解剖異常闌尾炎的手術(shù)治療要點(diǎn)

張利軍，李國英

1.山西省大同市衛(wèi)生學(xué)校，山西大同 037008；2.大同市第三醫(yī)院急診外科，山西大同 037008

闌尾是盲腸內(nèi)后壁附著的一個(gè)細(xì)長(zhǎng)盲管，長(zhǎng)約5～8 cm，直徑約0.5～0.8 cm，其基底部在盲腸內(nèi)后側(cè)，回盲瓣下方約2.5 cm處，由于腹膜包繞闌尾所形成的闌尾系膜短于闌尾本身，故闌尾形態(tài)彎曲，狀似蚯蚓。闌尾基底相對(duì)固定，而體及尖部則較游離（有時(shí)闌尾體、尖部可部分固定于腹膜后），可指向各個(gè)方向。本研究主要探討常見的闌尾炎類型之一的腹膜后闌尾的手術(shù)治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年1月～2011年1月普外科收治的闌尾炎患者14例，術(shù)前均經(jīng)臨床表現(xiàn)，超聲或CT檢查確診，排除既往存在手術(shù)史、闌尾穿孔致彌漫性腹膜炎患者，其中，男12 例，女 2 例，年齡 19～71 歲，平均（41.4±6.8）歲，合并發(fā)熱 7例，臨床表現(xiàn)右腰痛者9例，右下腹局限性壓痛但無反跳痛者3例，右腹部局限性壓痛1例，均行腰大肌試驗(yàn)，陽性者13例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高者5例，術(shù)后病理診斷顯示：壞疽性闌尾炎4例，化膿性闌尾炎5例，單純性闌尾炎5例，其中術(shù)前明確診斷為腹膜后闌尾炎者3例，其余11例均行剖腹探查，根據(jù)術(shù)中所見確診闌尾炎。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均在入院后4 h內(nèi)行急診手術(shù)治療，其中選擇麥?zhǔn)锨锌?例，腹直肌切口6例，腹直肌旁切5例，11例患者術(shù)中因探查困難，行切口延長(zhǎng)處理，行側(cè)腹膜切開后切除闌尾者5例，撥開腹膜囊，由外側(cè)進(jìn)入腹膜后間隙行闌尾切除者9例，術(shù)中可見闌尾完全包埋在后腹者13例，部分包埋者1例。

2 結(jié)果

本組14例患者，術(shù)中手術(shù)時(shí)間平均為（28.4±5.7）min，術(shù)后住院時(shí)間平均為（10.6±1.5）d，術(shù)中行側(cè)腹膜切開5例，經(jīng)后腹膜切除闌尾9例，術(shù)后放置引流管3例，未出現(xiàn)損傷臨近臟器等嚴(yán)重并發(fā)癥，傷口均一期愈合。

3 討論

闌尾的位置變化很大，其在腹腔內(nèi)的位置，取決于盲腸的位置和形態(tài)，根據(jù)Collins等研究顯示，位于右下腹部占95.48%，右上腹部占0.58%，左下腹部占0.03%。在右下腹，闌尾對(duì)于盲腸的相對(duì)位置，說法不一，一般臨床所謂“闌尾異位”包括八種情況：①左位闌尾，闌尾在腹正中線左側(cè)任何位置；②高位闌尾，闌尾在臍水平線以上的位置；③低位闌尾，闌尾在髂前上棘水平線以下的盆腔內(nèi)；④疝內(nèi)闌尾，闌尾位于腹外疝囊內(nèi)；⑤腹膜外闌尾，闌尾在腹膜壁層外位；⑥壁內(nèi)闌尾，闌尾位于回盲腸壁內(nèi)的組織中；⑦腔內(nèi)闌尾，闌尾位于盲腸腸腔內(nèi)；⑧錯(cuò)位闌尾，闌尾根部在盲腸下極結(jié)腸帶匯集點(diǎn)以外任一腸襻位置。

腹膜后闌尾炎臨床表現(xiàn)與腹腔內(nèi)闌尾炎基本相似，術(shù)前較難確診，腹膜后闌尾炎，由于炎癥刺激了腹膜后組織和輸尿管，除有右下腹部疼痛外，常伴有同側(cè)腰部脹痛，同時(shí)伴有尿路刺激癥狀，右下腹固定壓痛點(diǎn)較深，反跳痛明顯，但肌緊張不明顯，腰大肌試驗(yàn)陽性。這是由于炎癥主要位于腹膜后間隙，腹膜未受刺激或受刺激較輕[1]。本組共發(fā)現(xiàn)14例腹膜后闌尾炎患者，其中合并發(fā)熱7例，且腰大肌試驗(yàn)陽性者13例，手術(shù)治療是腹膜后闌尾炎的主要治療手段，早期確診有利于手術(shù)方法的選擇，也是減少術(shù)中損傷和術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，由于腹膜后闌尾炎與腹壁投射位置距離遠(yuǎn)，常規(guī)麥?zhǔn)锨锌谧麝@尾切除術(shù)，達(dá)不到直視下操作，勢(shì)必延長(zhǎng)切口，手術(shù)費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，在麻醉效果差的情況下，術(shù)中操作更困難，誤傷其他組織的可能性大[2]。

急性腹膜后闌尾炎手術(shù)治療的關(guān)鍵是術(shù)中認(rèn)真探查，仔細(xì)操作，并根據(jù)具體情況給予相應(yīng)的處理措施，術(shù)中探查認(rèn)真，確認(rèn)盲腸位置，必要時(shí)延長(zhǎng)切口，沿結(jié)腸帶尋找腹腔內(nèi)確無闌尾，則要考慮腹膜外闌尾可能，探查腹膜外，腹膜后闌尾壞疽化膿嚴(yán)重，尤其膿腫形成者要給予雙管充分通暢引流，以免發(fā)生殘端瘺時(shí)束手無策[3]。閆磊等[4]認(rèn)為對(duì)于腹膜后闌尾炎，術(shù)后解剖分離出闌尾后行逆行切除，可以避免側(cè)部膜的過分切開，處理殘端時(shí)，合包包埋困難或包埋不滿意時(shí)，可不行合包包埋，殘端用碘伏消毒后再用電刀灼燒，或用近端結(jié)腸脂肪垂覆蓋。在闌尾的尋找方面，如果沿結(jié)腸帶交匯處找不到或僅見部分闌尾；回盲部較固定且位于腹膜外處，而較常見位置找不到闌尾，腹腔炎性滲出較術(shù)前臨床征象要輕，盲腸周圍無炎性滲出或僅有少許，應(yīng)想到異位闌尾。此時(shí)應(yīng)果斷延長(zhǎng)切口，如盲腸在腹膜后，則打開后腹膜，可找到闌尾[5]。

急性闌尾炎是外科急腹癥中最常見的一種，大部分都有典型的臨床表現(xiàn)而能及時(shí)得到診治，但仍有15%~30%的誤診率，特別是異傳闌尾炎，腹膜后闌尾炎是異位闌尾炎中的一種，常由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)而致誤診誤治[6-7]。通過本組總結(jié)的腹膜后闌尾炎的治療經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)腹膜后闌尾炎臨床較為少見，對(duì)于疑診腹膜后闌尾炎的患者，首先要完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中盡量行擴(kuò)大切口，并做好延長(zhǎng)切口的準(zhǔn)備，以順利完成手術(shù)。

[1] 孫鳳林.腹膜后闌尾炎 19例診治體會(huì)[J].臨床軍醫(yī)雜志，2009，37（4）：562，581.

[2]王英春，王彥國，王春蕾，等.腹膜后闌尾炎的診治體會(huì)[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，24（3）：213.

[3]馬云龍.急性腹膜后闌尾炎14例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7（2）：341.

[4]閆磊，趙紅斌.腹膜后闌尾炎的診斷與手術(shù)治療[J].河南外科學(xué)雜志，2011，17（4）：55-56.

[5]鄒儉財(cái).穿孔性闌尾炎應(yīng)早期行手術(shù)治療[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，14（12）：1817-1818.

[6]陳鵬宇.腹膜后位闌尾炎20例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（1）：56.

[7]Netri G，Verbo A，et al.The role of surgical treatment in colon divertic ulitis： indications and resulrs[J].Ann Ital Chir，2000，71（2）：209-214.