關(guān)于《嬰兒及大于3個月兒童的社區(qū)獲得性肺炎處理指南》的解讀

陳 炎 陳亞蓓 陶榮芳

1.安徽省明光市中醫(yī)院，安徽明光 239400；2.安徽省明光市人民醫(yī)院，安徽明光 239400

2011年8月30日，由美國兒科感染病學(xué)會（PIDS）和美國感染病學(xué)會（IDSA）聯(lián)合制訂的首個《嬰兒及大于3個月兒童的社區(qū)獲得性肺炎處理指南》在線發(fā)布于美國《臨床感染病》（Clin Infect Dis.）雜志。該指南包括以下幾方面的內(nèi)容：醫(yī)療保健單位（site-of-care）的處理決定，兒科CAP的診斷測試，抗感染治療，兒科CAP的輔助手術(shù)及非抗感染治療，對治療無反應(yīng)兒童的處理，出院標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防。成人CAP管理指南已被證明可降低其發(fā)病率及死亡率。本指南是協(xié)助臨床醫(yī)師對CAP患兒的處理，但不是診斷治療的唯一方法。本指南的目的是通過為臨床醫(yī)師提出推薦意見以降低兒童CAP的發(fā)病率和死亡率?，F(xiàn)將該指南的部分重要推薦解讀如下：

1 醫(yī)療保健單位的處理決定

1.1 CAP兒童或嬰兒何時需要住院

①中度至嚴(yán)重CAP的兒童及呼吸困難和缺氧持續(xù)性血氧飽和度（SpO2）<90%（海平面）需住院治療（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；②3～6個月懷疑系細(xì)菌性CAP的嬰兒（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；③疑似或已證實為系由毒力增強的病原體如社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）所致的兒童及嬰兒CAP患者；④對于擔(dān)心在家不能仔細(xì)觀察或在家不能服從治療或不能隨訪的兒童和嬰兒（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

1.2 需入住ICU或能進行持續(xù)心肺監(jiān)護病房的CAP患兒

①需機械性性通氣的（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；②迫切需要無創(chuàng)性正壓通氣的（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；③即將發(fā)生呼吸衰竭的患兒；④出現(xiàn)持續(xù)性心動過速，血壓不穩(wěn)定或需升壓藥維持血壓（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；⑤在吸氧≥0.50的情況下脈搏血氧測量<92%（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；⑥因高碳酸血癥或低氧血癥導(dǎo)致的精神改變（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；病情嚴(yán)重度評分不應(yīng)作為入住ICU的唯一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合其他臨床，實驗室及放射學(xué)檢查（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

2 兒科CAP的診斷測試

2.1 疑似CAP的門診或住院兒童應(yīng)進行的實驗室和影像檢查

疑似CAP的門診或住院兒童應(yīng)進行的實驗室和影像檢查。

2.1.1 微生物學(xué)檢查 門診患者的血培養(yǎng)：①對于非中毒性，經(jīng)完全免疫接種過的CAP門診治療患兒不常規(guī)進行血培養(yǎng)；②在初始抗生素治療后未出現(xiàn)臨床改善或癥狀加重臨床惡化的患兒應(yīng)進行血培養(yǎng)（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。

2.1.2 住院患者的血培養(yǎng) ①中或重度需住院的疑為細(xì)菌性肺炎的尤其是難治性肺炎應(yīng)進行血培養(yǎng)（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；②在病情改善符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者無論培養(yǎng)結(jié)果如何都不應(yīng)停止口服或靜脈注射抗生素治療，也不妨礙患者出院（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

2.1.3 隨訪 血培養(yǎng)：①對于有明顯臨床改善的沒有必要為了證實存在肺炎球菌菌血癥而反復(fù)進行血培養(yǎng)（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；②由金黃色葡萄球菌所致菌血癥（敗血癥）無論臨床情況如何都應(yīng)反復(fù)血培養(yǎng)以了解病情變化（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

2.1.4 痰革蘭染色及培養(yǎng) 能提供痰液的住院兒童應(yīng)進行痰培養(yǎng)及革蘭染色（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

2.1.5 尿抗原檢測 由于常有假陽性出現(xiàn)，故不推薦用尿抗原檢測試驗診斷肺炎球菌性肺炎（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）。

2.1.6 病毒病原體的檢測 ①為了評價兒童CAP的病情，需要用敏感和特異的試驗快速診斷流感病毒和其他呼吸道病毒感染，如流感病毒試驗陽性，既可減少其他診斷試驗也可減少抗生素的使用，同時還能指導(dǎo)門診和住院患者正確使用抗病毒藥物；②無論門診或住院患者，流感病毒試驗如為陽性，在沒有臨床，實驗室或X線片檢查提示為合并細(xì)菌感染的情況下，不需要抗菌治療（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；③呼吸道病毒試驗除了流感病毒外可以更正對疑似肺炎患兒的臨床決策，因在缺乏臨床，實驗室或X線片提示為合并細(xì)菌感染的情況下對這些兒童常規(guī)使用抗菌治療并不需要（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

2.1.7 非典型病原體的檢測 ①當(dāng)患兒存在疑似支原體肺炎的癥狀和體征應(yīng)進行相關(guān)檢測以協(xié)助抗生素的選擇（弱推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；②肺炎衣原體的檢測，因目前尚無可靠易行的診斷方法故不推薦（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）。

2.1.8 輔助診斷試驗 ①所有疑似CAP的門診患者不需要常規(guī)全血細(xì)胞計數(shù)，但在較嚴(yán)重的疾病合并CAP者全血細(xì)胞計數(shù)結(jié)合臨床檢查，其他實驗室及影像檢查可為臨床處理提供有用的信息（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；②嚴(yán)重肺炎應(yīng)進行全血細(xì)胞計數(shù)并結(jié)合臨床檢查，其他實驗室及影像檢查進行判斷（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

2.1.9 急性相反應(yīng) ①急性相反應(yīng)物如紅細(xì)胞沉降率（ESR），C反應(yīng)蛋白（CRP）或血清降鈣素原不能作為鑒別細(xì)菌性和病毒性CAP的唯一決定因素（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；②對于病情較嚴(yán)重者急性相反應(yīng)物可為臨床處理提供有用的信息，但經(jīng)完全免疫接種過的CAP門診治療患兒不需要常規(guī)測定急性相反應(yīng)物（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；③較嚴(yán)重的患者例如需要住院或有肺炎相關(guān)合并癥的，其急性相反應(yīng)物結(jié)合臨床表現(xiàn)可用來評估治療反應(yīng)（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

2.1.10 脈搏血氧測定 所有肺炎及疑有缺氧的患兒都應(yīng)進行脈搏血氧測定。缺氧的存在可協(xié)助確定治療地點及進一步診斷試驗（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。

2.1.11 胸部X線片檢查，門診患者初始胸部X線片檢查 ①不需要用常規(guī)胸部X線片檢查來證實疑似CAP而在門診治療有效的患者（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；②疑似或確定的低氧血癥或顯著呼吸困難及初始抗生素治療失敗為證實其有無肺炎并發(fā)癥包括肺炎旁胸腔積液，壞死性肺炎及氣胸時應(yīng)進行后前位及側(cè)位胸部X線片檢查（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。

2.1.12 住院患者初始胸部X線片檢查 所有住院治療的CAP患者為確定是否有肺實質(zhì)浸潤，病變大小及特征并明確有無肺炎并發(fā)癥導(dǎo)致除抗菌藥物外還需一些其他干預(yù)和支持治療，應(yīng)進行后前位及側(cè)位胸部X線片檢查（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。

2.1.13 胸部X線片檢查隨訪 CAP患兒如治療恢復(fù)順利，并不常規(guī)需要反復(fù)胸部X線片檢查（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。

2.2 兒童嚴(yán)重或危及生命的CAP應(yīng)進行的附加診斷試驗

①對需要機械通氣的兒童在初次氣管插管時臨床醫(yī)師除應(yīng)將氣管吸出物進行革蘭染色和培養(yǎng)外，還應(yīng)按臨床和流行病學(xué)指導(dǎo)進行病毒病原體的檢查包括流感病毒（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；②免疫功能正常的患嚴(yán)重CAP的兒童如初次診斷試驗陰性其支氣管鏡檢查或盲目保護性標(biāo)本毛刷采樣涂片（blind protected specimen brush sampling），支氣管肺泡灌洗液（BAL），經(jīng)皮肺穿刺或開放性肺活檢的標(biāo)本必需保留（待復(fù)查）（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

3 抗感染治療

3.1 對于門診或住院的可疑為CAP患兒的治療

3.1.1 門診患兒 ①學(xué)齡前CAP兒童因大多數(shù)病原體為病毒，抗菌治療并不常規(guī)需要（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；②對于既往健康，經(jīng)免疫接種過的嬰兒及疑為由細(xì)菌引起的輕至中度CAP的學(xué)齡前兒童，阿莫西林應(yīng)作為一線治療，因其可適當(dāng)復(fù)蓋最常見的細(xì)菌性病原體肺炎鏈球菌（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；③對于既往健康，經(jīng)免疫接種過的學(xué)齡兒童和少年患輕至中度侵襲能力最強的細(xì)菌病原體肺炎鏈球菌性CAP阿莫西林應(yīng)作為一線治療，非典型病原體（如肺炎支原體）以及較少見的下呼吸道細(xì)菌病原體，如“證據(jù)總結(jié)”中所討論的亦應(yīng)在治療決策中考慮（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；④治療門診非典型病原體引起的兒童（小學(xué)學(xué)齡兒童和少年）CAP應(yīng)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，相關(guān)的實驗室檢查應(yīng)及時進行（弱推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；⑤如有可能，在流感流行時對于中度至嚴(yán)重的流感病毒感染合并CAP的應(yīng)及時抗流感病毒治療，特別是門診隨訪中病情惡化的，由于早期抗病毒治療可帶來最大效益，因此治療不能拖延到流感試驗結(jié)果陽性才開始。流感診斷試驗尤其是快速抗原試驗陰性不能肯定排除流感診斷，對于較嚴(yán)重的患者待癥狀出現(xiàn)后48 h再開始治療臨床仍可獲益（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。

3.1.2 住院患兒 ①氨芐西林或青霉素G應(yīng)當(dāng)用于經(jīng)完全免疫接種過的嬰兒或?qū)W齡兒童因患CAP住院而當(dāng)?shù)赜秩狈η忠u性肺炎鏈球菌對高濃度青霉素耐藥的流行病學(xué)資料時（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；②胃腸外給予第3代頭孢菌素經(jīng)驗性治療（頭孢曲松或頭孢噻肟）用于下列情況：住院嬰兒，未經(jīng)完全免疫過的兒童，在對青霉素高度耐藥的侵襲性肺炎球菌株發(fā)生局部流行的地區(qū)或嬰兒及兒童患有威脅生命的感染包括膿胸者（在北美治療耐藥的肺炎球菌肺炎非β內(nèi)酰胺類藥物如萬古霉素并未顯示較第3代頭孢菌素更有效）；③住院重點考慮為肺炎支原體及肺炎衣原體感染的兒童，應(yīng)經(jīng)驗性聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（口服或胃腸外用藥）與β內(nèi)酰胺類抗生素治療并進行診斷試驗（弱推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；④對臨床，實驗室或影像特點均符合金黃色葡萄球菌感染者，萬古霉素或克林霉素（基于當(dāng)?shù)厮幟糍Y料）可與β內(nèi)酰胺類合用（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

3.2 降低抗感染藥物耐藥性

①抗生素的暴露可導(dǎo)致抗生素抵抗，因此推薦如有可能應(yīng)限制暴露于任何抗生素（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；②應(yīng)根據(jù)不同病原體的藥敏情況選擇有相應(yīng)抗菌譜的抗生素；③為了減少耐藥性的發(fā)展，應(yīng)使用在感染部位能達(dá)到抗生素最低有效濃度的適當(dāng)劑量；④為了減少耐藥性應(yīng)使藥濃維持在最短的期間以使病原體和正常微生物群暴露于抗生素的時間最短（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

3.3 抗感染治療的療程

①雖然特別是在門診治療的輕癥患者中，療程更短也可能有效，然而10 d的療程應(yīng)是最佳；②特殊病原體尤其是社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的感染，其療程應(yīng)較由肺炎鏈球菌引起的更長（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。

3.4 臨床醫(yī)生對CAP患兒應(yīng)答的判斷

患兒經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熀髴?yīng)在48～72 h內(nèi)出現(xiàn)臨床和實驗室的改善。如在住院及開始抗菌治療后的48～72 h內(nèi)情況惡化的應(yīng)進行進一步檢查（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。

4 兒科CAP的輔助手術(shù)及非抗感染治療

4.1 肺炎旁胸腔積液（胸腔積液）的診斷

疑為CAP的患兒病史和體檢可提示肺炎旁胸腔積液。然而要確診胸腔積液必需進行胸部X線片檢查。如胸部X線片檢查不能確定，推薦進一步影像檢查如胸部超聲或計算機體層掃描（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）。

4.2 決定胸腔積液是否需要引流的因素

①胸腔積液量是決定處理的重要因素；②呼吸困難的程度是決定肺炎旁胸腔積液處理的重要因素（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。

4.3 胸水應(yīng)進行的實驗室檢查推薦

①無論何時當(dāng)取得胸水標(biāo)本時胸水的革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)都應(yīng)進行（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；②抗原試驗和聚合酶鏈核酸擴增反應(yīng)增加了胸水中病原體的檢出有助于治療（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；③胸水參數(shù)的分析如pH，葡萄糖濃度，蛋白，乳酸脫氫酶無助于對治療的變動而不推薦（弱推薦；極低質(zhì)量證據(jù)）；④胸水白細(xì)胞計數(shù)和分類計數(shù)可協(xié)助鑒別細(xì)菌與結(jié)核分枝桿菌，真菌及惡性腫瘤為病原的胸腔積液（弱推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。

4.4 胸腔積液引流的適應(yīng)證

①少量，無并發(fā)癥的肺炎旁胸腔積液可單獨使用抗生素治療而不需常規(guī)引流；②伴有呼吸困難的中等量或大量肺炎旁胸腔積液或證明為化膿性積液的應(yīng)引流（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；③胸腔切開插管引流加溶纖劑及視頻（電視）胸腔鏡手術(shù)（VATS）二者均被證明是有效的治療。引流過程的選擇取決于當(dāng)?shù)丶夹g(shù)水平。此二者較單純胸腔插管者均可降低其發(fā)病率。然而中等至大量游離的胸腔積液（非包裹的）單純胸腔插管不加纖溶劑是合理的首選（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）。

4.5 已胸腔插管伴或不伴溶纖治療的進行VATS或開放性胸膜剝脫術(shù)的適應(yīng)證

當(dāng)持續(xù)中等、大量胸腔積液經(jīng)胸腔插管加溶纖治療2～3 d后如仍有進行性呼吸困難應(yīng)進行VATS。開放性胸腔清創(chuàng)胸膜剝脫術(shù)是處理這些患兒的另一選擇，但常伴有較高的病死率（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

4.6 放置引流管或電視胸腔鏡手術(shù)后引流管的拔除

當(dāng)胸腔內(nèi)沒有漏氣及在最近的12 h胸水引流量<1 mL/kg/24 h胸腔引流管可以拔除（強烈推薦；極低質(zhì)量證據(jù)）。

4.7 胸腔積液/膿胸抗生素治療的選擇及療程

①當(dāng)血液或胸液細(xì)菌培養(yǎng)分離到病原體時，應(yīng)進行抗生素敏感試驗以確定治療方案（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；②在培養(yǎng)陰性的肺炎旁胸腔積液患者抗生素的選擇應(yīng)參照CAP住院患者的治療推薦（參考“3.1.2”項下）（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；③抗生素的療程取決于引流是否充分及每個患者的應(yīng)答不同而定，一般治療2～4周是足夠的（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

5 對治療無反應(yīng)兒童的處理

5.1 對于治療無應(yīng)答的CAP患兒其最適合治療有

5.1.1 初始治療后48～72 h患兒無應(yīng)答應(yīng)采取以下一或幾項措施 ①臨床和實驗室評估目前病情的嚴(yán)重性并估計進展，以便決定是否需要更進一步的護理和支持（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；②影像學(xué)的變化以評估肺炎或肺炎旁病情變化（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；③進一步檢查確定是原來病原體持續(xù)存在，原來病原體對所用藥物產(chǎn)生了耐藥或有新的繼發(fā)感染菌（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

5.1.2 對機械通氣的患兒的處置 對機械通氣的患兒應(yīng)取支氣管肺泡灌洗液進行革蘭染色及培養(yǎng)（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）。

5.1.3 對尚未獲得微生物學(xué)診斷的嚴(yán)重患兒的處置 對于之前的檢查尚未獲得微生物學(xué)診斷的頑固嚴(yán)重患兒應(yīng)行經(jīng)皮肺穿刺（標(biāo)本）革蘭染色和培養(yǎng)（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

5.1.4 對尚未獲得微生物學(xué)診斷及行機械通氣的嚴(yán)重患兒的處置 對于之前的檢查尚未獲得微生物學(xué)診斷的頑固嚴(yán)重并行機械通氣的患兒應(yīng)行開放肺活檢（標(biāo)本）革蘭染色和培養(yǎng)（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

5.2 治療無應(yīng)答的肺膿腫或壞死性肺炎的處理

肺膿腫或壞死性肺炎治療無應(yīng)答的患兒可靜脈應(yīng)用抗生素起始治療。局限性與支氣管樹不相通的周圍性肺膿腫可在影像學(xué)指導(dǎo)下，或者肺穿刺，或者留置引流管進行引流，但多數(shù)膿腫需經(jīng)支氣管樹而不經(jīng)手術(shù)或侵入性干預(yù)獲得愈合（弱推薦；極低質(zhì)量證據(jù)）。

6 出院標(biāo)準(zhǔn)

6.1 住院CAP患兒的安全出院

①當(dāng)患者獲得全面的臨床改善，包括活動能力，食欲及體溫正常至少12～24 h可以出院（強烈推薦；極低質(zhì)量證據(jù)）；②當(dāng)患者脈氧（飽和度）在呼吸室內(nèi)空氣時為90%在12～24 h可以出院（強烈推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；③患者精神狀態(tài)穩(wěn)定和（或）處于基線狀態(tài)可以出院（強烈推薦；極低質(zhì)量證據(jù)）；④如患者有持續(xù)呼吸過速或心動過速不應(yīng)出院（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；⑤在出院前患者應(yīng)證明能繼續(xù)家庭口服或靜脈注射抗感染治療方案以及必要時的氧療（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；⑥需門診口服抗生素治療的嬰幼兒在出院前醫(yī)師應(yīng)確認(rèn)父母能執(zhí)行及患兒能充分配合服用抗生素（弱推薦；極低質(zhì)量證據(jù)）；⑦曾經(jīng)胸腔引流管引流的應(yīng)在拔管后12～24 h未出現(xiàn)臨床病情惡化的，或者胸部X線片檢查肺炎旁胸腔積液沒有積液再積聚或氣胸的可以出院（強烈推薦；極低質(zhì)量證據(jù)）；⑧嬰兒及兒童出院前應(yīng)確認(rèn)出院后照顧有無困難，包括在家不能仔細(xì)觀察，治療的依從性差或不能進行隨訪并在出院前說明（弱推薦；極低質(zhì)量證據(jù)）。

6.2 門診患者以口服藥物治療代替胃腸外給藥

①門診患者如仍需胃腸外抗生素治療應(yīng)交給患兒家屬，而不需要專門的醫(yī)務(wù)人員（弱推薦；中等質(zhì)量證據(jù)）；②門診患者胃腸外抗生素治療應(yīng)交給專門的兒科家庭護理單位或每日的肌肉注射治療在適當(dāng)?shù)膬嚎崎T診進行（弱推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；③如有可能門診患者原使用胃腸外治療的應(yīng)轉(zhuǎn)換為降階梯的口服藥物治療（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）。

7 預(yù)防

針對兒科CAP的預(yù)防主要有以下措施：①兒童應(yīng)接種細(xì)菌性包括肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌B型及百日咳的疫苗以預(yù)防CAP；②所有≥6個月嬰兒，兒童及青少年，每年都應(yīng)接種流感病毒疫苗以預(yù)防CAP（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）；③<6個月嬰兒的雙親和看護人員還包括妊娠少女都應(yīng)注射流感病毒和百日咳疫苗以防止嬰兒暴露（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；④經(jīng)流感疫苗免疫的兒童可減少肺炎球菌CAP的發(fā)生（強烈推薦；低質(zhì)量證據(jù)）；⑤高危嬰兒應(yīng)給予呼吸道合胞病毒（RSV）-特異性單克隆抗體免疫預(yù)防以降低RSV所致嚴(yán)重肺炎及住院的風(fēng)險（強烈推薦；高質(zhì)量證據(jù)）。

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