門診564例不合理處方干預(yù)分析及改進(jìn)措施的探討

郝立志(首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院藥劑科，北京 101500)

衛(wèi)生部于2007年5月1日起施行的《處方管理辦法》第三十五條、第三十六條規(guī)定:藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。處方質(zhì)量直接關(guān)系到患者的健康和生命安全，藥師在門診審核調(diào)劑處方中，能杜絕許多不合理用藥或處方錯誤，避免患者的用藥錯誤［1］。本文通過對2010—2011年我院門診藥師干預(yù)的564例不合理處方及典型用藥進(jìn)行回顧性匯總分析，并對不合理處方事前干預(yù)的工作模式和改進(jìn)措施進(jìn)行分析和探討，旨在探索不合理處方事前干預(yù)的可行路徑，逐步提高處方質(zhì)量和合理用藥水平，保障患者用藥安全、有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于臨床藥學(xué)室收集的2010—2011年我院門診干預(yù)的564例不合理處方及處方干預(yù)登記表。

1.2 方法

依據(jù)《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)、《臨床藥物治療學(xué)》(第8版)、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南、藥品說明書以及公開發(fā)表的醫(yī)藥學(xué)書籍和文獻(xiàn)等，結(jié)合《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》等相關(guān)規(guī)定對564例不合理處方用藥適宜性進(jìn)行審核，利用Excel 2003記錄不合理處方涉及的患者性別、年齡、藥物名稱、藥物類別、不合理用藥類型及具體用藥情況等，進(jìn)行匯總分析并討論。

2 結(jié)果

2.1 2010—2011年不合理處方干預(yù)例數(shù)

564例不合理處方中2010年干預(yù)例數(shù)為196例(占34.75%)，2011年干預(yù)例數(shù)為368例(占65.25%)，年均增長率為87.76%;不合理處方中藥物規(guī)格、數(shù)量錄入錯誤的處方數(shù)構(gòu)成比由2010年的36.73%降至2011年的12.23%，見表1。

表1 2010—2011年不合理處方干預(yù)情況Tab 1 Intervention on irrational prescriptions during 2010-2011

2.2 不合理處方涉及的患者性別與年齡

564例不合理處方涉及的患者中男性271例(占48.05%)，女性293例(占51.95%);患者年齡最小為3個月的嬰兒，最大為84歲，60歲以上的老年人有163例(28.90%)，見表2。

表2 不合理處方涉及的患者性別與年齡分布Tab 2 Distribution of sex and age of patients involved in irrational prescriptions

2.3 不合理處方涉及的藥物類別

根據(jù)《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)的藥物分類方法，將564例不合理處方涉及的藥物進(jìn)行分類統(tǒng)計，并將抗感冒藥、中藥注射劑列入其中，共涉及藥物21類133種，其中涉及的心血管系統(tǒng)用藥最多，其次是抗感染藥，見表3。

表3 不合理處方涉及的藥物類別分布Tab 3 Distribution of categories of drugs involved in irrational prescriptions

2.4 不合理處方涉及的不合理用藥類型

根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》等相關(guān)規(guī)定，并結(jié)合我院臨床實(shí)際用藥情況，將564例不合理處方涉及的不合理用藥類型分為11類，其中以用法與用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜最常見，見表4。由于有的處方不合理用藥情況涉及2種或2種以上類型，故實(shí)際統(tǒng)計的例數(shù)比不合理處方數(shù)多。

表4 不合理處方涉及的不合理用藥類型分布Tab 4 Distribution of types of irrational drug use involved in irrational prescriptions

3 典型用藥分析

3.1 未按皮試要求應(yīng)用藥物

1例64歲女性患者，診斷骨質(zhì)疏松癥，處方用藥為注射用鮭降鈣素，處方皮試結(jié)果為陰性，但經(jīng)發(fā)藥藥師詢問后，發(fā)現(xiàn)患者首次使用此藥，尚未做皮試。由于鮭降鈣素是一種多肽，故有可能發(fā)生全身過敏反應(yīng)，曾有使用本品的患者發(fā)生過敏性休克的個例報道，可疑對本品過敏的患者，用藥前應(yīng)做皮試。藥師和醫(yī)師溝通后，先發(fā)給患者1支鮭降鈣素做皮試，然后根據(jù)皮試結(jié)果決定患者能否繼續(xù)用藥。

3.2 選藥不適宜

1例56歲男性患者，診斷牙髓炎，處方用藥為洛芬待因緩釋片，患者取藥時詢問患有支氣管哮喘能否用此藥。洛芬待因?yàn)椴悸宸液涂纱蚪M成的復(fù)方制劑，其中布洛芬為非甾體抗炎藥(NSAID)，通過抑制環(huán)氧酶(COX)從而抑制前列腺素的合成，而由花生四烯酸生成的白三烯以及其他脂氧酶代謝產(chǎn)物增多，內(nèi)源性支氣管收縮物質(zhì)居于優(yōu)勢，導(dǎo)致支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘［2］，因此支氣管哮喘患者禁用。

3.3 用法與用量不適宜

1例25歲男性患者，診斷為化膿性中耳炎，處方用藥為頭孢美唑4 g、qd。頭孢美唑?yàn)闀r間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)的時間，與血藥峰濃度關(guān)系不大，1個給藥間隔期內(nèi)超過MIC的時間＞40%～50%方可達(dá)到良好的殺菌效果。頭孢美唑無明顯抗菌藥物后效應(yīng)，其抗菌原則是將間隔時間縮短，給藥次數(shù)增加，而不是將1日給藥總劑量一次性給予患者。

1例42歲男性患者，診斷為扁桃體炎，處方用藥為青霉素，溶劑為5%葡萄糖注射液。青霉素水溶液穩(wěn)定的pH值為6.0～6.8，葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，青霉素在稀酸中不穩(wěn)定，容易發(fā)生水解和分子重排，導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺環(huán)破壞而失去抗菌活性［3］，應(yīng)改用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑。

3.4 療程過長或處方超量

1例33歲男性患者，診斷為十二指腸球炎、幽門螺桿菌感染，處方用藥為奧美拉唑+克拉霉素+阿莫西林，其中阿莫西林分散片規(guī)格0.25 g×24片，處方數(shù)量7盒。美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)的根除幽門螺桿菌感染的PPIAC方案中，阿莫西林用法為1次1.0 g，1日2次，餐中服用，療程為7～14 d［4］，阿莫西林3盒已足夠達(dá)到7 d的療程，5盒達(dá)到14 d的療程。

3.5 聯(lián)合用藥不適宜

1例60歲男性患者，診斷為冠心病、反流性食管炎，處方用藥為氯吡格雷+奧美拉唑。氯吡格雷自身無活性，主要經(jīng)藥物代謝酶CYP2C19代謝為有活性的產(chǎn)物才能發(fā)揮抗血小板作用;而奧美拉唑的代謝很大程度上也依靠CYP2C19，同時它又是CYP2C19的強(qiáng)效抑制劑，從而大大減少氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物的轉(zhuǎn)化，明顯降低氯吡格雷的抗血小板作用，導(dǎo)致血栓性不良事件的風(fēng)險增加。因此氯吡格雷應(yīng)避免與強(qiáng)效抑制CYP2C19的藥物如奧美拉唑聯(lián)用，如果必須聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)，應(yīng)選用不會產(chǎn)生強(qiáng)烈相互作用的藥物，如泮托拉唑。

1例65歲女性患者，診斷為慢性心功能不全、支氣管炎，處方用藥為地高辛+紅霉素?？诜t霉素影響腸道菌群，導(dǎo)致腸道菌群中厭氧菌遲緩真桿菌的地高辛滅活作用受到抑制，使地高辛的生物利用度增加［5］，容易出現(xiàn)地高辛中毒癥狀。與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師將紅霉素調(diào)整為頭孢克洛。

1例57歲女性患者，診斷為高血壓，處方用藥為硝苯地平緩釋片+苯磺酸氨氯地平片，二者同為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，硝苯地平擴(kuò)張外周血管作用較強(qiáng)，氨氯地平消除半衰期約為35～50 h，降壓作用持久，聯(lián)用可增加低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生率。若1種藥物降壓效果不理想，可聯(lián)用作用機(jī)制不同的其他類抗高血壓藥。

3.6 重復(fù)給藥

1例33歲女性患者，診斷為腦動脈供血不足，處方用藥為注射用血塞通(凍干)400 mg、qd+注射用血栓通(凍干)500 mg、qd。血塞通說明書的用法與用量為1日1次，1次200～400 mg，血栓通說明書的用法與用量為1日1次，1次250～500 mg，而處方中兩者疊加總的給藥劑量為900 mg，是說明書用藥劑量的2倍。三七含多種皂苷，超量易發(fā)生中毒，大劑量服用(5 g)可發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯［6］。二藥主要有效成份均為三七總皂苷，目前普遍認(rèn)為它是鈣通道阻滯劑，通過抑制鈣離子內(nèi)流而擴(kuò)張血管。大劑量的三七可影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，李林嶺等［7］報道中藥“三七”可致三度房室傳導(dǎo)阻滯。

3.7 存在配伍禁忌

1例5歲女性患兒，診斷為肺炎，處方用藥為5%葡萄糖注射液250 mL+注射用炎琥寧160 mg靜脈滴注，維生素B6注射液50 mg入小壺。炎琥寧為1，4-脫羥-11，12-二脫氫穿心蓮內(nèi)酯-3，19-二琥珀酸半酯的鉀鈉鹽，為強(qiáng)堿弱酸性鹽，而維生素B6為6-甲基-5-羥基-3，4-吡啶二甲醇鹽酸鹽，為強(qiáng)酸弱堿性鹽，酸性較強(qiáng)，當(dāng)炎琥寧輸液與其混合后使pH值降低，致使炎琥寧的鉀鈉鹽變成游離體，溶解度降低而析出產(chǎn)生渾濁［8］。應(yīng)避免同時使用或連續(xù)使用，如病情需要，建議改為2組液體先后輸入，并在2組液體之間充分沖管以避免2種藥物混合出現(xiàn)渾濁現(xiàn)象。

4 討論

4.1 對結(jié)果的討論

由表1可知，不合理處方干預(yù)的重點(diǎn)已由對處方錄入錯誤的干預(yù)轉(zhuǎn)移到對處方用藥不適宜的干預(yù)，干預(yù)質(zhì)量和數(shù)量逐步提高。由表2、表3可知，不合理處方中涉及的患者以老年人居多，涉及的藥物以心血管系統(tǒng)用藥和抗感染藥最多，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注這部分人群及藥物。由表4可知，不合理用藥情況復(fù)雜多樣，其中以用法與用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜及藥物規(guī)格和數(shù)量錄入錯誤較常見，另外，重復(fù)給藥主要是成份相似的抗感冒藥之間的聯(lián)用也應(yīng)引起重視。

4.2 對不合理處方事前干預(yù)改進(jìn)措施的探討

4.2.1 加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作的開展:積極開展臨床藥學(xué)工作，促進(jìn)臨床合理用藥。具體如下:(1)收集我院現(xiàn)有的藥品說明書編寫成《處方集》，供醫(yī)師用藥參考。(2)每季度出版一期藥訊，不定期地發(fā)放一些簡訊，為醫(yī)師提供藥物安全信息、合理用藥信息及處方干預(yù)中出現(xiàn)的典型案例分析等。(3)參與醫(yī)院組織的合理用藥培訓(xùn)及繼續(xù)教育項(xiàng)目的講課，培養(yǎng)年輕藥師參與科內(nèi)自管項(xiàng)目的講課。(4)在門診開設(shè)藥物咨詢窗口，由臨床藥師為患者、醫(yī)師和護(hù)士提供藥物信息及合理用藥咨詢。(5)組織臨床藥師參與查房，逐步開展臨床會診工作。

4.2.2 提高藥師處方審核的能力和把關(guān)意識:科內(nèi)組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)教育，提高藥師處方審核的專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)藥師的職責(zé)和把關(guān)意識，強(qiáng)調(diào)藥師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，加強(qiáng)用藥適宜性審核，對不合理處方及時進(jìn)行干預(yù)。

4.2.3 加強(qiáng)臨床藥師介入力量:臨床藥師能為門診藥師處方審核及時地提供技術(shù)支持，并定期對不合理處方及典型用藥進(jìn)行匯總分析，便于藥師快速掌握不合理處方的共性和特點(diǎn)，提高其在處方干預(yù)中的判斷能力和技術(shù)水平。2011年門診藥房臨床藥師由1名增加至2名，參與藥物咨詢及處方干預(yù)工作。

4.2.4 增開門診發(fā)藥窗口:我院為本地區(qū)規(guī)模最大的一所綜合性醫(yī)院，患者較多，每日調(diào)配的處方量較大，窗口發(fā)藥時間較短。針對這種情況，2011年門診藥房增開了3個發(fā)藥窗口，緩解了各個發(fā)藥窗口的工作量和壓力，以便藥師審核處方。

4.2.5 增加面對面的溝通方式:處方干預(yù)的溝通方式可以采取藥師直接與處方醫(yī)師電話聯(lián)系，或?qū)⒉缓侠碛盟幵驅(qū)懺谔幏礁深A(yù)登記表上，附上處方交予患者，找醫(yī)師修改、簽字確認(rèn)。為了減少醫(yī)、藥、患三者之間的矛盾，更好地解決不合理用藥問題，還可采取藥師找處方醫(yī)師進(jìn)行面對面地溝通。

4.2.6 增加科室間的合作:通過對4例未按皮試要求應(yīng)用鮭降鈣素的情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)這4例患者均為醫(yī)保患者，由于受醫(yī)保的限制若醫(yī)師為患者先開出1支鮭降鈣素做皮試，當(dāng)日再開具此藥則無法開出，故醫(yī)師一次性開出7支鮭降鈣素，患者取藥后再做皮試。為避免醫(yī)療事故的發(fā)生，我科與門診治療中心達(dá)成合作，由門診治療中心存放10支鮭降鈣素作為皮試基數(shù)，并告知醫(yī)師開具此藥前先讓患者去做皮試。

4.2.7 通過HIS系統(tǒng)對給藥頻次進(jìn)行限定:根據(jù)現(xiàn)有的藥品說明書、《處方集》及《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)等，對我院所有的藥物進(jìn)行篩選，如處方中常出現(xiàn)給藥頻次不正確的控緩釋制劑、長效制劑及抗菌藥物等，通過HIS系統(tǒng)對其給藥頻次進(jìn)行限定，限定后發(fā)現(xiàn)處方中給藥間隔不適宜情況大大減少。

自2010年1月我院建立不合理處方干預(yù)制度以來，通過調(diào)劑藥師和發(fā)藥藥師的雙重攔截以及臨床藥師的介入，及時糾正了處方中的不合理用藥情況，消除了安全隱患，并逐漸摸索了一套處方事前干預(yù)的改進(jìn)措施，逐步建立并完善了不合理處方事前干預(yù)的工作模式。不合理處方事前干預(yù)是保障患者用藥安全的一種及時而有效的手段，它和合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)、處方點(diǎn)評及醫(yī)院的行政干預(yù)手段等結(jié)合起來，從各個環(huán)節(jié)阻斷不合理用藥的發(fā)生，全面提高醫(yī)療水平，保證患者用藥更加安全、有效。

［1］ 張燕娥.門診合理用藥的處方干預(yù)及典型用藥分析［J］.中國臨床醫(yī)生，2011，39(8):34.

［2］ 楊寶峰.藥理學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:188.

［3］ 王麗寧，張 軍，方忠宏，等.臨床不合理用藥處方分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2011，11(5):474.

［4］ 王秀蘭，張淑文主譯.臨床藥物治療學(xué)［M］.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:27-13.

［5］ 趙志剛.臨床安全合理用藥案例分析500例［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:264.

［6］ 賈公孚，謝惠民.藥物聯(lián)用禁忌手冊［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:580.

［7］ 李林嶺，呂 湛，石 巖，等.中藥“三七”致三度房室傳導(dǎo)阻滯1 例［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(20):141.

［8］ 韋 曦，崔 潔，潘 威，等.幾種靜脈輸液在輸液器中混合時的理化變化［J］.中國新藥雜志，2006，15(23):2054.