小劑量鹽酸普拉克索治療帕金森病患者吞咽功能障礙的臨床研究

王定超 陳文利 李建紅 汪子琪 羅會玲

（成都市老年病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 611130）

自1817年James Parkinson第一次描述帕金森?。≒D），消化系統(tǒng)運動功能的紊亂是PD常見的、主要的并發(fā)癥之一，其中吞咽功能障礙是PD消化系統(tǒng)運動功能紊亂的主要表現(xiàn)。由吞咽功能障礙導(dǎo)致的吸入性肺炎以及惡病質(zhì)，是PD患者高病死率的一個重要原因[1-3]。隨著非麥角類多巴受體激動劑鹽酸普拉克索的臨床應(yīng)用，它能很好的改善PD患者的運動癥狀，但對PD伴吞咽功能障礙的療效和安全性尚無相關(guān)資料，為此，我院在2009年1月至2011年8月對32例該類患者采用小劑量鹽酸普拉克索治療并取得顯著療效，現(xiàn)報道如下，望補益同仁和該類患者。

1 資料與方法

1.1 PD伴吞咽功能障礙病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～84歲，男女無限；②根據(jù)英國腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為原發(fā)性帕金森病，Hoehn-Yahr分級為Ⅱ～Ⅳ級；才藤吞咽障礙分級≤5級，藤島一郎吞咽障礙評分≤9分；③患者簽寫知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀性帕金森癥或帕金森疊加綜合征、存在嚴(yán)重的劑量高峰異動癥、有體位性低血壓、病史中曾有腦部立體定向手術(shù)、神經(jīng)安定劑惡性綜合征、非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥、精神分裂癥、癲癇發(fā)作或有藥物濫用的患者；②任何具有臨床意義的實驗室指標(biāo)異?；蚧加衅渌麌?yán)重的疾?。虎鄄荒芡瓿杉彝ト沼浕蛟胁涣家缽男杂涗浾?；④基線前30d內(nèi)合并使用神經(jīng)安定劑、胃腸外麥角制劑、可能引起錐體外系疾病；⑤知情后不合作者。⑥對本品過敏者。

1.2 一般資料

選擇2009年1月至2011年8月在我院神經(jīng)內(nèi)科就診的符合入選條件的PD吞咽功能障礙患者32例，男15例，女17例；年齡51～84歲，平均（70.09±5.97）歲，病程3～20年，平均（9.08±3.38）年。所有患者在入組前均未使用過任何多巴胺受體激動劑，均聯(lián)合使用美多巴（多巴絲肼?標(biāo)準(zhǔn)片）和金剛烷胺治療，美多巴劑量為62.5～375.0mg/次，3～4次/d，金剛烷胺0.1/次，3次/d。

1.3 研究方法

1.3.1 分組

采用隨機數(shù)字卡分成鹽酸普拉克索組和對照組各16例，兩組的性別、年齡、病情以及使用美多巴的劑量，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。對照組繼續(xù)采用不同的劑量的金剛烷胺、多巴絲肼（美多巴），根據(jù)病情可適當(dāng)增加或減少劑量；普拉克索組在原治療基礎(chǔ)上不增加美多巴的劑量加用鹽酸普拉克索，從0.25mg每日兩次，逐漸加至0.5mg每日兩次。

1.3.2 評價方法

表1 藤島一郎吞咽療效評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者在用藥前和用藥后第8周分別采用藤島一郎吞咽療效評價標(biāo)準(zhǔn)和才藤提出的吞咽障礙7級評價法進行評估，觀察期為8周。

1.3.2.1 藤島一郎吞咽療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]

見表1。

1.3.2.2 才藤提出的吞咽障礙7級評價法[6]

見表2。療效判定用治療前后吞咽障礙改變的程度代表臨床治療效果。痊愈：提高到7級，攝食咽下沒有困難；顯效：吞咽障礙提高3～5級，但未到7級；有效：吞咽障礙提高1～2級，但未到7級；無效：吞咽障礙無變化。

表2 才藤提出的吞咽障礙7級評價法

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 按藤島一郎吞咽障礙療效評價標(biāo)準(zhǔn)對比研究發(fā)現(xiàn)鹽酸普拉克索組能顯著改善帕金森病患者的吞咽功能障礙（表3）。

表3 藤島一郎法吞咽障礙療效評價結(jié)果

2.2 根據(jù)才藤吞咽障礙分級法對比研究發(fā)現(xiàn)鹽酸普拉克索組能顯著改善帕金森病患者的吞咽功能障礙使其吞咽能力提高（表4）。

表4 第8周才藤吞咽障礙分級療效評價結(jié)果

2.3 不良反應(yīng)

鹽酸普拉克索具有一般多巴胺受體激動藥常見的不良反應(yīng)，如頭暈3例（18.75%）、頭痛1例（6.25%）、失眠2例（12.50%）,，而對照組頭暈2例（12.50%）、視幻覺1例（6.25%）、失眠3例（18.75%）均能堅持服藥治療，兩組未有顯著差異（P＞0.05）。

3 討 論

孔雙艷、田成林[4]回顧性研究發(fā)現(xiàn)PD患者以胃腸道自主神經(jīng)功能異常為主，便秘最常見， 其次是流涎、吞咽障礙等。除藥物對癥外，左旋多巴對該癥狀改善不明顯。近2年，我院在基線用藥的基礎(chǔ)上加用鹽酸普拉克索治療帕金森病吞咽功能障礙的效果較好，雖樣本量不夠大，但療效肯定。

PD患者自覺吞咽功能障礙者較少，僅占9%～23%，吞咽造影檢查95%異常。其發(fā)病機理尚不清楚，腦干黑質(zhì)致密帶多巴胺能神經(jīng)元脫失和紋狀體軸突末梢多巴胺的耗竭，以及迷走神經(jīng)運動背核（DMX）乙酰膽堿能神經(jīng)元及P物質(zhì)神經(jīng)元的減少等，可能是中樞性口-咽相的吞咽障礙的原因之一。然而，近年臨床通過放射學(xué)檢測（如電視放射照相術(shù)、閃爍照相術(shù)） 以及食管張力檢測等方法，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙PD患者，食管本身存在著嚴(yán)重的運動功能紊亂，如食管上段括約肌及食管壁自發(fā)性反復(fù)收縮導(dǎo)致肌張力增強，以及食管下段括約肌（LES）張力異常下降[5-6]。這些都提示PD吞咽功能障礙不僅包括中樞神經(jīng)病變所引起的中樞性口-咽相的吞咽障礙，而且還包括食管壁本身的神經(jīng)-肌肉病變所致的外周性食管相的吞咽障礙。

鹽酸普拉克為新型非麥角堿類、高度選擇性多巴胺受體激動藥，對不同多巴胺能受體的親和力依次為D3＞D2＞D4。對多巴胺能D3受體的親和力為D2受體的7倍，對α2腎上腺素能受體和5-羥色胺能1A（5-HTlA）受體呈低親和力。推測鹽酸普拉克索可能通過α2腎上腺素能和/或5-HTlA等受體的作用改善帕金森病吞咽功能障礙。

[1]Pfeiffer RF.Gas trointestinal dysfunction in Parkinson's disease[J].Lancet Neurol,2003,2(2):107-116.

[2]藤島一郎.假性球麻痹にする咽下障害[J].神經(jīng)內(nèi)科,1997,47(1):32-39.

[3]汪潔.神經(jīng)源性吞咽功能障礙的評價[J].中國康復(fù)學(xué)醫(yī)志,1996,11(11):38-41.

[4]孔雙艷、田成林.帕金森病自主神經(jīng)功能障礙的回顧性分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2009,17(4):288-290.

[5]Alig N,Wailace LK,Schwartz R,et a1.Mechanism of oral pharyngeal dysphagia in patients with Parkinson's disease[J].Gastroenterology,1996,110(2):383-392.

[6]Castell JA,Johnston BT,Colcher A,et a1.Manometric abnormalities of the esophagus in patients with Parkinson's disease[J].Neurogastroenterol Motil,2001,13(4):361-364.