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    實(shí)驗(yàn)室檢查在絞窄性腸梗阻早期診斷中的意義

    2012-01-29 13:14:55許慶文審校
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2012年1期
    關(guān)鍵詞:腸系膜小腸腸梗阻

    林 琳 許慶文(審校)

    廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外二科,廣東湛江 524000

    臨床上根據(jù)患者癥狀、體征的特點(diǎn),診斷腸梗阻往往不難,難點(diǎn)在于絞窄性腸梗阻的判斷及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。絞窄性腸梗阻約占腸梗阻中的23%~28%[1-2],關(guān)于絞窄性腸梗阻的診斷,目前仍然停留于對(duì)患者的癥狀、體征、血常規(guī)、腹部X線平片以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合。因缺乏敏感性高和特異性強(qiáng)的診斷指標(biāo),早期發(fā)現(xiàn)腸梗阻是否已發(fā)生絞窄尤為困難,腸管一旦發(fā)生絞窄,出現(xiàn)腸壞死的可能性大,死亡率在有些報(bào)道中高達(dá)20%~30%[3]。雖有報(bào)道CT不僅可以對(duì)腸梗阻是否發(fā)生絞窄提供可靠的依據(jù),而且對(duì)梗阻的部位及梗阻的原因也有較高的診斷價(jià)值[4-6],但價(jià)格昂貴、操作繁瑣,不適應(yīng)急腹癥早期診斷的需要,而實(shí)驗(yàn)室檢查就有簡(jiǎn)便、快捷、實(shí)用的特點(diǎn)。因此,如果能有實(shí)用的臨床指標(biāo)及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻,并進(jìn)行早期手術(shù)治療,必將改善患者的預(yù)后,本研究對(duì)目前較多學(xué)者研究的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作一簡(jiǎn)述。

    1 血漿D-二聚體

    血漿D-二聚體(D-dimer)是由纖維蛋白的單體經(jīng)過(guò)活化因子交聯(lián)后,再經(jīng)過(guò)纖維溶解酶水解后產(chǎn)生的一種特殊降解產(chǎn)物,其水平不僅可動(dòng)態(tài)反映體內(nèi)凝血和纖溶變化,還能反映血栓形成、纖溶活性。D-dimer對(duì)血栓形成性疾病有早期快速診斷意義。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn),在彌漫性血管內(nèi)凝血、血管栓塞性疾患及心肌梗死等疾病中,D-dimer水平會(huì)有顯著升高[7-8],血漿D-dimer水平在臨床上已經(jīng)用于深靜脈血栓的形成,特別是下肢深靜脈血栓的形成和肺栓塞的診斷和排除診斷[9]。目前較多國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)D-dimer能否作為早期絞窄性腸梗阻診斷指標(biāo)作相關(guān)研究,Acosta等[10-11]分別報(bào)道絞窄性腸梗阻患者比單純性腸梗阻患者血清D-dimer明顯升高(P<0.05),D-dimer是一個(gè)有用的急性腸缺血的早期診斷標(biāo)志。Bogusevicius等[12]對(duì)53例腸梗阻患者進(jìn)行前瞻性研究并提出異議,發(fā)現(xiàn)腸絞窄組D-dimer水平比單純性腸梗阻組升高,敏感性為60%,特異性為68%,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,認(rèn)為D-dimer對(duì)早期絞窄性腸梗阻診斷不敏感。后來(lái)Kulacoglu等[13]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn),結(jié)扎大白鼠腸系膜上動(dòng)脈后發(fā)現(xiàn)第1小時(shí)及第6小時(shí)D-dimer水平明顯升高(P=0.001),Noord等[14]也通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)這一觀點(diǎn),不過(guò)他們均認(rèn)為D-dimer不應(yīng)作為獨(dú)立的參數(shù)去診斷腸缺血,可以結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查達(dá)到診斷目的。

    2 血清肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶

    CK及CK-MB是一種能量轉(zhuǎn)換酶[15],主要存在于人體骨骼肌、心肌、腦組織和小腸組織的胞質(zhì)和線粒體中。小腸黏膜及平滑肌線粒體中的CK含量豐富,當(dāng)發(fā)生腸梗阻時(shí)尤其是絞窄性腸梗阻時(shí),細(xì)胞缺氧、酸中毒造成細(xì)胞膜的通透性不可逆性增加,以至酶大量的釋放,這種酶在絞窄性腸梗阻早期即進(jìn)入血液,導(dǎo)致血液中的CK、CK-MB不同程度增加。Graeber等[16-17]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)造成腸梗阻后每隔3 h取血液標(biāo)本,最后發(fā)現(xiàn)單純性和絞窄性腸梗阻的血清CK及其同工酶都出現(xiàn)了顯著升高(P<0.05),而最高峰值出現(xiàn)在12 h內(nèi),認(rèn)為CK及其同工酶檢測(cè)診斷早期絞窄性腸梗阻極有意義,Toma等[18]亦通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)扎狗腸系膜上動(dòng)脈造成絞窄性腸梗阻動(dòng)物模型,發(fā)現(xiàn)24 h內(nèi)血清CK明顯增高,對(duì)診斷腸缺血有特異性。

    3 C-反應(yīng)蛋白

    C-反應(yīng)蛋白(CRP)是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的主要成分之一,參與體內(nèi)各種炎性反應(yīng),是人體內(nèi)低水平炎癥的敏感標(biāo)志物,CRP作為非特異指示劑在外科除了用于手術(shù)后感染性并發(fā)癥的檢測(cè)外,還可作為判斷是否為出血壞死型胰腺炎的一項(xiàng)指標(biāo)。吳道宏等[19]通過(guò)對(duì)62例腸梗阻患者進(jìn)行血清檢測(cè),發(fā)現(xiàn)絞窄組CRP升高較單純組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且絞窄組中有腸壞死者較未發(fā)生腸壞死者差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),認(rèn)為血清CRP測(cè)定可作為絞窄性腸梗阻的早期診斷指標(biāo)。

    4 血清無(wú)機(jī)磷酸鹽

    小腸組織中無(wú)機(jī)磷酸鹽的含量高,當(dāng)發(fā)生腸絞窄時(shí),細(xì)胞缺血使無(wú)機(jī)磷釋放到血液循環(huán)中,因此血清磷濃度升高,自從1975年Jalnieoon等[20]結(jié)扎了狗的腸系膜上動(dòng)脈造成腸壁缺血壞死,4 h后測(cè)定血清無(wú)機(jī)磷酸鹽,出現(xiàn)了有顯著意義的升高(P<0.05),認(rèn)為血清無(wú)機(jī)磷的測(cè)定有助于絞窄性腸梗阻的早期診斷。隨后國(guó)內(nèi)外較多學(xué)者對(duì)血清磷進(jìn)行相關(guān)研究,2011年Dundar等[21]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)扎新西蘭白兔腸系膜上動(dòng)脈并于術(shù)后0、1、3、6 h抽取血液標(biāo)本,發(fā)現(xiàn)血清無(wú)機(jī)磷隨著腸缺血時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高,認(rèn)為血清磷測(cè)定對(duì)急性腸缺血疾病有診斷意義。

    5 磷脂酶A2(PLA2)

    PLA2是一組可水解甘油磷酸脂的蛋白水解酶,參與人體危重疾病的病理生理過(guò)程,并可作為判斷危重癥病情程度及預(yù)后的指示性參數(shù)[22-23]。PLA2主要分布于人體的消化道、軟骨、腮腺等器官組織,在小腸主要存在于腸道黏膜的Paneth細(xì)胞,起著重要的抗微生物防御作用。通過(guò)對(duì)腸梗阻動(dòng)物模型的研究,提示動(dòng)物在發(fā)生不同程度的腸梗阻時(shí),其血液中的PLA2會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的升高。陳江誼等[24]通過(guò)對(duì)55例絞窄性腸梗阻患者手術(shù)前及手術(shù)后抽取血液標(biāo)本,結(jié)果絞窄組患者手術(shù)前血清中PIA2濃度明顯高于對(duì)照組及單純組,其中腸壞死組血清中PIA2濃度又明顯高于缺血組,兩者差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),這為了解患者是否已發(fā)生腸壞死以及在腸壞死發(fā)生前行手術(shù)治療提供了參考,有指導(dǎo)早期手術(shù)的意義,而血清中的PLA2在術(shù)后第1天及第3天仍維持與術(shù)前近的水平,且1周后恢復(fù)正常,對(duì)術(shù)后腸梗阻的觀察無(wú)幫助。

    6 D-乳酸

    D-乳酸是L-乳酸(機(jī)體的代謝產(chǎn)物)的同分異構(gòu)體,是腸道細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物,正常情況下很少會(huì)被吸收入血,當(dāng)發(fā)生腸缺血致腸黏膜損傷時(shí),致其通透性增加,腸道細(xì)菌產(chǎn)生的大量D-乳酸會(huì)通過(guò)受損黏膜入血并進(jìn)入門靜脈循環(huán)系統(tǒng),因此,檢測(cè)其外周血D-乳酸水平可反映急性腸梗阻患者是否腸道缺血、腸黏膜屏障損傷等[25]。Murray等[26-27]首先通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)D-乳酸在大鼠腸缺血模型外周血中升高,隨后又對(duì)31名腸梗阻患者進(jìn)行前瞻性研究,發(fā)現(xiàn)腸系膜缺血組術(shù)前D-乳酸較對(duì)照組明顯升高(P<0.05),靈敏度和特異性分別為90%和87%,陰性預(yù)測(cè)值分別為96%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為70%,D-乳酸對(duì)急性腸系膜缺血疾病診斷有幫助。

    7 腸脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)

    I-FABP來(lái)源于小腸上皮細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì),主要位于小腸黏膜的微絨毛尖端,當(dāng)發(fā)生腸缺血時(shí),腸絨毛頂端細(xì)胞壞死,其內(nèi)的I-FABP即經(jīng)過(guò)門靜脈和乳糜管釋放入血[28],Cronk等[29]通過(guò)對(duì)21例腸梗阻患者術(shù)前收集血漿及尿液標(biāo)本發(fā)現(xiàn)腸壞死患者血清和尿液中I-FABP值均增高,尿液中的濃度更高,對(duì)腸壞死、腸缺血的敏感性達(dá)到100%。另Mitták等[30]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)單純小腸切除手術(shù)對(duì)血漿I-FABP水平無(wú)影響,所以I-FABP不僅可作為早期腸壞死的診斷指標(biāo)亦可應(yīng)用于術(shù)后期間腸黏膜損傷的檢測(cè)。

    8 其他

    還有人研究報(bào)道丙二醛(MDA)、黃嘌呤氧化酶(XO)、乳酸脫氫酶(LDH)、血清過(guò)氧化脂質(zhì)(S-LPO)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等對(duì)早期絞窄性腸梗阻診斷有幫助。

    綜上所述,實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查具有的簡(jiǎn)便、快速、實(shí)用的特點(diǎn),完全能滿足急腹癥急診診斷的需要,其一直是國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師關(guān)注、研究的焦點(diǎn),但由于研究方法和研究對(duì)象及實(shí)驗(yàn)室設(shè)備條件的差異,對(duì)其在絞窄性腸梗阻早期診斷中的價(jià)值尚未達(dá)到共識(shí),這些血清學(xué)指標(biāo)的價(jià)值仍需作進(jìn)一步探討,但可以肯定的是:血清學(xué)檢測(cè)作為絞窄性腸梗阻的早期診斷的方向是正確可取的,而將這些血清生化值綜合測(cè)試以作為早期診斷的指標(biāo),亦將可能成為今后研究的新方向。

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