高血壓的社區(qū)綜合管理效果分析

趙鵬飛

（上虞市東關(guān)中心衛(wèi)生院，浙江上虞312352）

高血壓的社區(qū)綜合管理效果分析

趙鵬飛

（上虞市東關(guān)中心衛(wèi)生院，浙江上虞312352）

目的：探討社區(qū)綜合管理能否提高高血壓患者的血壓控制率，為社區(qū)高血壓防治管理提供依據(jù)。方法：以村為單位，對(duì)甲村的高血壓患者實(shí)行藥物正規(guī)治療加社區(qū)綜合管理。乙村只對(duì)高血壓患者實(shí)行藥物治療和門(mén)診一般性的健康教育。結(jié)果：經(jīng)一年的綜合管理，甲村的高血壓控制率明顯高于乙村，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：社區(qū)綜合管理可有效提高血壓控制率，減少心腦血管疾病的發(fā)病率。

高血壓；社區(qū)綜合管理

目前心腦血管疾病已排在我國(guó)城市和鄉(xiāng)村人群死亡原因的第一位［1］，而高血壓是心腦血管疾病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且是可控的危險(xiǎn)因素［2］。所以提高高血壓的控制率是預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生的重要手段之一，同時(shí)也是提高人們健康水平的一個(gè)重要方面。高血壓是慢性病、終生病，探討如何提高高血壓的控制率是我們社區(qū)工作的重要內(nèi)容之一。2009年8月至2010年8月筆者通過(guò)對(duì)2個(gè)村的高血壓患者是否進(jìn)行社區(qū)綜合管理的血壓控制率進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年開(kāi)始浙江省政府規(guī)定給參加新農(nóng)村合作醫(yī)療的人們進(jìn)行2年一次健康體檢，體檢結(jié)果反饋給本人，并建立健康檔案，查出的慢病進(jìn)行隨訪確診，并對(duì)確診者進(jìn)行管理。我們所在的行政區(qū)域有19個(gè)行政村，但村與村之間的經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境并不相同。因此，在藥物治療基本相似的情況下，社區(qū)綜合管理這一項(xiàng)不是村村均能做到。我們選擇了2個(gè)村作為研究對(duì)象，把有社區(qū)綜合管理的村稱(chēng)為甲村，把沒(méi)有社區(qū)綜合管理的村稱(chēng)為乙村。在2006至2009年的健康體檢中，甲村確診原發(fā)性高血壓82例，男 37例，女 45例，平均年齡（61.12± 11.23）；乙村確診原發(fā)性高血壓74例，男35例，女39例，平均年齡（59.45±12.36）。高血壓確診標(biāo)準(zhǔn)參照2005版《中國(guó)高血壓防治指南》［3］。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)2009年8月至2010年8月一年的觀察，對(duì)比2村高血壓病患者的控制率。

1.2 方法

2個(gè)村的高血壓患者均規(guī)范服用降壓藥和門(mén)診隨訪，甲村的高血壓患者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行社區(qū)綜合管理。社區(qū)綜合管理主要有社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)施，當(dāng)?shù)卣畽C(jī)構(gòu)人員配合。社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、全科護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生等人員組成。社區(qū)綜合管理方法：（1）社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)被管理的高血壓患者實(shí)行“一對(duì)一”的管理：定期監(jiān)測(cè)血壓，定期療效評(píng)估，及時(shí)調(diào)整藥物；（2）采取各種方式宣傳高血壓知識(shí)：如制作并發(fā)放宣傳材料，介紹什么是高血壓病，高血壓的病因、危險(xiǎn)因素、什么是健康生活方式；組織收看預(yù)防高血壓知識(shí)的相關(guān)錄像、電視講座。社區(qū)醫(yī)生每季度組織一次高血壓知識(shí)講座及對(duì)高血壓知識(shí)宣傳的療效評(píng)估，為計(jì)劃下一階段宣傳工作提供依據(jù)；（3）開(kāi)展飲食治療：針對(duì)不同層次的人群制訂健康食譜，推薦合理膳食，向患者發(fā)放鹽勺，限制鈉鹽攝入（每日食鹽量6g以下）。限制飲酒（每日酒精量男性＜25g、女性則減半量），宣傳最好不飲酒，多吃新鮮蔬菜、水果，增加膳食中鈣鉀攝入，減少膳食脂肪，適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。社區(qū)醫(yī)生每季度幫助他們作一次飲食療法的依從性和效果評(píng)估，也為下階段的治療工作計(jì)劃提供依據(jù)；（4）組織開(kāi)展運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)患者的身體狀況，個(gè)人喜好和實(shí)際條件，幫助他們選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，制訂患者切實(shí)可行的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，及時(shí)評(píng)估運(yùn)動(dòng)的依從性和治療效果，不斷修正運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，使運(yùn)動(dòng)療法發(fā)揮最理想的作用；（5）戒煙：講明吸煙是心腦血管疾病的另一個(gè)危險(xiǎn)因素，使患者認(rèn)識(shí)到戒煙的重要性，幫助他們制訂戒煙計(jì)劃、尋找適當(dāng)戒煙方式，督促完成戒煙任務(wù)；（6）開(kāi)展心理治療：通過(guò)交流了解患者工作、家庭情況，了解患者性格特點(diǎn)，找出可能引起血壓升高的心理因素，針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時(shí)可找家屬配合?？傊M量使患者保持心態(tài)平衡，避免精神壓力。建議患者注意勞逸結(jié)合，鼓勵(lì)其參加社交活動(dòng)或從事一些有意義的活動(dòng)；（7）控制體重：幫助患者制訂減重計(jì)劃，制訂減重飲食、運(yùn)動(dòng)方案，每月評(píng)估計(jì)劃的可行性及減重效果，防止?fàn)I養(yǎng)不良，根據(jù)評(píng)估情況調(diào)整下一步計(jì)劃；（8）成立高血壓病健康俱樂(lè)部：定期舉辦聯(lián)誼會(huì)，讓目標(biāo)人群交流飲食、健康鍛煉及控制血壓的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。選擇血壓控制理想的患者作經(jīng)驗(yàn)介紹。組織健康俱樂(lè)部成員開(kāi)展防治高血壓知識(shí)競(jìng)賽和一切有利于身心健康的各種活動(dòng)。

1.3 效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

完成一年的治療觀察后，對(duì)2村的高血壓患者進(jìn)行一次正規(guī)的血壓檢查，測(cè)血壓方法及達(dá)標(biāo)值均參照2005年《中國(guó)高血壓防治指南》［3］，即血壓降到收縮壓＜140mmHg、舒張壓＜90mmHg為達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)人數(shù)與治療高血壓人數(shù)之比為血壓控制率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2村高血壓控制率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)1年的治療觀察，甲村的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)是56人，血壓控制率為68.29%。乙村的血壓患者達(dá)標(biāo)人數(shù)為38例，高血壓控制率為51.14%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，χ2=4.66，P＜ 0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明社區(qū)綜合管理可以提高高血壓的控制率。

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，至2020年非傳染性疾病將占我國(guó)死亡原因的79%，其中心腦血管疾病將占首位［4］，而腦血管存活患者75%以上留有不同程度的殘疾，造成個(gè)人、家庭和社會(huì)沉重負(fù)擔(dān)［5］。眾多研究表明，高血壓是心腦血管疾病諸多危險(xiǎn)因素中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。因此，大力開(kāi)展高血壓的防治工作，全面控制整個(gè)人群的血壓水平刻不容緩。高血壓病是一種與飲食、生活習(xí)慣、行為意識(shí)關(guān)系密切的終身性疾病。對(duì)其采取的治療方法亦應(yīng)是綜合性的。單純的門(mén)診藥物規(guī)范治療和簡(jiǎn)單的宣傳教育，難以達(dá)到最佳治療效果。飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療和防治知識(shí)教育及心理治療是高血壓的必要手段。本項(xiàng)研究結(jié)果證明，以社區(qū)為范圍的高血壓綜合管理是行之有效的模式。本研究結(jié)果同時(shí)提示：在高血壓的社區(qū)綜合管理方法實(shí)施中，對(duì)高血壓患者進(jìn)行的健康教育和其他治療措施，應(yīng)根據(jù)不同服務(wù)對(duì)象的需求，進(jìn)行有針對(duì)性的治療。這需要整個(gè)社會(huì)參與進(jìn)行一系列的計(jì)劃，有系統(tǒng)地全身心護(hù)理，從而改善患者對(duì)高血壓病的“無(wú)知”狀況，使患者得到完整的、適應(yīng)個(gè)人需要的指導(dǎo)與護(hù)理，最終達(dá)到患者能自覺(jué)控制飲食，自覺(jué)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、藥物治療和血壓監(jiān)測(cè)。這一切是長(zhǎng)期有效控制病情的基礎(chǔ)，也是提高患者的生活質(zhì)量、減少開(kāi)支的基礎(chǔ)。

本次研究同時(shí)證明了社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在社區(qū)高血壓防治的綜合干預(yù)和管理中的作用，同時(shí)體現(xiàn)了社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在社區(qū)衛(wèi)生綜合服務(wù)中的地位。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中起著不可估量的重要作用。他們立足于社區(qū)，深入社區(qū)，以社區(qū)居民（包括病人）及其家庭為基本服務(wù)單位，以建立居民健康檔案為依據(jù)，是各慢性病包括高血壓防治工作的前沿陣地，是我國(guó)高血壓防治工作必須依賴(lài)的主要中堅(jiān)力量［6］，他們較之醫(yī)院及專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)生貼近居民和患者，更直接、全方位地為他們提供醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防保健服務(wù)，是社區(qū)居民（包括病人）健康的守護(hù)人。本研究還說(shuō)明了，高血壓的治療不但是醫(yī)務(wù)工作者的職責(zé)，還是政府的責(zé)任，沒(méi)有政府和社會(huì)各界的支持，高血壓的綜合管理就無(wú)從談起，高血壓的控制率也不可能提高，那么心腦血管疾病的發(fā)病率不可能降低。因此，在心腦血管的防治工作上，我們社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者不但具有醫(yī)療上責(zé)任，還必須具有宣傳、發(fā)動(dòng)、動(dòng)員各級(jí)組織幫助我們做好高血壓的防控工作，也就是說(shuō)，我們現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者，不僅是醫(yī)務(wù)工作者，并且也是社會(huì)工作者。

［1］中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南［J］.中華心血管雜志，2007，35：390-419.

［2］劉化馳.關(guān)于高血壓社區(qū)防治的點(diǎn)滴思考［J］.全科醫(yī)學(xué)雜志，2001，6（4）：221.

［3］中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南（2005 年修訂版）［J］. 高血壓雜志，2005，134（增刊）：2-41.

［4］中國(guó)高血壓防治指南起草委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南（試行本）［J］.高血壓雜志，2000，（8）1：94-102.

［5］惠汝太，樊曉寒.新的心腦血管病危險(xiǎn)因素［J］.臨床內(nèi)科雜志，2005，（22）1：1-3.

［6］武陽(yáng)豐.高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2003，3（2）：插頁(yè)

Efficacy analysis of community integrated management of hypertension

ZHAO Pengfei
（Dongguan Community Hospital，Zhejiang 312352，China）

ObjectiveThis thesis is to investigate whether community integrated management can raise blood pressure（BP）control rate of the patients with hypertension，which is to provide some reference for the prevention and management of hypertension in a communities.MethodSet village as a unit and divide the confirmed hypertensive patients into two sets，patients in village A and patients in village B.In village A，treat the hypertensive patients with regular medication and adopt community integrated management.In village B，treat the hypertensive patients with regular medication and put the general outpatient health education into effect.ResultThe one-year experiment reveals that BP control rate in village A is apparently higher than that in village B.The difference possesses statistical significance.ConclusionCommunity integrated management can effectively raise BP control rate so as to lower the risks of cardio cerebral vascular diseases.

Hypertension；community integrated management

R544.1

B

1672-0024（2012）01-0059-03

趙鵬飛（1962-），男，浙江上虞人，大專(zhuān)，主治醫(yī)師。研究方向：慢性病管理