白內障人工晶體植入術后遲發(fā)性葡萄膜炎臨床分析

李寧

白內障人工晶體植入術后遲發(fā)性葡萄膜炎臨床分析

李寧

目的人工晶體植入術后遲發(fā)性葡萄膜炎的發(fā)病機制及誘因及療效。方法對8例8眼白內障超聲乳化人工晶體植入術后遲發(fā)性葡萄膜炎臨床分析。結果及時應用皮質類激素治療，療效良好，無復發(fā)。結論①該病發(fā)病率為3.3%;②主要誘因:情緒因素、過勞、早期過度用眼、飲酒;③發(fā)病機制:本病可能是由免疫復合物介導的急性葡萄膜炎癥反應;④做好術前、術中、術后各種準備、預防、治療措施以降低發(fā)病率。

遲發(fā)性葡萄膜炎;發(fā)病機制;誘因;療效

隨著生活水平的提高，越來越多人們嘗試超聲乳化人工晶體植入術來治療白內障以期獲得良好的視力。但超聲乳化人工晶體植入術術后并發(fā)癥又引起廣大眼科醫(yī)生關注。雖然該手術大部分并發(fā)癥已得到很好的解決，但近年來遲發(fā)性葡萄膜炎的出現已引起了我們的高度重視。我院于2009年2月至2011年6月兩年間發(fā)生8例8眼人工晶體植入術后遲發(fā)性葡萄膜炎，現將相關資料進行總結、分析以便對本病預防與治療提供更好參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年2月至2011年6月共完成白內障超聲乳化人工晶體植入術243眼，其中發(fā)生遲發(fā)性葡萄膜炎8例8眼，發(fā)生率為3.3%;男5例，女3例，年齡最大

72 歲，最小57歲，平均64.5歲。8眼中，老年性白內障3眼;糖尿病性白內障3眼;陳舊性虹膜炎合并白內障1眼;青光眼術后并發(fā)白內障1眼。

1.2 手術方法及術后治療 所有病例均行白內障超聲乳化人工晶體植入術。0.4%奧布卡因表麻后，作一約5mm長鞏膜隧道小切口，9點或3點角膜緣內行旁切口，粘彈劑均采用Healon。術者均為副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師進行，術中經過順利，無副損傷;術后愈合良好，早期結膜輕度充血，角膜輕度水腫，內皮少量kp，前房少許滲出，瞳孔大小正常、圓，無粘連。術后妥布霉素地塞米松滴眼液和雙氯酚酸鈉滴眼液點眼2周，托吡卡胺滴眼液散瞳2周，眼部炎癥基本消失后逐漸停藥。術后1周患者視力明顯提高，視力1.0者3例，0.4～0.8者3例，0.2者1例，0.1者1例。術后2周內均未見異常。

1.3 術后遲發(fā)性葡萄膜炎發(fā)病情況及治療 患者約于術后10d至2個月內發(fā)病，臨床表現為:視力突然視力下降，視力為手動/眼前～0.2，眼瞼痙攣、畏光、流淚等刺激癥狀。裂隙燈下可見:結膜充血水腫，角膜kp(++～+++)，房水閃光陽性，房水中可見炎癥細胞，人工晶體表面纖維滲出膜沉積，瞳孔縮小，虹膜后粘連，2例患眼B超顯示:玻璃體炎癥性混濁。當即行1%阿托品眼膏散瞳，結膜下或球旁注射地塞米松2.5mg，1次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液點眼，6次/d，口服消炎痛25mg，3次/d。2d后炎癥明顯好轉，角膜kp(+～++)，房水閃光減輕，人工晶體表面纖維滲出膜逐漸開始吸收，5d后停止注射，繼續(xù)局部點眼，改用托吡卡胺滴眼1～2次/d散瞳，局部理療，7～10d所有患者基本恢復正常。

2 結果

2.1 視力變化 所有患者視力基本恢復術后最佳狀態(tài)。視力在1.0～0.1之間。

2.2 發(fā)病誘因 有6眼發(fā)病前可查到明顯誘因:2眼術后過早看電視、看書;2眼過早從事農活及家務活;1眼因吵架生氣;1眼因飲酒。

2.3 發(fā)病時間 本組8例8眼人工晶體植入術后遲發(fā)性葡萄膜炎最早發(fā)生在術后10d，最遲術后2個月，多數發(fā)生在術后12～20d之間。其中有3例行雙眼白內障手術:1眼發(fā)生于第一術眼為青光眼術后，遲發(fā)性葡萄膜炎癥完全控制后6周，第二眼行同樣的手術未發(fā)病。2眼發(fā)生在第二術眼(糖尿病者1眼、陳舊性葡萄膜炎1眼)，雙眼手術間隔時間為7～14d，第一術眼無異常。

2.4 影響因素 本組患者術前大多患有全身和眼局部疾病:糖尿病3眼，高血壓、心臟病2眼，青光眼術后1眼、陳舊性虹膜炎1眼;單純老年性白障僅1眼。按照全身和局部眼部合并癥進行分類研究，(見表1)。

表1 合并癥與發(fā)病之間的關系

由此表可見:伴有全身或局部并發(fā)癥者7眼約占總病例數的87.5%，單純老年性白內障僅1眼占12.5%，有無合并癥兩組比較呈顯著性差異(P＜0.05)。

2.5 隨訪 對本組患者進行6～12個月隨訪，所有患者視力均恢復到發(fā)病前水平，無再次發(fā)病。

3 討論

3.1 發(fā)病情況與診斷 隨著各種白內障手術的大量開展，遲發(fā)性葡萄膜炎也逐漸增多。據文獻報道本病發(fā)病率為0.65% ～7.5%不等，多數在2.4～2.8%之間，術后2～8周為高發(fā)時期［1-4］。本組發(fā)病率為3.3%，最早發(fā)生在術后10d，最遲術后2個月，多數發(fā)生于12～20d。本病需與一些術后并發(fā)癥鑒別:①術后早期炎癥反應:是由于手術創(chuàng)傷及異物刺激導致的，反應一般較輕，發(fā)病早，術后第1天發(fā)病，經常規(guī)術后用藥7d左右即可消退。②遲發(fā)性術后眼內炎:是由一些低毒力細菌在術中或術后進入眼內引起的，此種眼內炎癥多發(fā)于術后數周、數月或數年之內，發(fā)病較急，進展緩慢，患者的癥狀相對較輕。早期對糖皮質激素反應好，后期則變得不敏感。③交感性眼炎:常在外傷或手術后2周到2個月，外傷或手術眼原本減輕的炎癥刺激癥狀突然再次明顯加重，交感眼出現不同程度視力下降及葡萄膜炎癥反應［5］。遲發(fā)性葡萄膜炎反應是發(fā)生在術后早期炎癥消退后，術眼出現突然復發(fā)的急性葡萄膜炎癥，以前房內和人工晶體表面大量纖維素膜性滲出為主，對糖皮質激素治療敏感，不復發(fā)，預后好。

3.2 發(fā)病機制與影響因素 與術后早期炎癥反應不同，遲發(fā)性葡萄膜炎是一種由免疫復合物介導的變態(tài)反應。由于術后眼內殘留的少量晶狀體皮質緩慢解放到房水中，形成可溶性抗原，與因手術機械破壞血-房水屏障而進入眼內的抗體相結合，形成可溶性抗原抗體復合物。當此種復合物達到一定濃度，同時機體的免疫功能紊亂時既誘發(fā)急性葡萄膜炎癥，而不是由晶狀體皮質抗原引起的直接免疫學反應［5-6，8-10］。本組患者伴有全身或局部并發(fā)癥者7眼約占總病例數的87.5%，單純老年性白內障僅1眼占12.5%，有無合并癥兩組比較呈顯著性差異(P＜0.05)。糖尿病患者占37.5%。糖尿病或原發(fā)眼病是導致本病發(fā)生的絕對影響因素，分析如下:糖尿病屬于內分泌系統(tǒng)疾病，因自身免疫功能障礙、術前眼內血-房水屏障異常;青光眼術后、陳舊性葡萄膜炎本身眼內血-房水屏障破破壞，手術創(chuàng)傷、術中異物刺激更加重了眼組織損傷，均造成免疫系統(tǒng)功能紊亂［7、11］。本組資料中有3例行雙眼白內障手術，其中2眼發(fā)生在第二術眼(糖尿病者1眼、陳舊性葡萄膜炎1眼)，雙眼手術間隔時間為7～14d，第一術眼無異常。當第一眼手術時由于手術創(chuàng)傷、粘彈劑應用、晶體皮質溢出等各種刺激使機體處于敏感狀態(tài)，第二眼手術一般要求在第一眼術后1～2周，此時正值反應旺盛時期，因此很易導致本并發(fā)癥發(fā)生。

所以我們考慮全身局部合并癥所致機體免疫功能低下，加之自身免疫系統(tǒng)功能在術中的紊亂狀態(tài)是本病發(fā)生的絕對影響因素。

3.3 發(fā)病誘因 本組2眼術后過早看電視、看書;2眼過早從事農活及家務活;1眼因吵架生氣;1眼因飲酒。經有關學者分析:手術創(chuàng)傷后機體正處于免疫系統(tǒng)敏感，防御能力低下狀態(tài)。身體、眼部過勞、情緒低落及酒精刺激等本身就可導致機體免疫功能紊亂，加之敏感術眼很容易誘發(fā)本并發(fā)癥。

3.4 治療、預后與預防 主要應用糖皮質激素局部用藥，同時非甾體抗炎藥全身及局部應用，散瞳、理療等。本組患者均得到滿意療效，視力均恢復術后最佳狀態(tài)。如果局部用藥難以控制的重癥患者我們可以考慮全身應用糖皮質激素。此時我們必須注意白內障患者多為老年人，常伴有高血壓、心臟病、糖尿病等疾病，糖皮質激素一定要慎重，必要時請內科醫(yī)生協(xié)助治療。隨訪6～12個月，無再次發(fā)病?？梢源_定本病預后良好。

據以上研究分析我們認為在行白內障手術時要注意以下幾:①術前:嚴格進行體格檢查及實驗室檢查，對于高血壓、心臟病、糖尿病患者應衡量其心功能狀況，血壓維持正常水平，空腹血糖＜8mmol/L。如難達到手術指標請內科醫(yī)生協(xié)助或轉內科調治，切不可急于手術。對于眼局部疾病要待病情控制至少3個月再考慮手術，尤其青光眼術后或陳舊性虹膜炎患者要更加延長術前觀察時間，待眼內血-房水屏障盡可能得到恢復。對于糖尿病、局部眼病患者行第二眼的手術間隔時間應以大于3個月為宜。術前應用糖皮質激素眼藥水和非甾體抗炎類眼藥水點眼3d以預防虹膜炎癥發(fā)生。②術中:操作要輕巧減少損傷，粘彈劑及破碎的晶體皮質要盡可能清除干凈。對于有糖尿病或眼局部并發(fā)癥患者要選取一些抗原性小的人工晶體，術式應采取遠離原傷口及虹膜、房角以避免激惹虹膜或破壞眼內血-房水屏障，盡可能降低免疫敏感度。③術后:術后停藥不可過早，在炎癥消退后應逐漸減量至1個月。對于有全身局部并發(fā)癥患者要密切監(jiān)測相關指標及時調整。要注意術后休息，切不可過早用眼及過勞，保持情緒穩(wěn)定心態(tài)平和，加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，禁酒、辛辣等食物。由于遲發(fā)性葡萄膜炎是由免疫復合物介導的變態(tài)反應，因此，定期測試評估患者的免疫功能狀態(tài)和動態(tài)觀察循環(huán)免疫復合物，以調整用藥劑量和時間、指導免疫制劑的合理應用可能會從根本上預防遲發(fā)性葡萄膜炎的發(fā)生［11］。

［1］ 劉金星．陳國嶺，陳玉浩．人工晶體術后遲發(fā)性葡萄膜炎．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23(1):40-41．

［2］ 謝立信，董曉光，楊雪萍，等．人工晶體植入術后遲發(fā)性葡萄膜炎(附8例報告)．中國實用眼科雜志，1995，13(2):123-124．

［3］ 張建華，蓋秀華，劉衛(wèi)華．后房型人工晶體植入術后遲發(fā)性葡萄膜炎．中國實用眼科雜志，2001，19(10):778-780．

［4］ 晏艷霜，毛正興．白內障超聲乳化人工晶體植入術后的并發(fā)癥及處理．臨床軍醫(yī)雜志，2001，29(1):63-649．

［5］ 楊培增．虹膜炎診斷與治療．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009，3:845-852．

［6］ 楊朝忠．人工晶體免疫學研究的探討．國外醫(yī)學眼科分冊，1987，11(5):264-267．

［7］ 韓琪，張福昆．Ⅱ型糖尿病患者人工晶體植入術并發(fā)癥探討．中國實用眼科雜志，1998，16(7):439-441．

［8］ 薛夢霞，趙耀真．非超乳人工晶體術后遲發(fā)葡萄膜炎臨床分析．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29(4):315-316．

［9］ 李國梁．小切口非超聲乳化白內障摘除術后遲發(fā)葡萄膜炎臨床分析．中國現代藥物應用，2010，4(7):10．

［10］ 石瑩琳．張亞平．人工晶體植入術后遲發(fā)葡萄膜炎的臨床治療觀察．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，30(11):65．

［11］ 李越虹，郭曉萍．人工晶體植入術后遲發(fā)葡萄膜炎及影響因素．中國實用眼科雜志，2004，22(4):297-298．

110141沈陽市于洪區(qū)人民醫(yī)院