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2012-02-02 06:47:56陳再玲湖南株洲市三醫(yī)院藥劑科湖南株洲412003
中國醫(yī)院用藥評價與分析 2012年6期
陳再玲(湖南株洲市三醫(yī)院藥劑科，湖南株洲 412003)
據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，目前全世界惡性腫瘤患者中，有30% ～50%伴有不同程度的疼痛。我國調(diào)查顯示，在綜合和專科醫(yī)院的各期惡性腫瘤患者中，伴有不同程度疼痛者占51.1%。癌性疼痛的鎮(zhèn)痛在我國具有極其重要的意義，尤其對晚期惡性腫瘤患者可緩解其因疼痛帶來的巨大痛苦，從而提高患者的生存質量;外科和婦產(chǎn)科等手術鎮(zhèn)痛也是必不可少的。因此，麻醉藥品和一類精神藥品廣泛應用于癌性疼痛治療和手術鎮(zhèn)痛中。我院是一所綜合型醫(yī)院，設有病床1 000余張，年手術近8 000人次，為了解麻醉藥品和一類精神藥品的應用情況，本文對2011年1月1日—12月31日門診、住院患者麻醉藥品和一類精神藥品處方共計8 411張進行調(diào)查分析，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
通過醫(yī)院微機管理系統(tǒng)統(tǒng)計2011年1月1日—12月31日“麻醉藥品、一類精神藥品處方登記表”，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號、診斷、藥品名稱、規(guī)格、單位、用法與用量、用藥次數(shù)、總用藥量等。
1.2 方法
采用WHO推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)和藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)作為藥物利用動態(tài)的客觀指標和判斷依據(jù)。DDD是指藥品為達到主要治療目的用于成人的平均日劑量，參照衛(wèi)生部《癌癥三階梯止痛指導原則》［1］及《新編藥物學》［2］確定藥品DDD 值，未收載的則以藥品說明書為準，并計算用藥頻度(DDDs)及DUI值。DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD值，該值可客觀反映藥物的應用頻率，其值越大，說明臨床對該藥的選擇性越大。DUI=DDDs/實際用藥天數(shù)，DUI＞1.0，說明醫(yī)生日處方量＞DDD值;DUI＜1.0，則說明醫(yī)生日處方量＜DDD值;對于有極量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其DUI=1.0為用藥合理。限定日費用(defined daily cost，DDC)=該藥年銷售總金額/該藥的DDDs值，DDC代表藥物的總體價格水平，表示患者使用該藥物的日平均費用。
2 結果
2.1 一般情況
2011年1月1日—12月31日麻醉藥品和一類精神藥品處方共計8 411張，其中男性3 903例，女性4 508例，分別占用藥人次的46.4%和53.6%;患者年齡為6～86歲，平均年齡為(53.6±11.2)歲。藥品共涉及4種劑型11個品種11種規(guī)格，其中注射劑6種、片劑3種、控釋片1種、緩釋片1種。其中，使用麻醉藥品9個品種9種規(guī)格，分別為鹽酸哌替啶注射液(100 mg)、鹽酸嗎啡注射液(10 mg)、硫酸嗎啡緩釋片(30 mg)、磷酸可待因片(30 mg)、鹽酸羥考酮控釋片(10 mg)、鹽酸布桂嗪注射液(100 mg)、鹽酸布桂嗪片(30 mg)、枸櫞酸芬太尼注射液(0.1 mg)、注射用鹽酸瑞芬太尼(1 mg);一類精神藥品2種，分別為氯胺酮注射液、哌醋甲酯片。用藥人次最多的為鹽酸哌替啶注射液(100 mg)，共2 059人次，占24.5%;其次為鹽酸嗎啡注射液(10 mg)，共1 669人次，占19.8%;第三為枸櫞酸芬太尼注射液(0.1 mg)，共1 379人次，占16.4%;第四為枸櫞酸瑞芬太尼注射液(1 mg)，共1 169人次，占13.9%。
2.2 應用麻醉藥品和一類精神藥品的科室分布
麻醉藥品和一類精神藥品應用人次最多的為麻醉科，共3 035人次，占36.1%;其次為外科，1 981人次，占23.6%;第三為婦產(chǎn)科，1 408人次，占16.7%，見表1。
表1 應用麻醉藥品和一類精神藥品的科室分布(片、支)Tab 1 Consumption of narcotic drugs and the first category of psychotropic substances in different clinical departments(tablets/ampules)
2.3 麻醉藥品和一類精神藥品DDDs、銷售金額、DUI及DDC
麻醉藥品和一類精神藥品銷售金額和DDDs最高的為注射用鹽酸瑞芬太尼，其次為硫酸嗎啡緩釋片，枸櫞酸芬太尼注射液居第3位;注射用鹽酸瑞芬太尼和枸櫞酸芬太尼注射液的DUI近似于1.0，其他藥物DUI均＜1.0，見表2。
表2 麻醉藥品和一類精神藥品DDDs、用藥金額、DUI及DDCTab 2 DDDs，consumption sum，DUI and DDC of narcotic drugs and the first category of psychotropic substances
3 討論
3.1 各科室用藥情況
由表1可見，我院麻醉藥品和一類精神藥品主要用于癌性疼痛治療和手術鎮(zhèn)痛兩個方面。麻醉科用藥人次最多，外科和婦產(chǎn)科病房分居第2、3位。注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸芬太尼注射液、氯胺酮注射液全部用于全麻手術前誘導麻醉、全麻手術中維持鎮(zhèn)痛及術后鎮(zhèn)痛泵給藥。注射用鹽酸瑞芬太尼為μ受體激動劑，其藥效強、起效迅速、作用消失快，生物半衰期為3～10 min，故適用于短小手術麻醉，在我院應用最多。枸櫞酸芬太尼注射液為強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的80倍，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，呼吸抑制作用弱，不釋放組胺，對心血管功能影響小，與氟哌利多合用會產(chǎn)生安定鎮(zhèn)痛作用，與其他麻醉藥品合用可減少麻醉藥用量，且成癮性小，因此在術前、術中麻醉及術后鎮(zhèn)痛等方面應用廣泛，其用量在手術鎮(zhèn)痛中居第2位。
鹽酸哌替啶注射液麻醉科和外科使用人次各占總用藥人次的22.5%，婦產(chǎn)科、門診和內(nèi)科病房使用量分別占21.4%、18.4%和13.1%，說明鹽酸哌替啶注射液除用于麻醉和手術鎮(zhèn)痛外，仍有一部分癌性疼痛患者在使用鹽酸哌替啶注射液鎮(zhèn)痛。哌替啶的鎮(zhèn)痛作用維持時間短，血漿半衰期為2.5～3.5 h，作用強度為嗎啡的1/10～1/8，主要用于各種劇痛，其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有中樞神經(jīng)毒性，長期應用易引起神經(jīng)功能異常興奮，且不符合無創(chuàng)途徑給藥，因此該藥不被推薦用于惡性腫瘤患者的長期鎮(zhèn)痛治療。鹽酸嗎啡注射液使用量麻醉科占35.3%、婦產(chǎn)科占27.9%、外科占24.8%、內(nèi)科占11.7%，說明鹽酸嗎啡注射液除用于手術鎮(zhèn)痛外，也用于癌性疼痛的治療。
硫酸嗎啡緩釋片的使用量門診占61.1%，內(nèi)科和外科分別占21.5%和17.0%，主要用于癌性疼痛治療，符合WHO的要求。哌醋甲酯片DDDs居第4位，用于門診輕微腦功能障礙綜合征的治療。
3.2 DDDs、銷售金額和DDC
由表2可見，除僅用于麻醉手術鎮(zhèn)痛的注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸芬太尼注射液、氯胺酮注射液外，用于癌性疼痛治療的藥物DDDs排序為:硫酸嗎啡緩釋片＞鹽酸哌替啶注射液＞鹽酸布桂嗪注射液＞鹽酸嗎啡注射液＞磷酸可待因片＞鹽酸羥考酮控釋片＞鹽酸布桂嗪片;銷售金額排序為:硫酸嗎啡緩釋片＞鹽酸羥考酮控釋片＞鹽酸嗎啡注射液＞鹽酸哌替啶注射液＞鹽酸布桂嗪注射液＞磷酸可待因片＞鹽酸布桂嗪片;DDC排序為:硫酸嗎啡緩釋片＞鹽酸羥考酮控釋片＞鹽酸嗎啡注射液＞鹽酸哌替啶注射液＞鹽酸布桂嗪注射液＞磷酸可待因片＞鹽酸布桂嗪片。以硫酸嗎啡緩釋片DDDs最大，鹽酸布桂嗪片DDC較低。癌性疼痛第三階梯用藥主要以口服嗎啡為主，符合WHO的要求。
處理癌性疼痛的主要方法和最有效的手段是口服鎮(zhèn)痛藥，口服嗎啡是中、重度癌性疼痛的首選，因此，阿片類鎮(zhèn)痛藥的消耗量成為反映癌性疼痛患者是否得到合理鎮(zhèn)痛治療的重要評價指標。阿片類藥應優(yōu)先選用嗎啡即釋片［3］，即釋片在調(diào)整劑量方面可快速達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時也是患者出現(xiàn)的突發(fā)性疼痛的補救用藥。若鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定，可考慮換用嗎啡控、緩釋片，因其釋藥曲線平穩(wěn)、峰谷比值低、成癮性低、鎮(zhèn)痛效果好，是“癌癥三階梯止痛治療原則”的推薦藥物之一。即釋片與控、緩釋片結合使用，可使疼痛達到更加滿意的控制效果。對進食困難或口服嗎啡不良反應嚴重的患者可考慮換用芬太尼透皮貼劑，芬太尼透皮貼劑［4］用藥方便、生物利用度高，有持久穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，不良反應少而輕，避免了口服制劑引起的胃腸道反應，尤其適用于吞咽困難和有嚴重胃腸反應的癌性疼痛患者，但2005年7月，美國食品藥品管理局(FDA)宣布對芬太尼透皮貼劑(多瑞吉)可能導致120例患者死亡的案例展開調(diào)查，并發(fā)出警告“不當使用芬太尼透皮貼劑可能致死”［5］。為慎重起見，我院于2008年停止使用芬太尼透皮貼劑。近期有Meta分析結果［6］表明，芬太尼與嗎啡在癌性鎮(zhèn)痛的有效緩解上差異無統(tǒng)計學意義，顯著有效緩解上嗎啡要優(yōu)于芬太尼，而不良反應的發(fā)生率芬太尼明顯低于嗎啡，除頭暈、嗜睡及尿潴留的發(fā)生率2組差異無統(tǒng)計學意義，其余的便秘、惡心及嘔吐的發(fā)生率2組差異有統(tǒng)計學意義，因此臨床上在能獲得相同的療效時，芬太尼透皮貼劑在安全性上要好于嗎啡緩釋片。
3.3 DUI
通過DUI值的計算和分析，可了解醫(yī)師的用藥習慣，監(jiān)測用藥合理性。由表2可見，注射用鹽酸瑞芬太尼和枸櫞酸芬太尼注射液的DUI近似于1.0，說明醫(yī)師的日平均處方量約等于DDD。用于癌性疼痛治療時，鹽酸嗎啡注射液、鹽酸哌替啶注射液、鹽酸布桂嗪注射液，硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮控釋片、磷酸可待因片、鹽酸布桂嗪片的DUI均＜1，說明醫(yī)師的日平均處方量＜DDD值。由于《處方管理辦法》［7］規(guī)定“為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量”、“鹽酸哌替啶處方為一次常用量”，故醫(yī)生開具處方時，注射液多為1次用量，有時1例患者1日處方數(shù)多達3張。根據(jù)衛(wèi)生部《癌癥三階梯止痛指導原則》［1］中關于癌性疼痛治療用藥個體化的規(guī)定，對惡性腫瘤患者使用阿片類藥鎮(zhèn)痛，應根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量，因此并不存在所謂最大或最佳劑量。對個體患者而言，最佳劑量由鎮(zhèn)痛作用與可耐受不良反應之間的平衡決定，即能夠緩解疼痛而無不可控制的不良反應。應根據(jù)患者疼痛強度、個體需要，選用不同的藥物進行個體劑量滴定，以盡快達到無痛。
為了更有效地治療癌性疼痛，應全面檢查和評估患者的疼痛性質，了解癌性疼痛發(fā)生的病理生理、臨床常用鎮(zhèn)痛藥的藥理毒理，嚴格執(zhí)行癌性疼痛治療的基本原則。其原則包括:(1)首選無創(chuàng)途徑給藥，口服給藥方便、經(jīng)濟、安全，還能免除創(chuàng)傷性給藥的不適，若患者吞咽困難、嚴重嘔吐或胃腸梗阻，可選用芬太尼透皮貼劑、其他直腸栓劑或舌下、峽黏膜含藥等。(2)按階梯用藥，即根據(jù)疼痛程度由輕到重選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥。輕度疼痛首選非甾體抗炎藥，中度疼痛首選弱阿片類藥，重度疼痛首選強阿片類藥。在用阿片類藥的同時，合用非甾體抗炎藥可增加阿片類藥的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥用量。在三階梯用藥的同時，還可以根據(jù)病情選擇抗焦慮藥或三環(huán)類抗抑郁藥等輔助用藥，輔助治療可加強鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥品不良反應。(3)按時給藥，即按規(guī)定的間隔時間給藥，以維持有效的血藥濃度，使疼痛持續(xù)緩解，還可避免產(chǎn)生欣快感，不易成癮。(4)劑量個體化，選用阿片類藥時，應從小劑量開始，逐步增加劑量至疼痛緩解而無明顯不良反應。(5)注意具體細節(jié)，對用藥者要注意藥學監(jiān)護，以獲得最佳療效而發(fā)生的不良反應最小。世界各地包括我國的經(jīng)驗已表明，三階梯鎮(zhèn)痛方法可使80%～85%的惡性腫瘤患者完全無痛，可使90%的晚期癌性疼痛得到較好的控制。
［1］ 孫 燕，顧慰萍.癌癥三階梯止痛指導原則［M］.北京:北京醫(yī)科大學出版社，2002:4-5.
［2］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學［M］.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:171-175.
［3］ 何曉英，曹 慧，張永佳，等.2002—2008年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥應用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(7):508.
［4］ 王明軍，鄺翠儀，唐 蕾，等.芬太尼透皮貼劑治療癌性疼痛療效觀察［J］.中國藥房，2005，16(17):1323.
［5］ 李 榮，郭小兵.2004—2008年我院惡性腫瘤患者麻醉藥品應用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(6):411.
［6］ 石大偉，李銘銘.芬太尼透皮貼劑治療中重度癌性疼痛療效與安全性的 Meta分析［J］.醫(yī)藥導報，2009，28(3):368.
［7］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53號.
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陳再玲(湖南株洲市三醫(yī)院藥劑科，湖南株洲 412003)
據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，目前全世界惡性腫瘤患者中，有30% ～50%伴有不同程度的疼痛。我國調(diào)查顯示，在綜合和專科醫(yī)院的各期惡性腫瘤患者中，伴有不同程度疼痛者占51.1%。癌性疼痛的鎮(zhèn)痛在我國具有極其重要的意義，尤其對晚期惡性腫瘤患者可緩解其因疼痛帶來的巨大痛苦，從而提高患者的生存質量;外科和婦產(chǎn)科等手術鎮(zhèn)痛也是必不可少的。因此，麻醉藥品和一類精神藥品廣泛應用于癌性疼痛治療和手術鎮(zhèn)痛中。我院是一所綜合型醫(yī)院，設有病床1 000余張，年手術近8 000人次，為了解麻醉藥品和一類精神藥品的應用情況，本文對2011年1月1日—12月31日門診、住院患者麻醉藥品和一類精神藥品處方共計8 411張進行調(diào)查分析，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
通過醫(yī)院微機管理系統(tǒng)統(tǒng)計2011年1月1日—12月31日“麻醉藥品、一類精神藥品處方登記表”，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號、診斷、藥品名稱、規(guī)格、單位、用法與用量、用藥次數(shù)、總用藥量等。
1.2 方法
采用WHO推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)和藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)作為藥物利用動態(tài)的客觀指標和判斷依據(jù)。DDD是指藥品為達到主要治療目的用于成人的平均日劑量，參照衛(wèi)生部《癌癥三階梯止痛指導原則》［1］及《新編藥物學》［2］確定藥品DDD 值，未收載的則以藥品說明書為準，并計算用藥頻度(DDDs)及DUI值。DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD值，該值可客觀反映藥物的應用頻率，其值越大，說明臨床對該藥的選擇性越大。DUI=DDDs/實際用藥天數(shù)，DUI＞1.0，說明醫(yī)生日處方量＞DDD值;DUI＜1.0，則說明醫(yī)生日處方量＜DDD值;對于有極量的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其DUI=1.0為用藥合理。限定日費用(defined daily cost，DDC)=該藥年銷售總金額/該藥的DDDs值，DDC代表藥物的總體價格水平，表示患者使用該藥物的日平均費用。
2 結果
2.1 一般情況
2011年1月1日—12月31日麻醉藥品和一類精神藥品處方共計8 411張，其中男性3 903例，女性4 508例，分別占用藥人次的46.4%和53.6%;患者年齡為6～86歲，平均年齡為(53.6±11.2)歲。藥品共涉及4種劑型11個品種11種規(guī)格，其中注射劑6種、片劑3種、控釋片1種、緩釋片1種。其中，使用麻醉藥品9個品種9種規(guī)格，分別為鹽酸哌替啶注射液(100 mg)、鹽酸嗎啡注射液(10 mg)、硫酸嗎啡緩釋片(30 mg)、磷酸可待因片(30 mg)、鹽酸羥考酮控釋片(10 mg)、鹽酸布桂嗪注射液(100 mg)、鹽酸布桂嗪片(30 mg)、枸櫞酸芬太尼注射液(0.1 mg)、注射用鹽酸瑞芬太尼(1 mg);一類精神藥品2種，分別為氯胺酮注射液、哌醋甲酯片。用藥人次最多的為鹽酸哌替啶注射液(100 mg)，共2 059人次，占24.5%;其次為鹽酸嗎啡注射液(10 mg)，共1 669人次，占19.8%;第三為枸櫞酸芬太尼注射液(0.1 mg)，共1 379人次，占16.4%;第四為枸櫞酸瑞芬太尼注射液(1 mg)，共1 169人次，占13.9%。
2.2 應用麻醉藥品和一類精神藥品的科室分布
麻醉藥品和一類精神藥品應用人次最多的為麻醉科，共3 035人次，占36.1%;其次為外科，1 981人次，占23.6%;第三為婦產(chǎn)科，1 408人次，占16.7%，見表1。
表1 應用麻醉藥品和一類精神藥品的科室分布(片、支)Tab 1 Consumption of narcotic drugs and the first category of psychotropic substances in different clinical departments(tablets/ampules)
2.3 麻醉藥品和一類精神藥品DDDs、銷售金額、DUI及DDC
麻醉藥品和一類精神藥品銷售金額和DDDs最高的為注射用鹽酸瑞芬太尼，其次為硫酸嗎啡緩釋片，枸櫞酸芬太尼注射液居第3位;注射用鹽酸瑞芬太尼和枸櫞酸芬太尼注射液的DUI近似于1.0，其他藥物DUI均＜1.0，見表2。
表2 麻醉藥品和一類精神藥品DDDs、用藥金額、DUI及DDCTab 2 DDDs，consumption sum，DUI and DDC of narcotic drugs and the first category of psychotropic substances
3 討論
3.1 各科室用藥情況
由表1可見，我院麻醉藥品和一類精神藥品主要用于癌性疼痛治療和手術鎮(zhèn)痛兩個方面。麻醉科用藥人次最多，外科和婦產(chǎn)科病房分居第2、3位。注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸芬太尼注射液、氯胺酮注射液全部用于全麻手術前誘導麻醉、全麻手術中維持鎮(zhèn)痛及術后鎮(zhèn)痛泵給藥。注射用鹽酸瑞芬太尼為μ受體激動劑，其藥效強、起效迅速、作用消失快，生物半衰期為3～10 min，故適用于短小手術麻醉，在我院應用最多。枸櫞酸芬太尼注射液為強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的80倍，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，呼吸抑制作用弱，不釋放組胺，對心血管功能影響小，與氟哌利多合用會產(chǎn)生安定鎮(zhèn)痛作用，與其他麻醉藥品合用可減少麻醉藥用量，且成癮性小，因此在術前、術中麻醉及術后鎮(zhèn)痛等方面應用廣泛，其用量在手術鎮(zhèn)痛中居第2位。
鹽酸哌替啶注射液麻醉科和外科使用人次各占總用藥人次的22.5%，婦產(chǎn)科、門診和內(nèi)科病房使用量分別占21.4%、18.4%和13.1%，說明鹽酸哌替啶注射液除用于麻醉和手術鎮(zhèn)痛外，仍有一部分癌性疼痛患者在使用鹽酸哌替啶注射液鎮(zhèn)痛。哌替啶的鎮(zhèn)痛作用維持時間短，血漿半衰期為2.5～3.5 h，作用強度為嗎啡的1/10～1/8，主要用于各種劇痛，其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有中樞神經(jīng)毒性，長期應用易引起神經(jīng)功能異常興奮，且不符合無創(chuàng)途徑給藥，因此該藥不被推薦用于惡性腫瘤患者的長期鎮(zhèn)痛治療。鹽酸嗎啡注射液使用量麻醉科占35.3%、婦產(chǎn)科占27.9%、外科占24.8%、內(nèi)科占11.7%，說明鹽酸嗎啡注射液除用于手術鎮(zhèn)痛外，也用于癌性疼痛的治療。
硫酸嗎啡緩釋片的使用量門診占61.1%，內(nèi)科和外科分別占21.5%和17.0%，主要用于癌性疼痛治療，符合WHO的要求。哌醋甲酯片DDDs居第4位，用于門診輕微腦功能障礙綜合征的治療。
3.2 DDDs、銷售金額和DDC
由表2可見，除僅用于麻醉手術鎮(zhèn)痛的注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸芬太尼注射液、氯胺酮注射液外，用于癌性疼痛治療的藥物DDDs排序為:硫酸嗎啡緩釋片＞鹽酸哌替啶注射液＞鹽酸布桂嗪注射液＞鹽酸嗎啡注射液＞磷酸可待因片＞鹽酸羥考酮控釋片＞鹽酸布桂嗪片;銷售金額排序為:硫酸嗎啡緩釋片＞鹽酸羥考酮控釋片＞鹽酸嗎啡注射液＞鹽酸哌替啶注射液＞鹽酸布桂嗪注射液＞磷酸可待因片＞鹽酸布桂嗪片;DDC排序為:硫酸嗎啡緩釋片＞鹽酸羥考酮控釋片＞鹽酸嗎啡注射液＞鹽酸哌替啶注射液＞鹽酸布桂嗪注射液＞磷酸可待因片＞鹽酸布桂嗪片。以硫酸嗎啡緩釋片DDDs最大，鹽酸布桂嗪片DDC較低。癌性疼痛第三階梯用藥主要以口服嗎啡為主，符合WHO的要求。
處理癌性疼痛的主要方法和最有效的手段是口服鎮(zhèn)痛藥，口服嗎啡是中、重度癌性疼痛的首選，因此，阿片類鎮(zhèn)痛藥的消耗量成為反映癌性疼痛患者是否得到合理鎮(zhèn)痛治療的重要評價指標。阿片類藥應優(yōu)先選用嗎啡即釋片［3］，即釋片在調(diào)整劑量方面可快速達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時也是患者出現(xiàn)的突發(fā)性疼痛的補救用藥。若鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定，可考慮換用嗎啡控、緩釋片，因其釋藥曲線平穩(wěn)、峰谷比值低、成癮性低、鎮(zhèn)痛效果好，是“癌癥三階梯止痛治療原則”的推薦藥物之一。即釋片與控、緩釋片結合使用，可使疼痛達到更加滿意的控制效果。對進食困難或口服嗎啡不良反應嚴重的患者可考慮換用芬太尼透皮貼劑，芬太尼透皮貼劑［4］用藥方便、生物利用度高，有持久穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，不良反應少而輕，避免了口服制劑引起的胃腸道反應，尤其適用于吞咽困難和有嚴重胃腸反應的癌性疼痛患者，但2005年7月，美國食品藥品管理局(FDA)宣布對芬太尼透皮貼劑(多瑞吉)可能導致120例患者死亡的案例展開調(diào)查，并發(fā)出警告“不當使用芬太尼透皮貼劑可能致死”［5］。為慎重起見，我院于2008年停止使用芬太尼透皮貼劑。近期有Meta分析結果［6］表明，芬太尼與嗎啡在癌性鎮(zhèn)痛的有效緩解上差異無統(tǒng)計學意義，顯著有效緩解上嗎啡要優(yōu)于芬太尼，而不良反應的發(fā)生率芬太尼明顯低于嗎啡，除頭暈、嗜睡及尿潴留的發(fā)生率2組差異無統(tǒng)計學意義，其余的便秘、惡心及嘔吐的發(fā)生率2組差異有統(tǒng)計學意義，因此臨床上在能獲得相同的療效時，芬太尼透皮貼劑在安全性上要好于嗎啡緩釋片。
3.3 DUI
通過DUI值的計算和分析，可了解醫(yī)師的用藥習慣，監(jiān)測用藥合理性。由表2可見，注射用鹽酸瑞芬太尼和枸櫞酸芬太尼注射液的DUI近似于1.0，說明醫(yī)師的日平均處方量約等于DDD。用于癌性疼痛治療時，鹽酸嗎啡注射液、鹽酸哌替啶注射液、鹽酸布桂嗪注射液，硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮控釋片、磷酸可待因片、鹽酸布桂嗪片的DUI均＜1，說明醫(yī)師的日平均處方量＜DDD值。由于《處方管理辦法》［7］規(guī)定“為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量”、“鹽酸哌替啶處方為一次常用量”，故醫(yī)生開具處方時，注射液多為1次用量，有時1例患者1日處方數(shù)多達3張。根據(jù)衛(wèi)生部《癌癥三階梯止痛指導原則》［1］中關于癌性疼痛治療用藥個體化的規(guī)定，對惡性腫瘤患者使用阿片類藥鎮(zhèn)痛，應根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量，因此并不存在所謂最大或最佳劑量。對個體患者而言，最佳劑量由鎮(zhèn)痛作用與可耐受不良反應之間的平衡決定，即能夠緩解疼痛而無不可控制的不良反應。應根據(jù)患者疼痛強度、個體需要，選用不同的藥物進行個體劑量滴定，以盡快達到無痛。
為了更有效地治療癌性疼痛，應全面檢查和評估患者的疼痛性質，了解癌性疼痛發(fā)生的病理生理、臨床常用鎮(zhèn)痛藥的藥理毒理，嚴格執(zhí)行癌性疼痛治療的基本原則。其原則包括:(1)首選無創(chuàng)途徑給藥，口服給藥方便、經(jīng)濟、安全，還能免除創(chuàng)傷性給藥的不適，若患者吞咽困難、嚴重嘔吐或胃腸梗阻，可選用芬太尼透皮貼劑、其他直腸栓劑或舌下、峽黏膜含藥等。(2)按階梯用藥，即根據(jù)疼痛程度由輕到重選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥。輕度疼痛首選非甾體抗炎藥，中度疼痛首選弱阿片類藥，重度疼痛首選強阿片類藥。在用阿片類藥的同時，合用非甾體抗炎藥可增加阿片類藥的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥用量。在三階梯用藥的同時，還可以根據(jù)病情選擇抗焦慮藥或三環(huán)類抗抑郁藥等輔助用藥，輔助治療可加強鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥品不良反應。(3)按時給藥，即按規(guī)定的間隔時間給藥，以維持有效的血藥濃度，使疼痛持續(xù)緩解，還可避免產(chǎn)生欣快感，不易成癮。(4)劑量個體化，選用阿片類藥時，應從小劑量開始，逐步增加劑量至疼痛緩解而無明顯不良反應。(5)注意具體細節(jié)，對用藥者要注意藥學監(jiān)護，以獲得最佳療效而發(fā)生的不良反應最小。世界各地包括我國的經(jīng)驗已表明，三階梯鎮(zhèn)痛方法可使80%～85%的惡性腫瘤患者完全無痛，可使90%的晚期癌性疼痛得到較好的控制。
［1］ 孫 燕，顧慰萍.癌癥三階梯止痛指導原則［M］.北京:北京醫(yī)科大學出版社，2002:4-5.
［2］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學［M］.第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:171-175.
［3］ 何曉英，曹 慧，張永佳，等.2002—2008年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥應用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(7):508.
［4］ 王明軍，鄺翠儀，唐 蕾，等.芬太尼透皮貼劑治療癌性疼痛療效觀察［J］.中國藥房，2005，16(17):1323.
［5］ 李 榮，郭小兵.2004—2008年我院惡性腫瘤患者麻醉藥品應用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(6):411.
［6］ 石大偉，李銘銘.芬太尼透皮貼劑治療中重度癌性疼痛療效與安全性的 Meta分析［J］.醫(yī)藥導報，2009，28(3):368.
［7］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53號.
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