上頜前牽引聯(lián)合快速擴(kuò)弓矯治兒童骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合前后軟硬組織變化

毛新霞，鄒 敏，劉小蘭

(1.市人民醫(yī)院口腔科，甘肅張掖730004;2.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，陜西西安710004)

有研究發(fā)現(xiàn):我國人群中骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合的發(fā)病率可達(dá)5% ～14%［1］，其中約1/3－2/3的此類病人同時(shí)存在上頜發(fā)育不足［2］。早期進(jìn)行上頜前牽引可以促進(jìn)上頜發(fā)育，調(diào)動(dòng)機(jī)體向有利的方向發(fā)展，從而改善上頜發(fā)育不足。有研究認(rèn)為，在上頜快速擴(kuò)弓治療中，伴隨腭中縫的松解，顱面復(fù)合體的各部分硬組織位置會(huì)產(chǎn)生各種改變，特別是周圍一些骨縫出現(xiàn)變化，而這些變化可能有利于反牙合的糾正［3］，但目前仍缺乏明確定論。本研究采用前牽引聯(lián)合快速擴(kuò)弓矯治以上頜后縮或發(fā)育不足為特征的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形，以評(píng)價(jià)前牽引聯(lián)合快速擴(kuò)弓矯治青春發(fā)育高峰前期骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合時(shí)牙頜結(jié)構(gòu)的變化，為臨床診療提供參考。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

2008－2010年從西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科臨床初診病例中選擇替牙期上頜發(fā)育不足的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合病人28例，其中男13例，女15例，初診時(shí)年齡7～10歲。

1.2 方法

所有受試者均采用上頜前牽引聯(lián)合快速擴(kuò)弓進(jìn)行矯治。口內(nèi)固位裝置由第一前磨牙、第一磨牙帶環(huán)、連接桿、螺旋擴(kuò)大器及牽引鉤組成(圖1)(所有矯治器均由同一技術(shù)員制作);口外牽引裝置為Delaire面具。先行快速擴(kuò)弓7～10 d，每天兩次，每次0.25 mm。擴(kuò)弓后不刻意保持，再進(jìn)行上頜前方牽引，牽引角與牙合平面成前下15～30°，牽引時(shí)間每天10～12 h，每側(cè)500 g力。每月復(fù)診，當(dāng)覆蓋達(dá)2～3 mm后，以FR－Ⅲ保持半年。

1.3 定點(diǎn)測量

分別于初診(T0)和治療結(jié)束時(shí)(T1)用西諾德Orthophos Xgplus數(shù)字化X線機(jī)(Sirona，德國)拍攝頭顱定位側(cè)位片，并用網(wǎng)絡(luò)版Winceph 8.0測量軟件對(duì)X線頭顱定位側(cè)位片進(jìn)行定點(diǎn)測量分析(所有定點(diǎn)均由同一人完成)。每組點(diǎn)測定兩次，時(shí)間間隔為2周。要求2次測量誤差不超過0.8 mm或0.5°。測量項(xiàng)目如下(圖2)。

圖1 帶擴(kuò)弓裝置的口內(nèi)固位器

圖2 頭顱定位側(cè)位片描繪圖定點(diǎn)與測量項(xiàng)目

SNA角:蝶鞍中心點(diǎn)、鼻根點(diǎn)、上牙槽座點(diǎn)所構(gòu)成的角;

SNB角:蝶鞍中心點(diǎn)、鼻根點(diǎn)、下牙槽座點(diǎn)所構(gòu)成的角;

ANB角:上牙槽座點(diǎn)、鼻根點(diǎn)與下牙槽座點(diǎn)所構(gòu)成的角，代表上下頜骨對(duì)顱部相互位置關(guān)系;

SN－PP:腭平面與前顱底平面的交角，反映腭平面傾斜度;

PP－MP:基礎(chǔ)平面角，由腭平面與下頜平面之前下交角組成，反映腭平面和下頜平面的位置關(guān)系、面下1/3的開放度;

SN－MP:下頜平面與SN平面成的前下交角;

Y軸角:蝶鞍中心點(diǎn)與頦頂點(diǎn)連線與FH平面相交，代表頦部突縮和面部的生長發(fā)育方向;

Ptm－A:上頜基骨長度，翼上頜裂點(diǎn)與上牙槽座點(diǎn)在FH平面上垂足間的距離;

Co－A:有效上頜長;

Go－Me:下頜體長度;

Co－Gn:有效下頜長;

Wit值:上下頜牙槽座點(diǎn)向功能牙合平面投影間的距離，反映上下頜骨前部的位置關(guān)系;

N－Me:面下1/3高度;

ANS－Me/N－Me:下面高/全面高，面下部高度占全面高的百分比;

U1－NA角:上頜中切牙長軸與NA連線的交角;

L1－MP角:下頜中切牙長軸與下頜平面的交角;

Ms6－PP:上頜第一磨牙近中頬尖點(diǎn)至腭平面的距離;

面型角(G－Sn－Pog’):軟組織鼻根點(diǎn)與鼻下點(diǎn)連線和鼻下點(diǎn)與軟組織頦前點(diǎn)連線的后交角，代表軟組織面型突度;

頦唇角(LL’－Sb－Pog’):下唇緣點(diǎn)與頦唇溝點(diǎn)連線同頦唇溝點(diǎn)與軟組織頦點(diǎn)連線的前交角;

H角:H線與NB的交角，代表軟組織頦部與唇的位置關(guān)系;

上唇－E線距:上唇緣點(diǎn)至E線的垂直距離;

下唇－E線距:下唇緣點(diǎn)至E線的垂直距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Excel version 2003建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)治療前后各頭影測量項(xiàng)目進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果(表1)

表1 上頜前牽引聯(lián)合快速擴(kuò)弓矯治前后軟硬組織變化比較 (n=28，±s)

表1 上頜前牽引聯(lián)合快速擴(kuò)弓矯治前后軟硬組織變化比較 (n=28，±s)

測量項(xiàng)目 治療前(T0) 治療后(T1)t P SNA角78.81±3.2 81.36±2.67 －3.163 0.004 SNB角 81.14±2.40 80.39±2.78 －0.376 0.717 ANB角 －3.24±2.15 2.14±1.78 －3.814 0.000 SN－PP 8.46±1.98 7.85±2.84 0.524 0.610 PP－MP 29.16±4.65 34.69±5.15 －4.526 0.000 SN－MP 36.12±4.76 38.60±3.68 －3.068 0.005 Yaxis 63.25±2.84 65.07±3.34 －4.324 0.000 Ptm－A 37.84±3.49 40.33±3.08 －3.875 0.001 Go－Me 71.52±6.58 72.15±6.75 0.284 0.780 Co－A 76.18±4.27 80.44±4.14 －4.532 0.000 Co－Gn 108.46±6.67 110.67±6.75 －0.527 0.608 Wit’s值 －7.98±3.45 －2.54±2.65 －3.774 0.001 ANS－Me 62.20±4.68 66.18±2.67 －3.347 0.003 ANS－Me/N－Me 57.14±1.89 58.77±1.67 －1.914 0.067 U1－NA角 23.57±7.26 26.67±6.36 －4.842 0.000 L1－NB角 23.57±8.42 22.34±9.34 0.264 0.932 Ms6－PP距 21.25±3.65 22.38±3.68 －2.148 0.040面型角 0.48±5.14 6.46±3.29 －3.765 0.001頦唇角 71.43±4.82 68.98±5.45 2.236 0.034 H角 10.09±3.48 15.29±3.68 －4.623 0.000上唇－E線距 0.89±1.25 2.14±1.69 －3.418 0.002下唇－E線距3.67±2.13 2.49±2.05 3.074 0.005

經(jīng)過8～12個(gè)月的前牽引矯治，所有病人均建立了正常的覆牙合覆蓋，磨牙關(guān)系基本中性或中性偏近中，凹面型改善。平均治療時(shí)間(10.4±2.3)月，矯治后，SNA角增大2.56°，ANB角增加5.37° (P＜0.05)，SNB角減小0.75°(P＞0.05)。SNPP減小0.61°，PP－MP增加5.54°(P＜0.05)，SN－MP增加2.47°(P＜0.05)。Y軸角增加1.82° (P＜0.05);在矢狀方向上:Ptm－A、Co－A分別增加2.49 mm、4.26 mm(P＜0.05)，Go－Me、Co－Gn分別增加0.64 mm和2.21 mm，但P＞0.05。Wit's值增加5.74 mm(P＜0.05)。下面高增加3.98 mm (P＜0.05)，下面高/全面高增加0.45，但變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。U1－NA角增加3.10°(P＜0.05)，L1－NB角減小1.23°(P＜0.05)。Ms6－PP距增加1.13 mm(P＜0.05)。面型角增大了5.98° (P＜0.05)，頦唇角減小2.45°(P＜0.05)，H角增大5.2°(P＜0.05)，上唇－E線距增大1.42 mm(P＜0.05)，下唇－E線距減小1.18 mm(P＜0.05)。

3 討論

前牽引屬于矯形治療，因此，希望矯治后能獲得更多的骨骼效應(yīng)和更少的牙齒代償。上頜快速擴(kuò)弓(RME)最早用于矯治上頜牙弓狹窄和后牙反牙合，所產(chǎn)生的矯形力使腭中縫分離的同時(shí)，上頜骨與周圍顱面骨相接的頜周骨縫也被打開，從而激發(fā)骨縫區(qū)的細(xì)胞反應(yīng)。Baik等［3］認(rèn)為:聯(lián)合快速擴(kuò)弓能產(chǎn)生較大的骨骼效應(yīng)和較小的牙代償。但也有研究認(rèn)為其對(duì)療效無明顯影響［4－5］。林偉就、鄒敏等［6］通過有限元研究表明:隨前下方向牽引角度的增加，腭中縫應(yīng)力增加，牙弓有縮窄趨勢。無論從療效還是從生物力學(xué)角度，似乎越來越多的人支持聯(lián)合擴(kuò)弓的上頜前方牽引矯治技術(shù)。

有研究表明:上頜擴(kuò)弓后顯示出較強(qiáng)的復(fù)發(fā)趨勢［7］。本研究中，矯治前上下頜牙弓寬度無明顯不調(diào)，在擴(kuò)弓結(jié)束未加保持的情況下行前牽引矯治后，后牙區(qū)的覆蓋仍基本正常，也證明了擴(kuò)弓易復(fù)發(fā)現(xiàn)象。此外，本研究所選樣本均無明顯寬度不調(diào)，而快速擴(kuò)弓的設(shè)計(jì)是為觀察擴(kuò)弓是否導(dǎo)致上頜復(fù)合體周圍骨縫松解而影響前牽引的療效而不是專門協(xié)調(diào)牙弓寬度，故而沒有在擴(kuò)弓后刻意采用保持措施，以避免出現(xiàn)矯治后上下頜牙弓寬度不調(diào)。

Hyung等［8］通過有限元研究認(rèn)為:采用20°角牽引，聯(lián)合快速擴(kuò)弓可使腭平面發(fā)生前、下方向的旋轉(zhuǎn)。本研究中矯治后SNA、有效上頜長度Co－A、Ptm－A、ANS－Ptm，上頜突距均顯著增加，而SNPP雖有減小趨勢，但變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明上頜骨向前移位，未發(fā)生逆時(shí)針向旋轉(zhuǎn)，這與Hyung［8］研究結(jié)果一致。林偉就通過三維有限元研究證實(shí)［6］:當(dāng)牽引角度＜30°時(shí)，腭平面均會(huì)產(chǎn)生逆時(shí)針向旋轉(zhuǎn)。本研究中采用公認(rèn)的15°～30°角牽引，腭平面未發(fā)生能導(dǎo)致開牙合的逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，說明快速擴(kuò)弓可減輕或抵消前牽引造成的腭平面旋轉(zhuǎn)。矯治后，下頜產(chǎn)生后下的旋轉(zhuǎn)，有效長度未見增加。這些變化可能與以下因素有關(guān):①擴(kuò)弓后上頜向下向后旋轉(zhuǎn)，下頜受其影響也隨之向后旋轉(zhuǎn);②擴(kuò)弓后上頜磨牙伸長致下頜向后下旋轉(zhuǎn);③前牽引力反作用力所致。

矯治后，U1－NA角增加3.10°，L1－NB角減小了1.23°，變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明矯治后上頜前牙唇傾，下頜前牙舌傾;Ms6－PP距矯治后增加1.13 mm，變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明上頜磨牙伸長，這種伸長可能是牽引力反作用力的結(jié)果，也可能與快速擴(kuò)弓后磨牙的伸長有關(guān)。杜航，曾祥龍［9］研究認(rèn)為，擴(kuò)弓后，支抗后牙在寬度方向上表現(xiàn)為整體移動(dòng)和傾斜移動(dòng)相結(jié)合的移動(dòng)方式，在垂直方向上有伸長。徐魯勇，王春玲等［10］研究認(rèn)為，擴(kuò)弓后上頜磨牙伸長、頰傾，雖然頰傾可通過包繞磨牙頰側(cè)的牙合墊式擴(kuò)弓裝置加以控制，但伸長仍不能避免。本研究中采用以牙齒作為支抗的Hyrax擴(kuò)弓裝置，擴(kuò)弓時(shí)，螺旋擴(kuò)弓器釋放的力通過兩側(cè)后段牙弓傳遞到腭中縫，因此伴有一定的牙弓效應(yīng)，表現(xiàn)為磨牙的伸長。

在上下頜骨矢狀向上，ANB、Wit值顯著增加，顯示上頜相對(duì)于面部側(cè)面的關(guān)系有較大改善。Silva Filho等［11］發(fā)現(xiàn)快速擴(kuò)弓后SN－PP，SN－GoGn平面增大，全面高、上下面高均增加，這一觀點(diǎn)也得到許多學(xué)者的證實(shí)。本研究中，矯治后下頜平面角，下面高及下面高/全面高均顯著增大，PP－MP顯著增加，也支持他的觀點(diǎn)，顯示矯治后上下頜骨在垂直向上有開張的趨勢，提示臨床上對(duì)高角開牙合傾向的病人慎用。

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合病人由于顱面骨骼的發(fā)育狀況和位置，牙齒的軸傾度和突度存在異常，表現(xiàn)為凹陷型的畸形容貌。矯治后，隨著硬組織的變化，軟組織也表現(xiàn)出相應(yīng)的改變，使面型有較大的改善，但軟組織的變化還受到厚度、緊張度的影響，因此，本研究就前牽引聯(lián)合快速擴(kuò)弓矯治后病人軟組織的變化也做了一些相關(guān)研究。

矯治后，軟組織在矢狀向上的變化較為明顯，面型角、頦唇角、H角變化均較顯著，說明隨著上下頜骨的變化，面部突度有顯著改善，面中部組織由凹陷型趨于平直。在矢狀方向上，上唇－E線距增大、下唇－E線距減小，提示經(jīng)過治療后病人的上唇向前移動(dòng)而下唇出現(xiàn)相對(duì)后移。這種變化與相應(yīng)的硬組織的改變?nèi)缟项M前移，下頜的后下旋轉(zhuǎn)，上頜前牙唇向傾斜，下頜前牙的舌向傾斜等諸多因素有密切關(guān)系。

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