下腔靜脈濾器置入聯(lián)合介入性溶栓治療下肢深靜脈血栓形成

任 暉，鄭時康，祝 鵬，李 靜，鞏 潔，張軍康

近年來我國肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）發(fā)病率不斷上升，其中急性大面積肺動脈栓塞是患者猝死的常見原因之一，而肺動脈栓塞的栓子75%～90%來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓［1］。因此，積極治療下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）有效預(yù)防肺動脈栓塞日益受到人們的重視。本研究通過置入下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）聯(lián)合介入性溶栓治療 LEDVT，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月—2011年12月我院共收治82例LEDVT患者，均經(jīng)多普勒超聲檢查確診，其中16例繼發(fā)有癥狀的PE，均經(jīng)過X線胸片、心臟多普勒超聲和CT肺動脈造影（CT pulmonary angiography，CTPA）檢查確診。根據(jù)濾器置入適應(yīng)證和患者治療選擇分為觀察組和對照組，觀察組50例，男28例，女22例；年齡22歲～68歲，平均46.6歲；病程4d～12 d；中央型LEDVT 7例，混合型LEDVT43例；其中左側(cè)32例，右側(cè)16例，雙側(cè)2例；住院時間7d～16d，平均10.2d。對照組28例，男18例，女10例；年齡24歲～59歲，平均44.2歲；病程3d～11d；中央型LEDVT 2例，混合型LEDVT25例，周圍型LEDVT1例；其中左側(cè)17例，右側(cè)11例；住院時間5d～15 d，平均8.8d。兩組患者年齡、病理類型、病程及住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組采用IVCF置入聯(lián)合介入性置管溶栓，同時行常規(guī)抗凝等治療；對照組僅給予常規(guī)溶栓、抗凝等治療。

1.2.1 IVCF置入 術(shù)前超聲檢查明確釋放濾器的髂股靜脈通路和下腔靜脈內(nèi)有無血栓形成，術(shù)中首先采用Seldinger技術(shù)經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，如為雙側(cè)LEDVT，則經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，行下腔靜脈造影檢查以明確下腔靜脈管徑、有無腔內(nèi)血栓、解剖變異及確定雙腎靜脈開口位置。在X線透視下將濾器釋放在腎靜脈開口下緣之下的下腔靜脈內(nèi)，如造影時腎靜脈水平或其下4cm內(nèi)下腔靜脈內(nèi)有血栓時，則濾器經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置放在腎靜脈水平以上。術(shù)后再次造影觀察濾器形態(tài)、有無傾斜等。共44例患者經(jīng)健側(cè)股靜脈，6例經(jīng)右頸靜脈置入IVCF 50枚（Gunther Tulip Filter濾器共38枚，Opt Ease Filter濾器共4枚，Temporary Inferior Vena Cava Filter濾器共8枚）。

1.2.2 介入性置管溶栓 根據(jù)DVT不同病理類型，采取以下方法：①順流溶栓。經(jīng)患肢足背淺靜脈、大隱靜脈起始段或經(jīng)腘靜脈穿刺插入留置針或置入中心靜脈導(dǎo)管保留進(jìn)行溶栓，或經(jīng)動脈置管順流溶栓，包括經(jīng)健側(cè)股動脈插管至患側(cè)髂股動脈內(nèi)或經(jīng)患側(cè)股動脈順流插管至同側(cè)股動脈遠(yuǎn)端保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。②逆流溶栓。經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。對中央型DVT選擇順流溶栓；對混合型多用逆流溶栓或經(jīng)動脈置管順流溶栓。

1.2.3 抗凝、溶栓治療 對照組采用常規(guī)溶栓，尿激酶常用劑量為每日25×104U～75×104U應(yīng)用3d～5d，經(jīng)患肢足背靜脈輸注，踝關(guān)節(jié)上方及膝關(guān)節(jié)下方分別用止血帶捆扎阻斷淺靜脈，使尿激酶盡量經(jīng)深靜脈輸入，提高藥物在局部的濃度；無抗凝禁忌證的患者，均給予低分子肝素抗凝，同時口服華法林治療待國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）達(dá)到2.0～3.0，改用單純?nèi)A法林抗凝治療6個月～12個月，期間監(jiān)測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）及INR，將INR控制在2.0～3.0。觀察組術(shù)后抗凝治療與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后癥狀變化及并發(fā)癥發(fā)生情況，分別測定治療前及治療后3d、7d及14d雙側(cè)肢體髕骨上緣上15cm周徑，并記錄雙側(cè)肢體周徑差。14d后復(fù)查患肢血管彩超，了解靜脈再通情況。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患肢周徑、張力、活動度基本正常，治療前后肢體周徑差＜1cm，彩超示患肢靜脈血流全部或基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：患肢周徑、張力、活動度接近正?；蛎黠@改善，治療前后肢體1cm＜周徑差＜2cm，彩超示患肢靜脈血流部分恢復(fù)；無效：患肢周徑、張力、活動度無明顯改善，治療前后肢體周徑差＞2cm，彩超示患肢靜脈血流無恢復(fù)。

1.5 隨訪 隨訪1個月～46個月，平均25.4個月。主要隨訪檢查為血管彩超和腹部X線平片，對懷疑有下腔靜脈血栓形成行下腔靜脈造影檢查，懷疑有PE發(fā)生行X線胸片和CTPA檢查。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組出院時療效評價：治愈20例，好轉(zhuǎn)：29例，無效1例，總有效率為98.0%；隨訪3個月療效評價：治愈28例，好轉(zhuǎn)21例，無效1例，總有效率為98.0%。對照組出院時療效評價：治愈2例，好轉(zhuǎn)14例，無效12例，總有效率為57.1%。隨訪3個月療效評價：治愈5例，好轉(zhuǎn)16例，無效7例，總有效率為75.0%。觀察組在出院時及隨訪3個月時總有效率均顯著高于對照組（P＜0.01）。

2.2 兩組患者PE發(fā)生情況及死亡統(tǒng)計 觀察組患者濾器置入術(shù)后在住院及隨訪期間無一例發(fā)生有癥狀PE，對照組有4例（14.3%）發(fā)生有癥狀PE，均經(jīng)X線胸片、心臟彩超和CTPA檢查確診，在PE的發(fā)生率上，兩組之間有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組有1例LEDVT合并大面積PE患者IVCF置入術(shù)后搶救無效死亡，對照組有2例患者死亡，其中1例因肺栓塞死亡，1例因惡性腫瘤死亡，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2.0%和7.1%，P＞0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組1例在臨時濾器置入術(shù)后1個月時出現(xiàn)下腔靜脈血栓形成，從健側(cè)入路置管溶栓時又出現(xiàn)入路側(cè)深靜脈血栓形成，后在充分抗凝后取出濾器，繼續(xù)抗凝6個月復(fù)查超聲示下腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成。無濾器移位、脫落和血腫形成等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組有2例出現(xiàn)皮膚瘀斑發(fā)生，對照組5例出現(xiàn)皮膚瘀斑，3例合并上消化道出血，1例結(jié)膜下出血，兩組在出血并發(fā)癥方面有統(tǒng)計學(xué)意義（4.0%和28.6%，P＜0.05）；觀察組1例出現(xiàn)患側(cè)深靜脈血栓后綜合征，對照組5例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2.0%和17.9%，P＜0.05）。

3 討 論

LEDVT是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的臨床常見病和多發(fā)病。血栓脫落可引起PE，嚴(yán)重者常導(dǎo)致猝死，如早期未得到有效治療常出現(xiàn)深靜脈瓣膜功能不全致深靜脈血栓后綜合征，從而使患者的勞動能力和生存質(zhì)量明顯下降。因此，在LEDVT急性期應(yīng)及時有效治療，迅速恢復(fù)靜脈血流，預(yù)防血栓延伸和脫落并維持靜脈瓣功能，以減少肺栓塞與深靜脈血栓后綜合征的發(fā)生。

LEDVT傳統(tǒng)治療是采用抗凝及系統(tǒng)溶栓，但溶栓藥物很難達(dá)到迅速溶解患肢靜脈內(nèi)全部血栓使管腔盡早完全開放，且出血并發(fā)癥較多。近年來經(jīng)導(dǎo)管介入性溶栓技術(shù)開始應(yīng)用于LEDVT的治療。其方法是根據(jù)LEDVT病理分型及靜脈血栓范圍，結(jié)合血流方向等特點，采取經(jīng)皮穿刺患肢靜脈遠(yuǎn)端置管順流溶栓或健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈逆流溶栓，或經(jīng)股動脈置入導(dǎo)管順流靜脈溶栓，將導(dǎo)管直接插至靜脈血栓部位，或經(jīng)微量泵持續(xù)泵入尿激酶，使血栓局部維持較高的藥物濃度，達(dá)到迅速溶解血栓的目的，以提高管腔完全再通比率，減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，另外介入性溶栓治療溶栓劑劑量不需要過大，可避免或減少出血并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組在出院時治療有效率顯著高于對照組（分別為98.0%和57.1%，P＜0.01），隨訪3個月治療有效率也高于對照組（分別為98.0%和75.0%，P＜0.01）；觀察組出血并發(fā)癥明顯減少（4.0%和28.6%，P＜0.05）；隨訪中觀察組患側(cè)靜脈血栓后綜合征的發(fā)生率亦明顯減少（分別為2.0%和17.9%，P＜0.05）。Semba等［2］報道采用導(dǎo)管直接溶栓治療急性LEDVT治療有效率達(dá)92%；蔣勁松等［3］報道中央型及混合型LEDVT經(jīng)傳統(tǒng)溶栓治療有效率僅31.25%，與本研究的介入性溶栓和傳統(tǒng)溶栓治療有效率接近，均說明介入性溶栓能明顯提高靜脈管腔再通比率，在癥狀改善、減少出血并發(fā)癥等方面均優(yōu)于全身溶栓，并能明顯減少血栓后綜合征等后遺癥。

由于PE栓子大部分來源于LEDVT，近年來經(jīng)皮置入IVCF阻擋脫落的血栓預(yù)防PE發(fā)生已得到公認(rèn)，但適應(yīng)證和療效至今仍存在爭議。Decousus等［4］報道對400例深靜脈血栓患者中200例置入IVCF，隨訪12d，置入IVCF組PE較不置入組顯著降低，但兩組患者病死率無明顯差異；隨訪2年，兩組患者肺動脈栓塞的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Greenfild等［5］研究表明，置入IVCF可使PE發(fā)生率降低0%～6%，致命性PE發(fā)生率僅0.7%～4.0%；PREPIC研究［6］顯示，隨訪8年置入IVCF組有癥狀PE較不置入組明顯降低。本研究觀察組在IVCF置入術(shù)后未出現(xiàn)一例有癥狀PE；在兩組之間的PE發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（觀察組0%，對照組14.3%，P＜0.01），說明IVCF在預(yù)防下肢DVT血栓脫落導(dǎo)致的PE發(fā)病率上有明顯效果。但由于大多數(shù)IVCF置入后PE沒有癥狀且較難診斷，因此對于IVCF置入究竟能在多大程度上減少PE的發(fā)生，是否真正優(yōu)于正規(guī)嚴(yán)格的抗凝治療，尚需要進(jìn)行大規(guī)模隨機對照性研究來證實。本研究1例大面積PE患者在置入IVCF仍搶救無效死亡，應(yīng)嚴(yán)格掌握IVCF的置入適應(yīng)證和禁忌證［7］，才可以最大程度上減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及降低PE的發(fā)病率。

IVCF置入術(shù)操作簡便、安全性高、創(chuàng)傷小，但應(yīng)注意少見并發(fā)癥的預(yù)防和治療。本組1例21歲患者在臨時濾器置入術(shù)后10d出現(xiàn)下腔靜脈血栓形成，從健側(cè)入路置管溶栓時又出現(xiàn)入路側(cè)深靜脈血栓形成，考慮接觸性血栓形成可能，后在充分抗凝后取出濾器，繼續(xù)抗凝6月，雙下肢腫脹減輕，復(fù)查超聲示下腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成。因此對于無明確促發(fā)因素的年輕LEDVT患者，應(yīng)全面考慮注意排查遺傳性抗凝因素減少（如蛋白C、S缺乏）或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑增加的可能性。

綜上所述，置入IVCF聯(lián)合介入性溶栓治療LEDVT效果優(yōu)于傳統(tǒng)溶栓治療，能有效預(yù)防或減少PE的發(fā)生，但應(yīng)嚴(yán)格掌握IVCF的置入指征。

［1］ Kearon C.Natural history of venous thromboembolism［J］.Semin Vasc Med，2001，1：27－37.

［2］ Semba CP，Dake MD.Liofemoral deep venous thrombosis：Aggressive therapy with catheter directed thrombolysis［J］.Radiology，1994，191（2）：487－494.

［3］ 蔣勁松，施敦，張成武，等.抗凝溶栓聯(lián)合用藥治療急性下肢深靜脈血栓［J］.浙江實用醫(yī)學(xué)，2004，9（6）：391－392.

［4］ Decousus H，Leizorovicz A，Parent F，et al.A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary enbolism in patients with proximal deep－vein thrombosis［J］.N Engl J Med，1998，338：409－415.

［5］ Greenfild LJ，Proctor MC.Recurrent thromboembolism in patients with vena cava filters［J］.J Vasc Surg，2001，33（3）：510－514.

［6］ The PREPIC Study Group.Eight－year follow－up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism：The PREPIC randomized study［J］.Circulation，2005，112：416－422.

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組.下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識［J］.中華放射學(xué)雜志，2011，45：293－296.