎo)師指導(dǎo)下，按照衛(wèi)生部規(guī)定的股骨頸骨折、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等骨科臨床路徑方案。接診患者后，首先根據(jù)臨床路徑規(guī)定的《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊》和《外科學(xué)（下冊）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行問診、視觸動量查體及閱片等分析后給出初步診斷和初步治療方案。然后在導(dǎo)師帶教下進(jìn)行討論分析。同時(shí)導(dǎo)師給予講解，明確治療方案和手術(shù)方式。術(shù)中主刀手術(shù)示教講解，學(xué)員認(rèn)真學(xué)習(xí)，按照臨床路徑理念進(jìn)行手術(shù)步驟教學(xué)。術(shù)后按照臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行康復(fù)帶教，直至患者滿意出院。最后導(dǎo)師和學(xué)員進(jìn)行討論，對整個(gè)臨床路徑過程中出現(xiàn)的變異及特殊情況進(jìn)行分析總結(jié)。對照組，按照傳統(tǒng)的骨科帶教方法進(jìn)行帶教。學(xué)員出科時(shí)，進(jìn)行考試，包括病例考試、理論考試、操作考試，每門考試滿分為100分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床路徑教學(xué)的實(shí)驗(yàn)組病例成績、理論成績及操作成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)的對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

隨著臨床路徑的理論及實(shí)踐的發(fā)展，其逐步成為醫(yī)療工作的標(biāo)準(zhǔn)流程。在國內(nèi)，從上世紀(jì)90年代中期，骨科臨床路徑也逐漸開展起來了。四川華西醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑管理膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)；北京301骨科醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑對患者住院診療過程進(jìn)行控制，使患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用降低，治療效果提高，患者滿意度提高。香港Lau等[2]人對老年髖部骨折利用臨床路徑方案進(jìn)行治療，治療效果顯示能明顯減少住院時(shí)間，降低切口感染率，提高患者的生存率。在國外，研究同樣也表明骨科臨床路徑的使用后臨床治療效果良好。美國Koval等[3-4]認(rèn)為對老年髖部骨折病人采用臨床路徑比采用傳統(tǒng)治療流程，明顯減少死亡率，減少住院時(shí)間，提高患者的治療效果。

表1 兩組學(xué)員教學(xué)效果比較（± s，分）

表1 兩組學(xué)員教學(xué)效果比較（± s，分）

組別 病例成績 理論成績 操作成績實(shí)驗(yàn)組 96.49±0.78 95.26±2.21 95.63±1.99對照組 94.51±0.95 93.80±2.42 93.74±1.75 P＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

臨床路徑作為一種醫(yī)療模式，在歐美等西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)普遍應(yīng)用。教學(xué)上，美國哈佛醫(yī)學(xué)院1995年在內(nèi)科醫(yī)學(xué)年刊首次報(bào)道將臨床路徑應(yīng)用于臨床教學(xué)，可以顯著提高實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床動手操作能力，而國內(nèi)目前尚鮮有關(guān)于臨床路徑應(yīng)用于教育領(lǐng)域的深入研究的報(bào)道。2010年以來，筆者逐漸將臨床路徑理念引入骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，逐步探索臨床路徑教學(xué)方法的應(yīng)用效果。

對于骨科常見疾病，國家衛(wèi)生部已頒布了常見病種的臨床路徑。在骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，筆者嘗試以衛(wèi)生部頒布的骨科臨床路徑為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合筆者所在科室實(shí)際情況修改后，按照特有的導(dǎo)師教學(xué)制度，指派臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富高年資主治醫(yī)師作為導(dǎo)師，導(dǎo)師的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富。其次，對導(dǎo)師進(jìn)行了全面的臨床路徑學(xué)習(xí)指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)作為臨床導(dǎo)師工作內(nèi)容，臨床帶教按照臨床路徑進(jìn)行，根據(jù)教學(xué)大綱和衛(wèi)生部臨床路徑的要求，定期對自己的學(xué)生進(jìn)行討論。同時(shí)，按照臨床路徑對學(xué)生的臨床操作及動手能力培養(yǎng)，期望提高學(xué)生動手能力。筆者對比研究結(jié)果表明，臨床路徑教學(xué)的實(shí)驗(yàn)組病例成績、理論成績及操作成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)的對照組。

骨科臨床路徑的逐漸開展，不僅提高醫(yī)護(hù)治療質(zhì)量，而且引導(dǎo)了一種全新的臨床路徑教學(xué)方法。骨科臨床路徑應(yīng)用于教學(xué)，對于帶教導(dǎo)師建立起了規(guī)范的帶教模式，可以規(guī)范地做好帶教前的備課及準(zhǔn)備工作；對于學(xué)員可以提供標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)流程，建立起科學(xué)的臨床思維能力，提高實(shí)習(xí)學(xué)員的臨床操作安全性，啟發(fā)學(xué)員的創(chuàng)新探索能力。隨著骨科臨床路徑的不斷發(fā)展更新，如何更好的引入骨科臨床路徑教學(xué)模式要進(jìn)一步深入研究[5-6]。筆者相信在骨科臨床路徑教學(xué)可以提高骨科實(shí)習(xí)帶教的教學(xué)效果，是一種切實(shí)可行的高效教學(xué)方法[7]。

[1] 熊雁，王子明，王愛民.骨科臨床路徑在臨床實(shí)習(xí)及手術(shù)教學(xué)中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志, 2011，20（5）：585.

[2] Lau TW，Leung F，Siu D，et al.Geriatric hip fracture clinical pathway：the Hong Kong experience.Osteoporos Int[J].2010，21（Suppl 4）：S627-636.

[3] Koval KJ，Chen AL，Aharonoff GB，et al Clinical pathway for hip fractures in the elderly：the Hospital for Joint Diseases experience[J].Clin Orthop Relat Res.2004（425）：72-81.

[4] Koval KJ，Cooley MR.Clinical pathway after hip fracture[J].Disabil Rehabil，2005，27（18-19）：1053-1060.

[5] Mouhsine E, Wettstein M, Echenmoser G，et al.Clinical pathway in traumatology，a fashion or need [J].Rev Med Suisse.2010，6（276）：2438-2442.

[6] Neuman MD，Speck RM，Karlawish JH，et al.Hospital protocols for the inpatient care of older adults： results from a statewide survey[J].J Am Geriatr Soc，2010，58（10）：1959-1964.

[7] 魯玉鳳.臨床路徑教學(xué)法在手術(shù)室?guī)Ы讨械膽?yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（2）：108.

Comparative study of clinical pathway and conventional teaching in orthopaedic practice teaching

XIONG Yan WANG Ziming WANG Aimin
Department of Orthopaedic,Daping Hospital of the Third Military Medical University,Chongqing 400042,China

ObjectiveTo investigate the effect of the clinical pathway teaching in orthopaedic practice teaching.MethodsSeventy students were randomly divided into two groups.One group was taught using the clinical pathway teaching and the other group was taught using the conventional teaching.The teaching effectiveness was evaulated.ResultsThe effect of clinical pathway teaching is significantly better than that of the conventional teaching.ConclusionThe clinical pathway teaching can improve the effect in orthopaedic practice teaching and it is one useful and high effective teaching.

Clinical pathway;Orthopaedic practice;Teaching

G642.0

B

2095-0616（2012）07-133-02

第三軍醫(yī)大學(xué)教育研究課題（院所醫(yī)[2010]544號）。

2012-03-01）