農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生學(xué)校教育“三全”體系構(gòu)建的成因與實(shí)踐

胡 野

（金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江金華321017）

農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生學(xué)校教育“三全”體系構(gòu)建的成因與實(shí)踐

胡 野

（金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江金華321017）

本文從崗位需求、培養(yǎng)目標(biāo)和實(shí)踐中面臨的困惑及如何解惑等，闡述金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生學(xué)校教育“三全”體系構(gòu)建的成因和實(shí)踐。通過(guò)構(gòu)建“三全”教育體系，較好地突破了3年制培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的時(shí)空限制和學(xué)用矛盾，為實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)規(guī)格及目標(biāo)的達(dá)成奠定了基礎(chǔ)。

農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生；教育體系；構(gòu)建；實(shí)踐

2009年開(kāi)始，根據(jù)浙江省人民政府暨浙江省衛(wèi)生廳、浙江省教育廳等6個(gè)廳局聯(lián)合啟動(dòng)“開(kāi)展定向培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生”的人才培養(yǎng)工程，金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院作為省內(nèi)首批試點(diǎn)承辦的3所院校之一，開(kāi)設(shè)了農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生專業(yè)，至今已招收了3屆來(lái)自金華、麗水、衢州3市的學(xué)生。在2年多的辦學(xué)實(shí)踐中，我們根據(jù)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生崗位需求，制定了有較強(qiáng)針對(duì)性和前瞻性的人才培養(yǎng)方案，并通過(guò)構(gòu)建“三全”教育體系，較好地突破了3年制培養(yǎng)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的時(shí)空限制和學(xué)用矛盾，為實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)規(guī)格及目標(biāo)的達(dá)成奠定了基礎(chǔ)。

1 農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生崗位需求分析

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是在一定社區(qū)內(nèi)由衛(wèi)生及相關(guān)部門向居民提供的預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)和健康促進(jìn)為內(nèi)容的衛(wèi)生保健活動(dòng)的總稱。一個(gè)安居樂(lè)業(yè)、文明和諧的社區(qū)建立在完善的公共服務(wù)體系的基礎(chǔ)之上，作為這個(gè)體系中的重要組成部分，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”這一小康社會(huì)的目標(biāo)具有舉足輕重的地位。

長(zhǎng)期以來(lái)，農(nóng)村社區(qū)的公共服務(wù)體系建設(shè)嚴(yán)重滯后。特別是改革開(kāi)放以來(lái)，原有的農(nóng)村合作醫(yī)療體系受到醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化改革的劇烈沖擊，基本處于潰散癱瘓狀態(tài)，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)無(wú)法滿足農(nóng)村居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求。隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的加快和新農(nóng)村建設(shè)的推進(jìn)，重建新型農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系受到各級(jí)政府的高度重視，浙江省政府2005年出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生工作的意見(jiàn)》明確提出：要建立和完善以縣級(jí)醫(yī)療單位為指導(dǎo)、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村公共衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，到2010年使全省主要健康指標(biāo)達(dá)到目前中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平。這些年，浙江省的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)迅猛發(fā)展。在金華市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面改造升級(jí)，各縣域內(nèi)上百家農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心星羅棋布，各縣市區(qū)基本構(gòu)建起“20分鐘醫(yī)療圈”，基本實(shí)現(xiàn)“小病不出村”。與此同時(shí)，農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才匱乏的問(wèn)題日漸凸現(xiàn)。正是在這樣的背景下，浙江省實(shí)施了農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)，金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生班也應(yīng)運(yùn)而生。

按照“下得去、留得住、用得上”的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)原則，我們首先對(duì)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的崗位需求進(jìn)行了調(diào)查分析。根據(jù)我們對(duì)當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀和農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生需求的調(diào)查，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容主要涵蓋預(yù)防服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、保健服務(wù)和健康教育4大塊。預(yù)防服務(wù)包括傳染病預(yù)防、非傳染病預(yù)防和突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)防，其中傳染病預(yù)防又涉及一般病因預(yù)防、“二級(jí)五早”預(yù)防和三級(jí)預(yù)后康復(fù)預(yù)防；醫(yī)療服務(wù)包括家庭治療、家庭康復(fù)、臨終關(guān)懷；保健服務(wù)包括合同制管理和定期管理。由此，我們得出社區(qū)醫(yī)生的基本工作任務(wù)是：（1）運(yùn)用適宜技術(shù)進(jìn)行一般診療及規(guī)范化診療；（2）提供上門訪視、家庭出診等服務(wù)；（3）開(kāi)展社區(qū)慢性病發(fā)現(xiàn)、隨訪、轉(zhuǎn)診管理工作，提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；（4）落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)工作；（5）協(xié)助開(kāi)展公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急處理，提供健康服務(wù)，開(kāi)展健康指導(dǎo)；（6）以家庭為核心建立健康檔案。

2 3年制農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)的困惑

通過(guò)對(duì)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生崗位需求的分析，其?？苹瘓?zhí)業(yè)要求、全科化醫(yī)療服務(wù)規(guī)格的特征顯而易見(jiàn)，這樣的崗位特點(diǎn)就決定了農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)學(xué)習(xí)容量大、學(xué)習(xí)強(qiáng)度高，與目前傳統(tǒng)的3年制臨床醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)模式相比，存在培養(yǎng)周期偏短、教學(xué)安排上重點(diǎn)和全面很難兼顧等矛盾。一言以蔽之，就是培養(yǎng)目標(biāo)和教育現(xiàn)狀難以呼應(yīng)。具體而言，3對(duì)矛盾需要有效地解決。

2.1 執(zhí)業(yè)要求與培養(yǎng)規(guī)格不一致

我們確定的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)目標(biāo)是，能勝任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，獨(dú)立完成常見(jiàn)病、多發(fā)病及一般急危重癥的診斷、處理，會(huì)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件，具有較扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和較強(qiáng)實(shí)踐能力的應(yīng)用型臨床醫(yī)學(xué)人才。其核心能力幾乎涵蓋了預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)等醫(yī)學(xué)所有領(lǐng)域，并且要求在畢業(yè)后一年內(nèi)通過(guò)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試。在醫(yī)學(xué)?？平逃?，這些專業(yè)領(lǐng)域每一個(gè)都要經(jīng)過(guò)4年以上學(xué)校教育的培養(yǎng)和臨床實(shí)習(xí)。盡管對(duì)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的單項(xiàng)核心能力要求不像對(duì)某一領(lǐng)域的專業(yè)人士要求那樣高，但目前的3年制培養(yǎng)規(guī)格還是顯得有些倉(cāng)促，如果不探索新的培養(yǎng)途徑，就難以適應(yīng)培養(yǎng)目標(biāo)的要求。

2.2 學(xué)習(xí)容量與學(xué)習(xí)時(shí)間不匹配

根據(jù)我們的人才培養(yǎng)方案，農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生班在3年時(shí)間內(nèi)要學(xué)23門必修課，包括思想政治、大學(xué)英語(yǔ)等公共課，人體解剖學(xué)、病原生物與免疫、生理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，內(nèi)科、外科、兒科、社區(qū)中醫(yī)等醫(yī)學(xué)專業(yè)課。其中專業(yè)必修課就達(dá)到2193個(gè)課時(shí)，占總課時(shí)數(shù)的70%。由于課程內(nèi)容龐雜，社區(qū)實(shí)習(xí)時(shí)間不得不壓縮到4周。顯然，如果沒(méi)有有效的載體，很難在教學(xué)中實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)和全面的兼顧、知識(shí)和技能的融合。

2.3 學(xué)習(xí)強(qiáng)度和就業(yè)待遇不同步

眾所周知，農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生是一個(gè)艱苦的崗位，工作任務(wù)繁重，生活條件和待遇也沒(méi)法和城市醫(yī)生相提并論，而其學(xué)習(xí)強(qiáng)度卻不亞于其他臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，甚至要付出更多的艱辛。這就給農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生“下得去、留得住、用得上”提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。這就需要學(xué)校教育和政策導(dǎo)向、政策保障有機(jī)結(jié)合，具體地說(shuō)就是要不折不扣落實(shí)省衛(wèi)生廳、教育廳等部門針對(duì)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生定向培養(yǎng)制定的優(yōu)惠政策，讓他們學(xué)有奔頭。

3 瞄準(zhǔn)培養(yǎng)目標(biāo)，構(gòu)建“三全”培養(yǎng)體系

我們根據(jù)實(shí)際，將農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)形象化地概括為小病的醫(yī)生、大病的參謀；重病的親人、康復(fù)的助手；健康的管家、環(huán)境的衛(wèi)士，并整合校內(nèi)外的教育資源，因地制宜地構(gòu)建了有利于實(shí)現(xiàn)目標(biāo)定位的學(xué)校教育“三全”培養(yǎng)體系。從2年的實(shí)踐看，這一體系有效破解了3年制農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)的3大矛盾和困惑，為實(shí)現(xiàn)“留得住、下得去、用得上”奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

所謂“三全”培養(yǎng)體系，就是集全科醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)、導(dǎo)師制全程滲透、隱蔽課程全方位強(qiáng)化為一體。

3.1 全科醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)

2011年7月7日國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出：“到2020年，在我國(guó)初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民基本建立比較穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務(wù)水平全面提高，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求?！苯鹑A是中國(guó)全科醫(yī)療改革的發(fā)源地之一，以全科醫(yī)生制度為核心內(nèi)容的“多湖模式”曾在全省乃至全國(guó)的范圍內(nèi)引起較強(qiáng)的反響，并作為經(jīng)驗(yàn)加以推廣，金華職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院的前身浙江金華衛(wèi)校也于上個(gè)世紀(jì)90年代在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)教育的試點(diǎn)，積累了豐富的實(shí)踐與研究經(jīng)驗(yàn)。我們利用這一優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步強(qiáng)化全科醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。在策略采用“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師培養(yǎng)+全科醫(yī)療基礎(chǔ)培訓(xùn)”的模式?；驹瓌t為“守住疾病入侵之門，守住人體抵抗疾病之門，守住醫(yī)療救助之門，守住家庭和社區(qū)衛(wèi)生工作之門，守住衛(wèi)生資源利用之門”。具體實(shí)施4項(xiàng)措施：一是緊扣職業(yè)要求，重點(diǎn)學(xué)；二是按照全科理念，做中學(xué)；三是依托社區(qū)醫(yī)院，交替學(xué)；四是著重培養(yǎng)“守門”能力，提前學(xué)。

能否打好全科醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，讓學(xué)生走上工作崗位后盡快承擔(dān)農(nóng)村社區(qū)全科醫(yī)生的職責(zé)，其關(guān)鍵是建構(gòu)科學(xué)合理的課程體系、實(shí)施扎實(shí)有效的教學(xué)模式。為此，我們將課程體系構(gòu)建和教學(xué)組織序化緊密結(jié)合，采取“六個(gè)一點(diǎn)”的策略，即基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程目標(biāo)以執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試為靶點(diǎn)，實(shí)行以考定學(xué)；診斷學(xué)基礎(chǔ)課程以技能為重點(diǎn)，實(shí)行以項(xiàng)目思學(xué)；外科學(xué)總論以操作為基點(diǎn)，實(shí)行以練習(xí)促學(xué)；臨床課程以鑒別診斷為要點(diǎn)，實(shí)行辯證導(dǎo)學(xué)；社區(qū)醫(yī)療以全科醫(yī)學(xué)為支點(diǎn)，實(shí)行邊做邊學(xué)；素質(zhì)文化課程以溝通服務(wù)為起點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)在做人做事中學(xué)。這樣，原本龐雜的課程體系和教學(xué)內(nèi)容，就按照農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的崗位需求實(shí)現(xiàn)了各有側(cè)重點(diǎn)的細(xì)分和序化，既有利于學(xué)生在最短的時(shí)間內(nèi)掌握所需的知識(shí)和技能，而且有利于培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)素養(yǎng)，增強(qiáng)他們對(duì)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感。

3.2 導(dǎo)師制全程滲透

所謂導(dǎo)師制，就是在專業(yè)指導(dǎo)委員會(huì)的指導(dǎo)下成立導(dǎo)師小組，選聘具有副高以上職稱或有碩士以上學(xué)位的講師組成導(dǎo)師隊(duì)伍，對(duì)學(xué)生進(jìn)行全程跟蹤培養(yǎng)，著重在職業(yè)生涯規(guī)劃和成長(zhǎng)方面開(kāi)展各方面的引導(dǎo)。導(dǎo)師的具體職責(zé)，概括起來(lái)就是“思想上引導(dǎo)，學(xué)習(xí)上輔導(dǎo)，生活上指導(dǎo)，心理上疏導(dǎo)，服務(wù)上教導(dǎo)”。具體包括：一是通過(guò)深入了解，掌握學(xué)生個(gè)體特點(diǎn)，引導(dǎo)他們確定學(xué)習(xí)目標(biāo)及方向，制定學(xué)年、學(xué)期計(jì)劃，并督促實(shí)施；二是每學(xué)期開(kāi)學(xué)初與學(xué)生作一次深度訪談，并保持一定頻度的接觸，每?jī)芍芘c被指導(dǎo)的學(xué)生面談或集體指導(dǎo)不少于一次；三是結(jié)合自身工作特點(diǎn)，帶領(lǐng)學(xué)生開(kāi)展課外見(jiàn)習(xí)或舉辦各類學(xué)術(shù)講座；四是帶領(lǐng)學(xué)生參與教學(xué)科研課題，在實(shí)際工作中，注重培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力、分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，掌握某一方面的技能特長(zhǎng)。如此教學(xué)相長(zhǎng)，穩(wěn)固了學(xué)生的專業(yè)思想，優(yōu)化了學(xué)生的學(xué)習(xí)風(fēng)氣，增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，提高了學(xué)生扎根基層的信心和勇氣，同時(shí)也能加快師資團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，提升了教學(xué)管理水平。

3.3 隱蔽課程全方位強(qiáng)化

“隱蔽性課程”是美國(guó)學(xué)者哈夫第在20世紀(jì)60年代末提出的一個(gè)概念，又稱為潛在課程、內(nèi)隱課程、非正式課程、無(wú)形課程。在一般意義上，不包括在正式課程中的許多學(xué)校課外活動(dòng)都可以歸類為“隱蔽性課程”。

為了能更好地學(xué)以致用，同時(shí)鍛煉人際溝通能力，2009年首批入學(xué)的150名農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生班的學(xué)生通過(guò)學(xué)院專門組織的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)技術(shù)培訓(xùn)后，分為15個(gè)小分隊(duì)深入校園及社區(qū)實(shí)踐，為新生和社區(qū)居民做健康知識(shí)宣教，演示溺水急救、人工呼吸等技能。另外，學(xué)生還組織開(kāi)展月度青年志愿者活動(dòng)，如去金華第二醫(yī)院老年護(hù)理院勞動(dòng)見(jiàn)習(xí)等，加深了對(duì)醫(yī)學(xué)本質(zhì)的理解和生命意義的體驗(yàn)。諸如此類的課外社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)在農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生班可以說(shuō)是伴隨著3年的教學(xué)全過(guò)程。

從我們的實(shí)踐效果來(lái)看，全方位強(qiáng)化隱蔽課程起到了3個(gè)作用：一是真正從價(jià)值層面，而不是理論層面來(lái)教育學(xué)生；二是真正從責(zé)任層面，而不是常識(shí)層面來(lái)教育學(xué)生，比如《公共衛(wèi)生問(wèn)題辨析》以案例（如三鹿奶粉事件、瘦肉精事件）討論切入，避免了生硬的直白說(shuō)教，潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲；三是真正從實(shí)踐層面，而不是理論層面來(lái)教育學(xué)生，如列隊(duì)晨跑制、社區(qū)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心交替體驗(yàn)制，都為學(xué)生將來(lái)在艱苦環(huán)境中從事農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生工作做好了身心素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)的準(zhǔn)備。來(lái)自麗水蓮都的女生馮笑笑說(shuō)：“上課也要列隊(duì)行進(jìn)，起初真的十分不理解，到了大學(xué)為何還要這樣做。現(xiàn)在明白了，這些嚴(yán)格的制度都是為了我們以后到農(nóng)村工作作準(zhǔn)備?！?/p>

Reason and practice of triple education system construction in the rural community medical school

HU Ye
（Jinhua Polytechnic，Zhejiang 321017，China）

The reason and practice of triple education system construction of the rural community medicine in the Jinhua Polytechnic were analyzed，based on the position requirements，training objectives，and puzzlement and countermeasures in the practice.The construction of the triple education system better broke through the sptio-temporal limits and the contradictions of learning and practicing in the 3-year education of community medical students，and laid a foundation for achieving the training objectives and standards.

rural community doctor；education system；construction；practice

G420

A

1672-0024（2012）01-0001-03

胡 野（1958-），男，浙江永康人，碩士，教授。研究方向：醫(yī)學(xué)教育改革與實(shí)踐