腦卒中肢體障礙的社區(qū)康復(fù)護(hù)理進(jìn)展

龔文齊 陳 慧

（1.天津市武清區(qū)王慶坨醫(yī)院，天津 301713；2.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

腦卒中又稱腦中風(fēng)，是由于各種原因?qū)е碌哪X動(dòng)脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征〔1〕。分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，其致死率和致殘率均較高。近年來腦卒中發(fā)病率逐年上升，存活者的致殘率超過80%。腦卒中致殘后嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭、社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。腦卒中患者回歸社會和家庭、重建身心平衡、最大限度地恢復(fù)自我照顧是其最終的康復(fù)目的〔2〕。腦卒中患者病情穩(wěn)定出院后大部分的康復(fù)時(shí)間在家庭和社區(qū)。開展社區(qū)護(hù)理服務(wù)已成為中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的趨勢。

1 腦卒中肢體障礙的康復(fù)護(hù)理時(shí)機(jī)

關(guān)于腦卒中患者肢體障礙康復(fù)開始的時(shí)機(jī)選擇，眾學(xué)者尚未形成完全一致的說法。有學(xué)者認(rèn)為，康復(fù)訓(xùn)練引起再出血的幾率很小，無論腦出血還是腦梗死患者，只要生命體征穩(wěn)定均應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療，康復(fù)護(hù)理介入的最佳時(shí)間為患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀不再進(jìn)展后48～72 h〔3〕。康復(fù)護(hù)理開始過遲，會形成錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式，且可能造成肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬攣縮〔4〕。出血性腦血管病在1周內(nèi)再出血的可能性較大，3周后其危險(xiǎn)性減少，故康復(fù)鍛煉可選擇在發(fā)病后4周進(jìn)行；而缺血性腦血管病輕、中型可酌情于發(fā)病后3～4 d進(jìn)行，重型者則應(yīng)在2周后為宜〔5〕。有學(xué)者認(rèn)為，病后3～6個(gè)月是康復(fù)效果最好的時(shí)期〔6〕。

關(guān)于腦卒中患者肢體障礙康復(fù)時(shí)間的維持，眾學(xué)者普遍形成共識，認(rèn)為腦卒中的康復(fù)是一個(gè)系統(tǒng)工程。腦卒中患者的功能恢復(fù)可持續(xù)到形成固定損害之后5年以上〔7〕。也有學(xué)者認(rèn)為，腦損傷的恢復(fù)過程沒有終點(diǎn)，只是恢復(fù)進(jìn)度逐漸減慢〔8〕。持久的肢體康復(fù)訓(xùn)練，對受損的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元施以適合的條件刺激，恢復(fù)其功能，重建破壞的反射弧，避免形成難以矯正的異常運(yùn)動(dòng)模式；反復(fù)運(yùn)動(dòng)、定型訓(xùn)練以及按摩可以在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)重新開通一條從運(yùn)動(dòng)皮層到前角細(xì)胞的神經(jīng)通路，實(shí)現(xiàn)功能重組，代償失去的功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，最大限度地恢復(fù)或改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高其生活質(zhì)量。

2 腦卒中肢體障礙社區(qū)康復(fù)護(hù)理的意義

康復(fù)護(hù)理對腦卒中整體治療的效果和重要性已被國際公認(rèn)。我國政府相繼頒布了一系列有關(guān)的法規(guī)和文件，建立起符合我國國情的完整的三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)〔7〕。一級康復(fù)是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療；二級康復(fù)是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療；三級康復(fù)是指在社區(qū)或在家中的繼續(xù)康復(fù)治療。三級康復(fù)能有效改善腦卒中患者的各項(xiàng)功能障礙，提高生存質(zhì)量，降低致殘率，大大減少社會用于疾病的各種經(jīng)濟(jì)支出。社區(qū)康復(fù)治療有助于促進(jìn)腦卒中恢復(fù)期患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高日常生活能力〔9〕。

3 腦卒中肢體障礙的社區(qū)康復(fù)護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理和精神護(hù)理 心理護(hù)理和精神護(hù)理是康復(fù)訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證，應(yīng)作為康復(fù)護(hù)理的重中之重。腦卒中為急性腦血管意外，患者大部分發(fā)病后都會產(chǎn)生恐懼心理和悲觀情緒，對恢復(fù)期肢體及語言功能的康復(fù)失去信心，甚至部分患者有輕生念頭。腦卒中后抑郁是最嚴(yán)重、最常見的情感障礙，發(fā)病率為20%～50%〔8〕。腦卒中患者心理障礙的發(fā)生不僅與生理上的障礙有關(guān)，社會及家庭因素更不容忽視。護(hù)理人員與患者及家屬建立良好的關(guān)系、取得信任是進(jìn)行心理護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)的前提。關(guān)心尊重患者，多與患者交談，解除患者的憂郁并幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)指導(dǎo)家屬正確認(rèn)識腦卒中患者的心理狀態(tài)和生理狀態(tài)，給與情感上的支持。

3.2 日常護(hù)理

3.2.1 根據(jù)患者的飲食習(xí)慣及吞咽困難程度選擇合理的飲食，給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、高維生素飲食，多食水果、蔬菜，多食纖維食物及豆制品，忌食刺激性食物，以保持大便通暢，預(yù)防便秘。對于吞咽困難的患者應(yīng)給予糊狀食物，側(cè)臥或坐位進(jìn)食。

3.2.2 給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、干凈、溫馨的環(huán)境。保持床單、被服的干凈、平整、干燥。對于臥床患者，大小便不能自理者應(yīng)做好壓瘡的預(yù)防護(hù)理工作，每小時(shí)翻身1次，做到勤更換、勤擦洗、勤按摩、勤整理〔10〕。

3.3 殘障肢體的康復(fù)訓(xùn)練

3.3.1 雙手交叉上舉訓(xùn)練 雙手交叉，患側(cè)拇指在上方，健手手指分別插入患手指間，手掌相對握手。以健肢帶動(dòng)患肢做上舉動(dòng)作，即雙側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂中立，雙上肢盡量上伸，停留片刻緩慢地返回到胸前。每日5～6次，每次10個(gè)，直至患側(cè)上肢可獨(dú)立完成上舉動(dòng)作。階梯式肋木，可以不斷提高患側(cè)上肢抬高抓握的高度〔11〕。

3.3.2 翻身動(dòng)作訓(xùn)練 患者雙手交叉握住伸直，由健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢，健側(cè)腿伸到患腿膝關(guān)節(jié)下方。以軀干為軸向患側(cè)或健側(cè)轉(zhuǎn)向，護(hù)士站在患側(cè)協(xié)助。每2 h翻身變動(dòng)臥位1次，患側(cè)臥位每次不要超過 1 h〔3〕。

3.3.3 坐位訓(xùn)練 先取 30～40°坐位，每 2～3天增加10°，每天持續(xù)5～10 min，直至患者保持90°，坐位持續(xù)30 min以上后開始床邊健側(cè)、患側(cè)起坐練習(xí)〔12〕。

3.3.4 站立訓(xùn)練〔13〕一般分為三期:一期為患者扶支撐物，護(hù)理人員在旁給予必要的協(xié)助，站立時(shí)間逐漸延長，每次20～30 min；二期患者自行扶支撐物站立，并能做一些力所能及的隨意運(yùn)動(dòng)；三期時(shí)進(jìn)行患者的負(fù)重訓(xùn)練，兩下肢分開，先健肢，后患肢，輪流支持體重。站立穩(wěn)定后指導(dǎo)者用手前、后、左、右搖晃患者，如能保持不倒?fàn)顟B(tài)，可進(jìn)行步行訓(xùn)練。

3.3.5 步行訓(xùn)練 當(dāng)患腿肌力達(dá)Ⅲ～Ⅴ級時(shí)，可開始用步行輔助器械訓(xùn)練步行〔14〕。走穩(wěn)后改扶練習(xí)步行，步行時(shí)由家屬在旁保護(hù)，家屬可采取環(huán)腰、托健側(cè)上肢練習(xí)；待患肢達(dá)到一定肌力時(shí)，再環(huán)腰、托患側(cè)上肢練習(xí)。一般采用三步法，第一步先邁健腿，第二步患腿邁上，第三步健腿向前跟上。健腿邁步后，將重心轉(zhuǎn)移在雙腿之間，患腿屈膝，足尖蹬地，再提胯，屈膝、足跟著地，依次向前，最后獨(dú)立步行練習(xí)。當(dāng)獨(dú)立步行走穩(wěn)后，要及時(shí)進(jìn)行復(fù)步訓(xùn)練。上樓梯時(shí)，患肢先上，下樓梯時(shí)，健肢先下〔15〕，步行平穩(wěn)緩慢，培養(yǎng)正確步態(tài)。最好在兩平行杠中練習(xí)。

3.4 健康教育 采取多種方法指導(dǎo)患者和家屬增加對疾病的認(rèn)識和了解，提高患者對治療的依從性，使之樂觀積極配合治療，主動(dòng)參與康復(fù)治療和鍛煉。糾正患者的不良生活方式，培養(yǎng)健康生活習(xí)慣。戒煙酒，飲食規(guī)律，注意休息。指導(dǎo)患者和家屬掌握腦卒中的預(yù)防和護(hù)理。同時(shí)指導(dǎo)患者注意安全〔16〕。蔣晶紅等〔17〕應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對缺血性腦卒中患者進(jìn)行健康教育，使患者全面、系統(tǒng)、有效的掌握了健康知識，降低了腦卒中的復(fù)發(fā)，提高了患者的生活質(zhì)量。

腦卒中的康復(fù)是一個(gè)全面的、長期的系統(tǒng)工程，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房或門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和家庭三級腦卒中康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，是達(dá)到腦卒中康復(fù)理想效果的重要方案。社區(qū)康復(fù)可以明顯提高社區(qū)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能和綜合功能，提高患者的生活質(zhì)量，對于減少殘障率及減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)是非常重要的。

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