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    2009年—2011年大同市第五人民醫(yī)院病原菌變遷及敏感性分析

    2012-07-05 08:24:26呂富銀
    關(guān)鍵詞:頭孢哌酮金黃色葡萄球菌

    呂富銀

    由于抗菌藥物在畜牧業(yè)、林業(yè)、漁業(yè)及醫(yī)療等的廣泛應(yīng)用或?yàn)E用,醫(yī)院及社區(qū)感染的病原菌耐藥性日益嚴(yán)重,抗感染問題已嚴(yán)重威脅人類的生命安全。本研究分析病原菌對(duì)常見抗菌藥物的敏感性,為臨床合理選擇抗菌藥物及管理部門制定合理規(guī)章制度提供有效依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 數(shù)據(jù)來源 大同市第五人民醫(yī)院微生物室提供的2009年—2011年各臨床科室(包括門診)送檢標(biāo)本培養(yǎng)分離的全部菌株數(shù)及藥敏結(jié)果。

    1.2 藥敏統(tǒng)計(jì)分析 采用EXCELL2007統(tǒng)計(jì)分析。

    2 結(jié) 果

    2.1 病原菌分布及變遷(見表1) 2009年—2011年分離全部菌株數(shù)為2 728株,其中白色念珠菌分離了899株(32.95%),這與采集標(biāo)本不嚴(yán)格有一定關(guān)系,說明抗菌藥物存在一定的濫用。除真菌外前十位依次為大腸埃希菌364株(13.34%),居細(xì)菌感染首位,與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相似[1]。前十位病原菌占到總體(除真菌外)的84.5%,比較集中。銅綠假單胞菌檢出率2009年為3.71%,2010年為4.66%,2011年為7.17%,逐年上升。金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌檢出率2011年較2010年高。

    表1 2009年—2011年病原菌分布

    2.2 病原菌對(duì)藥物敏感性及變遷分析(見表2)

    表2 前四位G-病原菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率%

    2.2.1 G-菌對(duì)藥物敏感率及變遷分析

    2.2.1.1 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物 三年來,我院一代頭孢菌素頭孢唑林,二代頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢西丁,三代頭孢菌素哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟等對(duì)大腸埃希菌、陰溝桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的敏感率三年來都低于60%。此類抗菌藥物耐藥主要是細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶,由于β-內(nèi)酰胺酶是多種不同類型以β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為底物的降解酶。它水解β-內(nèi)酰胺環(huán)造成β-內(nèi)酰胺類藥物失去活性,其水解率是細(xì)菌耐藥性的主要決定因素。由于畜牧業(yè)、醫(yī)療等常規(guī)大規(guī)模使用頭孢菌素造成病原菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶導(dǎo)致此類抗菌藥物的耐藥。而哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦的敏感率達(dá)到80%左右,這是由于加入β-內(nèi)酰胺酶抑制劑降低β-內(nèi)酰胺酶水解β-內(nèi)酰胺環(huán)而使此類抗菌藥物敏感率較高。同時(shí)由于哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦招標(biāo)價(jià)較高,基層醫(yī)院、社區(qū)門診沒有大規(guī)模普及應(yīng)用也是其敏感率高的原因之一。銅綠假單胞菌為對(duì)此類藥物耐藥主要是通過改變抗菌藥物的作用靶酶、主動(dòng)外排系統(tǒng)的過度表達(dá)、外膜通透性的改變、產(chǎn)生滅活酶或修飾酶以及形成生物膜等多種方式產(chǎn)生耐藥[2,3]。

    2.2.1.2 碳烯青霉類 亞胺培南、美洛培南在2009年、2010年對(duì)G-菌的敏感率達(dá)100%,2011年敏感率對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝桿菌的敏感率稍有所下降,但敏感率>90%,與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。碳烯青霉類出現(xiàn)耐藥原因是雖然亞胺培南對(duì)產(chǎn)ESBLs或AmpC酶的革蘭陰性桿菌高度穩(wěn)定,但是此類藥物在三級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用而導(dǎo)致病原菌產(chǎn)生了一定的耐藥并且有上升趨勢(shì)。多項(xiàng)研究也表明腸桿菌科細(xì)菌(包括大腸埃希菌、克雷伯菌、陰溝桿菌、銅綠假單胞菌等)對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥與細(xì)菌產(chǎn)KPC酶有關(guān)[5]。

    2.2.1.3 氨基糖苷類 丁胺卡那對(duì)大腸埃希菌、陰溝桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的敏感率>60%,但2011年較2010年敏感率有所下降。病原菌對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物獲得性耐藥的主要機(jī)制病原菌通過質(zhì)粒傳導(dǎo)產(chǎn)生鈍化酶形成的。一種藥物能被一種或多種酶所鈍化,而幾種氨基糖苷類藥物也能被同一種酶所鈍化[6]。當(dāng)大量使用此類抗菌藥物,細(xì)菌會(huì)獲得編碼產(chǎn)生氯霉素轉(zhuǎn)?;福–AT)的質(zhì)粒后,可產(chǎn)生CAT使氯霉素羥基乙酰化,從而轉(zhuǎn)化成無活性的衍生物。但由于氨基糖苷類抗菌藥物毒副反應(yīng)大,包括耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯等,臨床應(yīng)用相對(duì)較少,所以此類抗菌藥物敏感率相對(duì)較高。

    2.2.1.4 氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星對(duì)常用抗菌藥物的敏感率均低于50%,與相關(guān)報(bào)道一致[7]。20世紀(jì)80年代氟喹諾酮類藥物由于其療效肯定,過敏反應(yīng)發(fā)生率低,價(jià)格低,廣泛應(yīng)用于臨床,尤其是在基層醫(yī)院和社區(qū)門診廣泛應(yīng)用。由于氟喹諾酮類藥物作用靶位的改變、外膜存在獨(dú)特的藥物主動(dòng)外排系統(tǒng)[8],使得此類藥物近幾年來耐藥性增高。從2009年初我院只允許泌尿外科、消化科使用此類藥物,從表2發(fā)現(xiàn)此類藥物的敏感率逐步提高,所以對(duì)病原菌敏感率低的藥物通過干預(yù),采取相關(guān)措施可以避免細(xì)菌敏感率過快下降,甚至敏感率提高。

    2.2.2 金黃色葡萄球菌敏感率及變遷分析(見表3) 2009年金黃色葡萄球菌59株,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)為22株,檢出率為37.3%;2010年金黃色葡萄球菌63株,MRSA為17株,檢出率為27%;2011年1月—2011年9月金黃色葡萄球菌116株,MRSA為42株,檢出率為36.2%。近三年中MRSA檢出率上下波動(dòng),但遠(yuǎn)低于2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的52.7%[9]。金黃色葡萄球菌對(duì)替考拉丁、利奈唑胺敏感率為100%,對(duì)萬古霉素2009年、2010年敏感率為100%,2011年敏感率為94%,有7株耐萬古霉素的 MRSA,應(yīng)引起高度關(guān)注。對(duì)頭孢哌酮舒巴坦的敏感率逐年上升,到2011年達(dá)71.6%,有待研究。利福平、氯霉素敏感率分別為62.2%、62.1%,其他抗菌藥物的敏感率都低于50%,苯唑西林、頭孢唑林對(duì)金黃色葡萄球菌敏感率逐年下降。分析原因MRSA常呈多重耐藥,長(zhǎng)期使用三代、四代頭孢菌素、環(huán)丙沙星或亞胺培南等藥物是誘發(fā)MRSA的高危因素[10]。有研究表明,有住院史、住院時(shí)間長(zhǎng)、用藥范圍廣、用藥量大等為感染及耐藥率高的危險(xiǎn)因素[11]。另有報(bào)道醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療器械是金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染的主要途徑。廣大臨床醫(yī)生應(yīng)盡量避免這些高危及危險(xiǎn)因素,控制MRSA的產(chǎn)生及金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染。

    表3 金黃色葡萄球菌對(duì)常見藥物敏感率%

    3 討 論

    細(xì)菌耐藥原因之一是生態(tài)影響,每年至少有50%的抗菌藥物是用于畜牧業(yè),這些抗菌藥物并不能被動(dòng)物完全吸收,而是有相當(dāng)部分以原形或代謝物的形式隨糞便和尿液排入環(huán)境中,這些抗菌藥作為環(huán)境外源性化學(xué)物對(duì)環(huán)境生物和生態(tài)產(chǎn)生廣泛而深遠(yuǎn)的影響[12]。所以加強(qiáng)畜牧業(yè)、林業(yè)、漁業(yè)等抗菌藥管理勢(shì)在必行;原因之二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用抗菌藥物不規(guī)范。預(yù)防不規(guī)范,臨床中抗菌藥物近30%的抗菌藥物應(yīng)用于預(yù)防使用,也是造成生態(tài)影響途徑之一。嚴(yán)格掌握預(yù)防適應(yīng)證,加強(qiáng)監(jiān)管。治療不規(guī)范,如繁殖期殺菌性藥物(青霉素類、頭孢菌素類)要求快速進(jìn)入體內(nèi),在短時(shí)間內(nèi)形成高血藥濃度(間歇沖擊療法),以發(fā)揮殺菌作用。而臨床中通常一日劑量一次或兩次給藥或者是溶媒達(dá)到500mL。給細(xì)菌留有產(chǎn)酶、變異、突變等產(chǎn)生耐藥的機(jī)會(huì)。原因之三抗菌藥物質(zhì)量。在臨床中同樣藥物不同生產(chǎn)企業(yè)但療效卻相差甚遠(yuǎn),如國產(chǎn)與進(jìn)口的頭孢哌酮/舒巴坦[13]。建議管理部門增加某些抗菌藥物說明書預(yù)防適應(yīng)證,做到依法使用抗菌藥物;治療抗菌藥物根據(jù)半衰期制定合理的說明書;修訂藥典制定高質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格控制抗菌藥物的質(zhì)量。

    由于廣譜抗生素的濫用,醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理疏漏,抗菌藥物生產(chǎn)企業(yè)良莠不齊,至使抗菌藥物敏感性逐年下降,造成臨床治療棘手,應(yīng)引起社會(huì)、廣大臨床醫(yī)生、管理部門的重視,制定合理的制度,避免細(xì)菌耐藥快速增長(zhǎng),避免人為造成患者病程延長(zhǎng),保證患者用藥有效。

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