老年內(nèi)科ICU中心靜脈內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染探析

張艷麗

（山東省巨野縣人民醫(yī)院，山東 巨野 274900）

中心靜脈內(nèi)置管相關(guān)感染因素現(xiàn)已經(jīng)成為近些年來ICU內(nèi)中心治療患者，院內(nèi)感染最重要預(yù)防性問題。所以，認(rèn)識同導(dǎo)管關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥，對長期進(jìn)行放置中心靜脈內(nèi)導(dǎo)管有重要的臨床意義[1]。ICU中心中腦出血、重癥感染（包括膿毒血癥）、腦梗死的老年重癥性患者往往需要較長時(shí)間臥床治療，并且患者較常合并伴有多種的慢性疾病（如冠心病及糖尿病、高血壓等），嚴(yán)重降低患者的機(jī)體抵抗力，所以導(dǎo)管感染率對比年輕患者明顯上升。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明≥60歲患者，導(dǎo)管感染率為30.24%，＜60歲患者者導(dǎo)管感染率僅為15.5%。為了更加明確老年內(nèi)科ICU中心患者的中心靜脈內(nèi)導(dǎo)管感染率發(fā)病情況，現(xiàn)對我院老年內(nèi)科ICU中心，中心靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管的老年患者進(jìn)行了回顧性調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年8月至2011年8月老年內(nèi)科ICU監(jiān)護(hù)病房患者共86例，患者每人置人中心靜脈導(dǎo)管均為1～7次，平均5.5次，共172例次。留置部位分別為：16例次左頸內(nèi)靜脈，80例次右頸內(nèi)靜脈，3例次左鎖骨下靜脈，9例次右鎖骨下靜脈，6例次左股靜脈29例次右股靜脈。中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間為1～55d，平均（10.42±9.50）d。男患68例，女患18例。年齡68～92歲，平均（78.50±5.5）歲。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)防感染

頸外靜脈穿刺置管的部位臨近口咽部，容易導(dǎo)致口鼻分泌物、嘔吐物、汗液等污染情況的發(fā)生；頸部活動量較頻繁及活動角度比較大，敷料比較容易脫落錯(cuò)位。盡量透選擇粘性大、彈性好、透明容易對穿刺部位進(jìn)行觀察，還可以阻擋外來污染和細(xì)菌，但透明性的敷料較容易導(dǎo)致感染，不易直接接觸皮膚使用，所以應(yīng)先用一塊無菌的方紗蓋住穿刺點(diǎn)后，進(jìn)行透明敷料粘貼固定，這樣既沒有直接粘貼針眼便于觀察。

1.2.2 導(dǎo)管感染標(biāo)準(zhǔn)及處理措施

患者突然出現(xiàn)體溫升高、寒戰(zhàn)等感染特征、排除其它部位感染因素引起，則表現(xiàn)為CRI。6例次表現(xiàn)穿刺部位的局部發(fā)生腫、紅，48例次變現(xiàn)原因不明的突然發(fā)生體溫升高、寒戰(zhàn)等感染癥狀且排除其它部位感染因素[2]。上述52例次為CRI的患者，46根導(dǎo)管是在無菌操作下進(jìn)行拔除導(dǎo)管，使用消毒的無菌剪刀把導(dǎo)管尖端一側(cè)2～5cm長度，剪下放入培養(yǎng)瓶中送病理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌量培養(yǎng)，其中2根導(dǎo)管在進(jìn)行送檢時(shí)，缺乏培養(yǎng)瓶沒有進(jìn)行送檢實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)。在43例發(fā)熱原因不明的患者中，其中19例進(jìn)行抽取導(dǎo)管內(nèi)血液作為標(biāo)本進(jìn)行真菌和細(xì)菌培養(yǎng)、真菌性抗原定性、分離性鑒定及藥敏敏感試驗(yàn)檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

對老年內(nèi)科ICU監(jiān)護(hù)病房患者共86例，對中心靜脈內(nèi)置管，相關(guān)感染因素及處理措施進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選用SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件，以±s表示計(jì)量資料，應(yīng)用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 CRI發(fā)生率與患者一般臨床資料的關(guān)聯(lián)

86例患者中有29例患者出現(xiàn)CRI 39例次，4例為穿刺出口局部感染、余患者均進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染檢測。發(fā)生CRI的患者年齡為：（78.5±5.5）歲，未發(fā)生CRI的患者年齡為（76.5±6.5）歲，兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.796，P=0.398）；未發(fā)生CRI患者與發(fā)生CRI的患者相對比，患者各種慢性基礎(chǔ)性疾病的比例，及兩組之間明顯差異，不具備無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 CRI情況

患者進(jìn)行中心內(nèi)靜脈置管172例次，發(fā)生CRI48例次，總體發(fā)生率為27.90%（48/172），具體詳見表1。穿刺部位的不同CRI的發(fā)生率也有所區(qū)別，其中CRI發(fā)生率最高的穿刺點(diǎn)為鎖骨下靜脈，其次為頸內(nèi)靜脈，股靜脈穿刺點(diǎn)CRI的發(fā)病率最低，但伴隨置入導(dǎo)管的腔道數(shù)的不斷增加，CRI的發(fā)生率也在呈上升趨勢，詳見表2。

表1 CRI發(fā)生率隨導(dǎo)管留置時(shí)間的變化

表2 CRI發(fā)生率與導(dǎo)管留置位置及腔道數(shù)的關(guān)系

2.3 致病菌進(jìn)行培養(yǎng)

進(jìn)行致病菌培養(yǎng)的送檢導(dǎo)管共46根，檢測結(jié)果陽性率為45.65%（21/46），其中陽性表現(xiàn)為12株革蘭陽性菌，15株為革蘭陰性菌。導(dǎo)管送檢28次，檢測結(jié)果顯示陽性率為32.14%（9/28），4株為革蘭陽性菌，5例為革蘭陰性菌，在進(jìn)行真菌的抗原檢測陽性率為10.71%（3/28），其中2例為念珠球菌抗原陽性，1例為曲霉菌抗原陽性。

3 討 論

伴有不同程度的血管硬化及脆性增加，是老年的患者血管的特點(diǎn)，長時(shí)間反復(fù)進(jìn)行外周血管的使用，較容易導(dǎo)致液體滲漏和靜脈炎等問題的發(fā)生，在進(jìn)行輸注有刺激性藥液或是進(jìn)行靜脈營養(yǎng)治療時(shí)，臨床大部分采用中心靜脈進(jìn)行靜脈內(nèi)置管。近些年血液凈化技術(shù)的應(yīng)用，伴隨適應(yīng)證的增加，使中心靜脈植入導(dǎo)管的數(shù)量也顯著上升，所以，對于采用靜脈內(nèi)置管方法治療也越來越多的被廣泛應(yīng)用。研究表明CRI中為導(dǎo)管的相關(guān)性血流感染最為主要因素，除了與本文中患者中全部為老年人外，還可能同患者合并發(fā)生心腦血管性等疾病的發(fā)生，需要進(jìn)行活動限制或是導(dǎo)致臥床的比例明顯上升。

上述統(tǒng)計(jì)表明，隨著導(dǎo)管置入的時(shí)間延長，感染發(fā)生的導(dǎo)管的數(shù)量比例也不斷的增加，原因可的是：伴隨導(dǎo)管留置的時(shí)間延長，反復(fù)對靜脈導(dǎo)管進(jìn)行各種醫(yī)療使用上操作的頻率也顯著上升，感染污染的概率也在不斷的上升。CRI發(fā)生率在第3周發(fā)貨神呢規(guī)律最多后開始下降，原因是較少的留置導(dǎo)管的時(shí)間周期，對長時(shí)間進(jìn)行導(dǎo)管留置的患者采取嚴(yán)格的執(zhí)行無菌性操作，可明顯減少CRI的發(fā)生，有很重要的意義。

影響CRI發(fā)生率的因素還有穿刺置管的位置，不同的穿刺位部位按照鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈順序發(fā)生的概率依次呈上升趨勢。文中進(jìn)行穿刺置管的患者為行連續(xù)性血液凈化治療，在進(jìn)行鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈置管障礙時(shí)，選擇進(jìn)行股靜脈內(nèi)置入導(dǎo)管。顯示CRI發(fā)生率為鎖骨下靜脈發(fā)生率最高。上述統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，三腔、雙腔、單腔靜脈導(dǎo)管的CRI發(fā)生率呈下降的狀態(tài)，導(dǎo)管置入腔道的數(shù)目越多，置管感染發(fā)生的概率就越大。在采用三腔導(dǎo)管置管中，在進(jìn)行血液濾過的時(shí)候，較常發(fā)生連接導(dǎo)管緊貼血管壁引起血流量減少、超濾壓過低，所以需要進(jìn)行導(dǎo)管位置的調(diào)整，無形中增加了同導(dǎo)管接觸的頻率，也使CRI的發(fā)生率有所提高。在全部送檢導(dǎo)管的致病菌的培養(yǎng)結(jié)果中，陽性率較高，革蘭陽性菌對比革蘭陰性菌比例低，還存在4例真菌性感染，預(yù)計(jì)同股靜脈置入導(dǎo)管比例較高相關(guān)，既往有醫(yī)學(xué)專家研究表明，股靜脈置管發(fā)生CRI時(shí)致病菌主要為革蘭陰性菌，但多項(xiàng)研究表明結(jié)果為CRI致病菌主要為革蘭陽性球菌。

綜上所述，老年內(nèi)科患者CRI感染的發(fā)生率約30.24%，置管選擇的部位不同，CRI發(fā)生率也不相同伴隨置管的腔道數(shù)量上升，CRI發(fā)生率也在不斷上升，血液濾過治療等頻繁接觸導(dǎo)管的操作可增加CRI發(fā)生概率。所以在進(jìn)行導(dǎo)管留置時(shí)，應(yīng)盡量縮短導(dǎo)管置入的時(shí)間及次數(shù)，降低導(dǎo)管留置的腔道數(shù)量，嚴(yán)格遵守導(dǎo)管操作接觸時(shí)的無菌操作原則。

[1]鄧小玲,林哲婉,李艷梅,等.老年內(nèi)科ICU中心靜脈內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜,2010,45(4):339-340.

[2]覃芳紅,韋柳青.經(jīng)頸外靜脈行中心靜脈置管在ICU中的應(yīng)用[J].臨床護(hù)理學(xué)雜志,2007,6(4):27-28.