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    后路寰樞椎固定融合術(shù)患者圍術(shù)期的護理

    2012-01-29 11:44:47王文慧
    中國醫(yī)藥導報 2012年11期
    關(guān)鍵詞:寰樞椎后路椎弓

    王文慧

    山東省青島市骨傷醫(yī)院,山東青島 266021

    寰樞椎脫位與不穩(wěn)因其解剖位置險要,臨近延髓生命中樞,無論在治療上還是護理上都很復雜,風險極大,極易危及生命。后路寰樞椎椎弓根釘棒固定融合術(shù)是臨床上治療外傷性寰樞椎脫位與不穩(wěn)常用的手術(shù)方法[1]。2009年11月~2010年12月,我科對12例患者施行了后路寰樞椎椎弓根釘棒固定融合術(shù),經(jīng)精心護理,療效滿意?,F(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組12例患者,男9例,女3例。年齡18~54歲,平均38歲。其中11例為外傷所致寰樞椎脫位與不穩(wěn),1例為齒狀突發(fā)育不良合并輕度外傷;車禍8例,高處墜落2例,重物砸傷2 例;C1~2脫位 5 例,齒狀突骨折 2 例,Hangman 骨折 2 例,C1骨折橫韌帶損傷2例,齒狀突發(fā)育不良合并輕度外傷致頸脊髓不全損傷1例。本組均有枕部或頸部疼痛、旋轉(zhuǎn)困難等癥狀,且有不同程度的頸髓損傷和頸神經(jīng)壓迫癥狀。

    1.2 手術(shù)方法

    全身麻醉后,患者取俯臥位,固定架固定頭部。常規(guī)皮膚消毒,取后正中切口,長約10 cm,切開皮膚、皮下組織、項韌帶,骨膜下剝離雙側(cè)環(huán)后肌及椎旁肌,顯露枕頸部。分別于C1兩側(cè)后弓分別打入1枚長度為28 mm的后弓側(cè)塊螺釘,再分別于C2兩側(cè)椎弓根各打入1枚長度為26 mm的椎弓根螺釘,然后安裝雙側(cè)鈦棒,C型臂機透視下進一步復位,擰緊螺釘及鈦棒。沖洗切口,徹底止血,安置1根引流管,逐層縫合切口。

    1.3 護理

    1.3.1 術(shù)前護理

    1.3.1.1 心理護理 由于患者病情較重,擔心截癱甚至危及生命,本組患者和家屬術(shù)前有不同程度的緊張、焦慮,對手術(shù)期望值非常高,又由于對手術(shù)不了解而產(chǎn)生懼怕感。因此,心理護理尤其重要?;颊呷朐汉笳J真為其做好入院宣教,幫助患者適應(yīng)新的環(huán)境,重視對患者語言上的親切感和藝術(shù)性,以豐富的臨床知識和技能取得患者的信任,告知患者手術(shù)程序和手術(shù)前后的注意事項,可能出現(xiàn)的一些本體感覺,使患者在心理上充分了解手術(shù)的重要性和必要性,處于接受手術(shù)和治療的最佳狀態(tài)。通過心理護理,本組均能積極配合手術(shù)。

    1.3.1.2 牽引的護理 寰樞椎不穩(wěn)容易移位而壓迫生命中樞 ,具有很高危險性,術(shù)前需對寰樞椎脫位進行顱骨牽引復位,使其達到解剖復位或者接近解剖復位是本手術(shù)的首要前提,寰樞椎復位后可極大降低脊髓損傷的可能性[2]?;颊呷朐汉蠹唇o予顱骨牽引,重量為體重的(1/15)~(1/20)。顱骨牽引患者翻身時要同時有兩名護理人員協(xié)助,其中一人固定頭、頸部,使用頭、頸、軀干軸線翻身法,避免頭頸部旋轉(zhuǎn)和屈曲。注意平臥位時,頸兩側(cè)置沙袋,頸后墊小枕;側(cè)臥位時枕頭平肩部,頭頸后背側(cè)墊枕頭,以確保頸部制動。穿針處滴入75%酒精,2次/d,預防針眼感染。術(shù)前1日去除顱骨牽引,改為Halo-Vest頭-胸環(huán)牽引架固定。護士向患者講明使用頭-胸環(huán)牽引架的目的,頭下安放我科護士自制的枕墊,幫助患者調(diào)整舒適體位,保持穿針處干燥、無滲血。本組有11例于術(shù)前1d改為Halo-Vest頭-胸環(huán)牽引架固定。

    1.3.1.3 術(shù)前訓練 ①床上肢體功能鍛煉:上下肢體的屈伸、持重上舉及手、足活動,有利于增加心搏出量,從而增強患者承受手術(shù)的耐受性。②呼吸和咳嗽訓練:由于病變部位高,加之手術(shù)取俯臥位,呼吸功能極易受到影響,術(shù)前指導患者進行呼吸功能練習,以增加肺活量,減少氣道內(nèi)分泌物[3]。深呼吸練習:吸氣時雙肩放松,氣體由鼻吸入,然后屏氣3 s左右呼氣時用口慢慢呼出;有效咳嗽練習:先深吸氣,然后連續(xù)小聲咳嗽,將痰液咳至支氣管口,最后用力將痰液排出;吹氣球練習:鼓勵患者一次性將氣球吹至盡可能大,放松5~10 s,然后重復以上動作 每次10~15 min,每日3次[4]。③床上大小便的訓練:患者需臥床數(shù)天,如不習慣床上大小便,可因排便不暢而造成痛苦。因此,術(shù)前應(yīng)對此進行適應(yīng)性訓練。本組患者均能配合訓練。

    1.3.1.4 手術(shù)前日及當日的準備 術(shù)前常規(guī)準備手術(shù)區(qū)皮膚,剃除多余的毛發(fā),清洗手術(shù)區(qū)域皮膚,術(shù)前12 h禁食,4 h禁飲,防止在麻醉過程中發(fā)生嘔吐及誤吸而引起窒息等意外。術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素,預防切口感染。

    1.3.2 術(shù)后護理

    1.3.2.1 生命體征的觀察 由于寰樞椎位于顱脊交界處,若術(shù)后出血、水腫容易損傷延髓,引起呼吸功能障礙[5]。因此,術(shù)后需密切觀察病人的生命體征,特別是呼吸情況。術(shù)畢還要及時了解術(shù)中失血情況,對失血較多者要注意血壓、脈搏的變化,并根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸血、輸液速度。安裝心電監(jiān)護,持續(xù)24 h監(jiān)測血壓、心率、呼吸和氧飽和度,每0.5~1.0 h觀察一次,并詳細記錄,連續(xù)6 h,如生命體征平穩(wěn),可改為2~4 h一次。

    1.3.2.2 預防脊髓水腫 術(shù)后給予地塞米松5~10 mg靜脈滴注,連續(xù) 3~5 d,20%甘露醇 125 mL,每日 2 次,連續(xù) 3~5 d,術(shù)后24 h內(nèi)減少頭部活動,加強頸部的固定,減少局部創(chuàng)傷反應(yīng)性水腫。本組均未發(fā)生脊髓水腫。8例術(shù)前的上肢刺痛、酸麻等神經(jīng)刺激癥狀完全消失,4例明顯改善。

    1.3.2.3 切口引流管的護理 后路手術(shù)傷口常置負壓引流管,注意保持引流管通暢,防止逆行感染,觀察記錄引流液的顏色、量和性質(zhì)。如24 h內(nèi)引流液超過200 mL,應(yīng)警惕是否有活動性出血,并及時通知醫(yī)生給予處理。如引流液或傷口滲液的顏色變?yōu)闇\紅色或洗肉水樣,24 h引流液>500 mL,或更換敷料后繼續(xù)有水樣液體滲出,應(yīng)考慮為腦脊液漏。術(shù)后48 h如引流量少于50 mL,且引流液顏色清淡時,可考慮拔管,切口愈合良好者,7 d左右拆線。本組術(shù)后切口負壓引流72 h內(nèi)未出現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥。

    1.3.2.4 體位的護理 術(shù)后患者去枕平臥頸部沙袋制動。長時間強迫頭后仰體位引起的不適會使患者感到緊張,進而出現(xiàn)心率加快、血壓升高等癥狀[6]。在患者頭枕部墊1~2 cm波浪水墊,避免切口接觸硬板床引起疼痛。待頸部傷口初步愈合,滲血減少后,可在頸托保護下,幫助患者翻身,更換肢體體位。鼓勵患者在支具保護下早期離床活動。本組在術(shù)后3~5 d均在支具保護下床活動,固定效果良好。

    1.3.2.5 預防感染 ①切口感染:應(yīng)及時準確應(yīng)用廣譜抗生素,注意觀察切口滲血滲液情況,一旦發(fā)生敷料被污染,應(yīng)及時更換,保持切口的清潔干燥;②肺部感染:注意協(xié)助患者排出痰液,每2 h移動患者同時叩背,幫助患者排出肺深部的痰液,也可以用超聲霧化吸入的方式協(xié)助排痰,預防墜積性肺炎;③泌尿系感染:術(shù)后留置導尿管者保持尿管通暢,予以會陰部護理2次/d,每日更換一次集尿袋。囑患者多飲水,每日不少于2 500 mL,預防泌尿系結(jié)石與感染[7-9]。本組無一例發(fā)生感染。

    1.3.2.6 功能鍛煉 ①術(shù)后第3天即可在頸托保護下適當坐起,并下床活動,盡可能減少頭頸部的活動次數(shù)和幅度;②進行拇指對指、握拳、伸指訓練,4次/d,每次20 min;③術(shù)后第5~7天在醫(yī)護人員指導下適度進行頸部旋轉(zhuǎn)運動,增強肌肉力量,活動量不宜過大,以患者能耐受為宜,動作應(yīng)盡量輕緩;④肩胛部活動范圍的訓練,4次/d,每次20 min;⑤鼓勵患者持續(xù)進行下肢步行訓練,活動量以不疲勞為度。

    1.3.2.7 出院指導 術(shù)后患者需佩戴頸圍8~12周,患者坐位、側(cè)臥、站立時都需佩戴頸圍;戴圍領(lǐng)時不能過緊,避免呼吸困難及壓瘡形成,也不能太松,以免固定不牢固;平臥時可解除頸圍,仍用沙袋固定頸部兩側(cè);進一步加強上肢及手的訓練,如針線活、寫字等精細活動鍛煉;在日常生活中和工作中保持正確的姿勢,伏案時間不宜過長,每隔1 h進行頸部活動;術(shù)后2個月注意乘車安全,防止頸椎驟然過屈或過伸;術(shù)后1、3、6、12 個月拍片復查,了解寰樞融合程度。

    2 結(jié)果

    12例患者均順利度過圍術(shù)期,未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,患者臨床癥狀緩解或消失,且均能較早下床活動。

    3 討論

    寰樞椎不穩(wěn)內(nèi)固定手術(shù)是精細而復雜的手術(shù)。正確的術(shù)前準備及術(shù)后護理,早期的功能鍛煉是手術(shù)成功的重要保證。本研究采用適宜的方法對12例后路寰樞椎固定融合術(shù)患者進行圍術(shù)期護理,患者均順利度過圍術(shù)期,未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,患者臨床癥狀緩解或消失,且均能較早下床活動。提示在護理過程中嚴密觀察病情變化,積極配合醫(yī)生加強了圍手術(shù)期的護理,落實各項護理措施,可避免因護理不當而出現(xiàn)的并發(fā)癥,從而提高手術(shù)的成功率,促進患者早日康復。

    [1]曹正霖.寰樞椎脫位與不穩(wěn)的外科治療進展[J].中國矯形外科雜志,2000,7(7):678-680.

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    [3]竺亞,劉觀燚,馬維虎.寰樞椎后路椎弓根螺釘固定治療C1-2不穩(wěn)患者的圍術(shù)期護理[J].護理學報,2009,16(3B):44-45.

    [4]許蕊鳳.難復性寰樞椎脫位患者的圍手術(shù)期護理[J].中華護理雜志,2002,37(5):344.

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