對比劑腎病風險評估對冠脈介入診療術后腎功能改變的預測價值

侯曉平 繆京莉 王玉軍 尹巧香 張婧 張丹丹

對比劑腎病(CIN)增加冠心病患者介入診療術后死亡風險，預先風險評估有助于做好防范。本文回顧性分析老年及老年前期冠脈介入診療患者臨床資料，采集危險因素及心、腎功能等數據，采用Mehran等［1］報道的冠脈介入術后預測CIN風險積分評分，探討CIN風險積分在中老年患者中的應用價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象2005～2008年住我院行冠脈介入診療的≥55歲患者48例，急性冠脈綜合征42例(不穩(wěn)定型心絞痛32例，急性心肌梗死10例)，缺血性心肌病6例。男44例，女4例，年齡55～88歲，平均(73.0±8)歲，其中＞75歲者21例。

1.2 方法患者入院后清晨(急診PCI者術前)抽取空腹靜脈血測定血清肌酐(SCr)，代入簡化MDRD公式估算腎小球濾過率(eGFR);于冠脈介入診療術后第1、3、7天復查;超聲測定左心室射血分數(LVEF)、短軸縮短率(FS)?；颊呔褂玫诙庠煊皠?，術后常規(guī)水化治療。

分析患者臨床資料，以＞75歲、高血壓、糖尿病、慢性心力衰竭(NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級)、慢性腎功能不全［eGFR＜60 ml/(min·1.73 m2)］，貧血(Hb＜110 g/L)等統計CIN常見臨床危險因素;根據Mehran等CIN風險積分標準進行評分［1］：低血壓(收縮壓＜80 mmHg)：5分，主動脈內球囊反搏者：5分，充血性心力衰竭(NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級)：5分，年齡＞75歲：4分，貧血［紅細胞壓積(HCT)男性＜39%，女性＜36%］：3分，糖尿?。?分，對比劑劑量：每100 ml計1分，eGFR［ml/(min·1.73 m2)］：60～40計2分，39～20計4分，＜20計6分。預測CIN風險：＜6分，7.5%;6～10分，14%;11～16分，26%;＞16分，56%。比較危險因素和風險積分與患者術后腎功能的改變和CIN的關系。

CIN判定標準［2］為注射碘對比劑后24～72 h內SCr水平升高0.5 mg/dl(44.2 μmol/L)或＞25%基礎值。

1.3 統計學處理采用SPSS 11.5統計軟件進行數據處理。計數資料組間比較采用卡方檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 合并臨床CIN危險因素44例患者合并CIN危險因素，1項20例，2項17例，3項5例，4項2例，平均(1.6±0.9)項;無1例Hb＜110 g/L，但23例存在HCT減低，6例腎功能不全患者eGFR平均為(52.6±4.8)ml/(min·1.73 m2)。與非CIN組比較，CIN組中＞75歲的比例顯著增高(P＜0.05)。見表1。

2.2 術后CIN發(fā)生情況7例患者符合CIN判定標準(CIN組)。均為術后72 h內SCr升高＞25%基礎值，平均升幅(33.1±4.5)%，升高絕對值為22～41 μmol/L，平均(26.9±6.6)μmol/L。2組比較，基線SCr、eGFR無明顯差異，合并危險因素、年齡、基線LVEF、FS等差異有統計學意義。見表2。

表1 2組合并危險因素病例分布比較(n)

表2 2組危險因素、年齡及基線心、腎功能等比較(ˉx±s)

2.3 CIN風險積分評估患者CIN風險積分7.1±3.9，無1例＞16分，CIN風險率預期值與實際病例數相符。見表3。CIN組風險積分(10.6±3.5)顯著高于非CIN組(6.6±3.7)(P＜0.05)。

表3 CIN風險積分預期與實際發(fā)生病例數比較

2.4 相關性分析患者年齡與術前LVEF、FS負相關，與術后次日SCr正相關;合并危險因素與術后第1、3天SCr正相關;風險積分與患者基線LVEF、FS負相關;與術后第1、3天SCr正相關。見表4。

表4 患者年齡、合并危險因素、風險積分與心腎功能的相關性(r)

3 討論

流行病學調查顯示，CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎衰竭的第三大常見原因，占全部醫(yī)院獲得性腎衰竭的11%［3］。老年冠心病患者常合并高血壓，糖尿病，慢性心、腎功能不全等多重CIN危險因素，更是CIN的高危人群［4-5］。Chong等［6］對3036例基線SCr正常的PCI患者進行亞組分析發(fā)現，年齡、女性、胰島素依賴的糖尿病患者、低血壓、貧血和LVEF減低是CIN的預測因子，這些亞組人群具有發(fā)生導致高死亡率的CIN危險。本文結果顯示高齡、LVEF減低、合并危險因素增多與CIN的高發(fā)有關，與Chong等的報道一致，充分表明高齡老年合并多種危險因素的潛在致CIN風險。

文獻報道，CIN的主要危險因素是原有腎功能不全、糖尿病和使用對比劑劑量過大，其他可能的危險因素有心力衰竭、高血壓、主動脈內氣囊反搏、用腎毒性藥物、高齡和貧血等［1，6-7］。Mehran等［1］提出的風險積分較好地涵蓋了這些危險因素，并給予量化。Raingruber等［8］發(fā)現風險積分≥11分的患者各時段SCr水平均明顯高于風險積分6～10分的患者，認為此積分可在造影前為患者提供可靠的預測。而Sgura等［9］對891例ST段抬高急性心肌梗死患者采用Mehran風險積分進行危險分層隨訪結果表明，Mehran風險積分不僅預測術后CIN的發(fā)生，根據積分水平遞增的危險分層還可以預測術后短期和長期隨訪中的死亡、心腦血管事件等不良預后。本研究采用Mehran風險積分回顧性評估老年及老年前期因缺血性心臟病行冠脈介入診療患者術后CIN的發(fā)生，結果顯示風險積分與術后72 h內SCr正相關，CIN發(fā)生率預測值與實際CIN發(fā)生例數一致，CIN患者風險積分明顯高于非CIN患者，提示該積分有良好的CIN預測效果。

相關性分析發(fā)現，患者年齡與基線LVEF、FS呈顯著負相關，并與術后SCr正相關，提示老年患者隨增齡發(fā)生的心功能減退不容忽視。由于心功能的減退，心輸出量、腎血流量減少，腎小球濾過膜本身可發(fā)生損傷，腎臟對損傷因子的敏感性增加，對藥物的排泄減慢。同時，高齡老年合并高血壓、糖尿病等相關疾病的病程長，共同的靶器官均為腎臟，多重損傷機制共同作用加重腎臟基礎病變，增加CIN的潛在風險?；颊吆喜⑴R床CIN危險因素數量與術后SCr正相關，表明多重危險因素增加發(fā)生CIN風險。與臨床CIN危險因素相比，Mehran風險積分除與術后72 h內SCr正相關外，還與基線水平的LVEF、FS負相關，顯示風險積分能夠更為準確地評估患者心腎功能。本文結果提示，單一的腎功能評估不能充分預期患者CIN，應當重視術前CIN風險的綜合評估。

本組小樣本回顧性分析顯示，Mehran風險積分評估可以較為準確地預測老年及老年前期缺血性心臟病患者冠脈介入診療術后CIN的發(fā)生，值得在臨床實踐中應用。

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