有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒24例

周建生

山西省孝義市人民醫(yī)院內(nèi)一科，山西孝義 032300

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（acute organophosphorus poison，AOPP）是一個(gè)威脅人類健康的大問(wèn)題，是基層醫(yī)院臨床中常見的危重急診，如搶救不及時(shí)?？晌＜吧?。在以口服為主的中、重度AOPP患者中，在積極徹底洗胃，應(yīng)用解毒藥物鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）和氯磷定或解磷定的基礎(chǔ)上，迅速判定病情進(jìn)展，及時(shí)應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救治療AOPP所致的呼吸衰竭，能取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1 月～2010年12月，筆者所在科室收治的AOPP患者，根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》第6版有關(guān)AOPP的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]，去除輕度中毒病例，共選取24例。其中中度中毒6例，重度中毒18例；男9例，女15例；年齡18～67歲。均為自殺服毒，服農(nóng)藥量20～250 mL。中毒種類：甲胺磷中毒5例，甲拌磷2例，敵敵畏8例，樂果7例，不明毒物2例。服毒至就診時(shí)間20 min～5 h。24例均有低氧血癥、呼吸肌麻痹和中樞中毒癥狀。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 全部患者入院后立即給予清水電動(dòng)洗胃，用水量20 000～50 000 mL，徹底清除胃內(nèi)容物，直至洗出物無(wú)農(nóng)藥味、無(wú)色為止。徹底清洗受污染的皮膚，更換衣物，導(dǎo)瀉，大量補(bǔ)液，必要時(shí)加用抗生素治療。

1.2.2 解毒治療 洗胃的同時(shí)給予采血化驗(yàn)，立即肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1～2 mg，建立靜脈通路后，均重復(fù)應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚和氯磷定。在首次給藥后 0.25、0.5、1、2、4、8、12、24 h 觀察中毒癥狀、不良反應(yīng)，多次復(fù)查全血膽堿酯酶（CHE）活力、血氧飽和度（SaO2）、血?dú)夥治觯?4 h后每天至少觀察4次。密切觀察神志改變、呼吸節(jié)律、皮膚出汗、瞳孔、心率、雙肺羅音、肌束震顫、尿量及血常規(guī)、肝腎功能和心電圖變化。本組病例應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚最少6 mg，最多42 mg，最多1例首個(gè)24 h內(nèi)用量達(dá)36 mg，搶救成功。復(fù)能劑給藥時(shí)間越早效果越好，首選氯磷定，因氯磷定含肟量高，水溶性大，劑型可以用于肌肉注射，使用方便，起效快，不良反應(yīng)小。最佳的給藥方案是先肌肉注射或靜脈注射沖擊劑量，迅速達(dá)到有效血藥濃度，然后采用肌肉注射或靜脈滴注維持。首次給藥不應(yīng)采用靜脈滴注，因半衰期短、排泄快，不易達(dá)到有效血藥濃度[2]。

1.2.3 有創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用 24例患者均有中樞中毒癥狀，呼吸節(jié)律不規(guī)則或呼吸停止，均有低氧血癥、Ⅰ型呼吸衰竭，3例有基礎(chǔ)疾病，合并Ⅱ型呼吸衰竭。21例行氣管插管，3例行氣管切開，其中1例行氣管插管＞4 d后改為氣管切開。通氣模式選用間歇正壓指令通氣（intermittent positive pressure ventilation，IPPV），潮氣量 8～ 12 mL/kg，通常用 400～ 650 mL，呼吸頻率16～20次/min，吸呼比I∶E為1∶1.5～2。恢復(fù)自主呼吸時(shí)，采用IPPV/Assist，即同步呼吸，同步壓力觸發(fā)值設(shè)定為-0.2～0 kPa。好轉(zhuǎn)后準(zhǔn)備撤機(jī)時(shí)，采用同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）。有創(chuàng)通氣時(shí)間最短6 h，最長(zhǎng)8 d。

2 結(jié)果

24例患者中，治愈22例，死亡2例。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）4例，撤機(jī)困難 2例，氣壓傷0例。

3 討論

AOPP患者主要臨床表現(xiàn)是有機(jī)磷毒物進(jìn)入體內(nèi)，與膽堿酯酶的酯解位結(jié)合，生成磷?；憠A酯酶，后者比較穩(wěn)定，且無(wú)分解傳遞介質(zhì)乙酰膽堿（Ach）的能力，從而使膽堿能神經(jīng)的傳遞介質(zhì)Ach大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣（M）、煙堿樣（N）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。嚴(yán)重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[2]。治療應(yīng)采取綜合方法：徹底洗胃、早期足量應(yīng)用抗膽堿能藥物和膽堿酯酶復(fù)能劑，必要時(shí)及時(shí)機(jī)械通氣。抗膽堿能藥物首選鹽酸戊乙奎醚，它是一種新的具有高度選擇性的抗膽堿藥，對(duì)M受體亞型M1、M3選擇性強(qiáng)，對(duì)M2受體選擇性較弱，同時(shí)對(duì)N1、N2受體均有作用，對(duì)中樞抗膽堿作用較強(qiáng)，使中毒患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善較快，且其作用時(shí)間長(zhǎng)，生物半衰期約10.34 h[3]，療效優(yōu)于傳統(tǒng)藥物阿托品[4]。

一旦出現(xiàn)嚴(yán)重肌束震顫、鼻導(dǎo)管吸氧后嚴(yán)重低氧血癥、SaO2≤87%、PaO2＜60 mm Hg、呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸抑制、肺水腫和昏迷者，均應(yīng)氣管插管，立即行呼吸機(jī)輔助通氣，糾正低氧血癥搶救生命。因患者不配合治療、煩躁或昏迷，不主張行鼻面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整通氣模式和相應(yīng)參數(shù)。當(dāng)患者神志清楚、自主呼吸微弱時(shí)，及時(shí)調(diào)整潮氣量、呼吸頻率、吸呼比和同步觸發(fā)壓力值[5-6]。

2例死亡患者均系服毒量大，服毒至就診時(shí)間長(zhǎng)，且均為樂果中毒。4例VAP，3例痰細(xì)菌培養(yǎng)為革蘭陽(yáng)性球菌，1例痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性。聯(lián)合應(yīng)用亞胺培南西司他丁鈉、左氧氟沙星治愈，認(rèn)為與患者年輕、無(wú)基礎(chǔ)疾病有關(guān)。2例撤機(jī)困難，呼吸機(jī)通氣治療＞72 h，在確定有抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚用量不足的前提下，加大劑量后，選擇呼吸機(jī)與簡(jiǎn)易呼吸氣囊交替使用的方法，5 d后順利撤機(jī)。為防止氣壓傷，包括縱膈氣腫、氣胸、皮下氣腫和VAP，應(yīng)調(diào)小潮氣量，防止分泌物和痰液向小氣道轉(zhuǎn)移。但仍有低氧血癥時(shí)可調(diào)高呼吸頻率，保證每分通氣量。

應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)防止意外脫機(jī)、脫管、管道內(nèi)痰液和冷凝水灌入氣道。注意及時(shí)吸痰，定時(shí)給氣管氣囊的釋壓，濕化氣道。濕化液一般用蒸餾水或生理鹽水，以避免濕化液形成沉淀、結(jié)晶影響通氣效果[7]。而濕化器設(shè)置的目標(biāo)溫度應(yīng)使呼吸機(jī)近端氣道外口處氣體溫度在32～35℃為宜，及時(shí)添加濕化液以維持支氣管纖毛活動(dòng)的生理需要，并使患者感到舒適，愿意接受機(jī)械通氣治療。

筆者所在科室現(xiàn)有上海產(chǎn)SC-5型、揚(yáng)州產(chǎn)凱泰HVJ-880A型、北京誼安Aeon 6300A型、美國(guó)鳥牌Vela型、德國(guó)Drager Evitaz型等多種呼吸機(jī)，就操控性能而言，SC-5型最簡(jiǎn)單好用，停電之后可繼續(xù)工作1 h，類似于照相機(jī)中的傻瓜型，醫(yī)護(hù)人員易于掌握使用。

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：960-964.

[2]易維垣.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒69例搶救體會(huì)[J].臨床薈萃雜志，2010，25（24）：2172.

[3]曾繁忠.鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）取代阿托品救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒技術(shù)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2004：53-54.

[4]姜躍紅.鹽酸戊乙奎醚治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒36例療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2010，39（1）：69-71.

[5]馮作斌，李建華，侯濤.救治重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒31例分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（22）：141-142.

[6]楊春燕，段宇珠，王怡.機(jī)械通氣搶救急性乙醇中毒并呼吸衰竭16例體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（15）：85-86.

[7]潘靖華，覃立行，何長(zhǎng)科.機(jī)械通氣治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并呼吸衰竭的體會(huì) [J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（6）：779-781.