上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的進展與挑戰(zhàn)

方 呂 張 勘

上海市衛(wèi)生局 上海 200040

加強社區(qū)衛(wèi)生服務工作，是落實“?；?、強基層、建機制”的要求，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生制度覆蓋城鄉(xiāng)居民的重要措施。而社區(qū)衛(wèi)生服務中心“六位一體”功能的有效開展依賴于一支高素質的全科醫(yī)師隊伍。上海市通過積極探索全科醫(yī)師規(guī)范化培訓，不斷推出各項新舉措，加大投入，增加培訓數量，提高培訓質量，全力推進全科醫(yī)師培訓工作。

1 上海市全科醫(yī)師培訓工作回顧

1.1 全科醫(yī)師崗位培訓

1994年起，針對當時基層醫(yī)師全科服務意識淡薄、業(yè)務理論培訓機會少的特點，上海市衛(wèi)生局依托上海相關醫(yī)科院校開展了全科醫(yī)師概念培訓班，主要內容是40學時的全科醫(yī)學基本概念，到1996年共培訓500余人。1997年開始對全市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的臨床醫(yī)師進行600學時的以理論為主的全科醫(yī)師崗位培訓，使他們能初步適應上海開展全科化綜合醫(yī)療服務的需求，主要內容包括全科醫(yī)學概論、臨床診斷學基礎、社會醫(yī)學、醫(yī)學心理學、老年醫(yī)學和康復醫(yī)學等。

通過10多年的培訓，上海市的社區(qū)醫(yī)師已基本接受并完成了培訓，使上海成為全國率先達到衛(wèi)生部規(guī)定的“至2005年前完成全科醫(yī)師崗位培訓工作”目標的省市。為進一步提高社區(qū)醫(yī)師的實際工作能力，在完成以理論為主的全科崗位培訓的基礎上，市衛(wèi)生局于2004年制定了《上海市社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)三年行動計劃(2004—2007)》，在全國率先啟動全科醫(yī)師實踐技能培訓，培訓時間為半年。2007年在完成技能培訓任務的基礎上，按照原定計劃進度啟動了新三年培訓計劃。市衛(wèi)生局根據參加培訓醫(yī)生的職稱和崗位的不同，組織專家分別制定了七個組別的培訓大綱和培訓計劃，實現了個性化和分層次培訓。全科醫(yī)師實踐技能培訓工作由區(qū)縣衛(wèi)生行政部門具體組織實施，37所區(qū)域綜合性醫(yī)院和43所示范性社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔了培訓任務。

1.2 全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點

2000年，上海在全國率先開展為期4年的全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點工作，由各社區(qū)衛(wèi)生服務中心選派新分配來的大學本科畢業(yè)生到三級醫(yī)院參加全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，到2009年共培養(yǎng)了98名全科醫(yī)師，目前全部在本市各社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作，絕大多數已成為業(yè)務骨干。

這種單位選派人員參加培訓的方式也逐漸顯示出了局限性。由于參加規(guī)范化培養(yǎng)的學員為新進入社區(qū)衛(wèi)生服務中心的大學畢業(yè)生，屬于“單位人”，其所在的社區(qū)衛(wèi)生服務中心要為其支付工資、獎金以及培養(yǎng)費用，而其在接受培養(yǎng)的4年中大部分時間不在所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作，在一定程度上影響了社區(qū)衛(wèi)生服務中心選派人員參加規(guī)范化培養(yǎng)的積極性。

1.3 全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的“社會化管理”模式

針對過去全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中存在的“工學矛盾”等問題，2006年起上海市衛(wèi)生局決定創(chuàng)新培養(yǎng)模式，采用“社會化管理”的模式進行全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，即面向全國招收應屆和近兩年的高等醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)本科及以上學歷畢業(yè)生進行規(guī)范化培養(yǎng)。2007年，上海市衛(wèi)生局與財政局、人事局、勞動和社會保障局共同制定并印發(fā)了《上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試行辦法(2006—2010年)》，規(guī)定了全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的目標、機構、對象、規(guī)模、方式、組織管理與考核等內容。

上海市衛(wèi)生局根據各區(qū)縣需求，指導市衛(wèi)生人才交流服務中心按照規(guī)定的招錄程序組織招生錄取。全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)期間，有關人事管理和日常培訓在市衛(wèi)生局指導下，分別由市衛(wèi)生人才交流服務中心和市全科醫(yī)學教育培訓中心負責。培養(yǎng)對象被錄取后與市衛(wèi)生人才交流服務中心簽訂勞動合同，并按規(guī)定交納社會保險。外省市戶籍培養(yǎng)學員由市衛(wèi)生人才交流服務中心統(tǒng)一向市人事局申請辦理上海市引進人才居住證。隨著全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)工作影響力的擴大，全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)面向全國的招生規(guī)模逐年擴大，從2006年的32名增長到2009年的127名。培養(yǎng)內容包括理論學習和技能強化、臨床基地輪轉、社區(qū)基地實踐三個階段，前兩個階段在臨床基地進行，最后一個階段在社區(qū)基地進行。

1.4 全科醫(yī)師培養(yǎng)與住院醫(yī)師培訓并軌

2009年，中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出要“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度”。根據新醫(yī)改方案的總體要求，上海把建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度作為打基礎、管長遠、可持續(xù)的五項基礎性工作之一加以重點推進。2010年起，正式在全市開展統(tǒng)一模式、統(tǒng)一準入、統(tǒng)一考核的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書作為全市各級醫(yī)療機構臨床崗位聘任和晉升臨床專業(yè)技術職稱的必備條件之一，全市各級醫(yī)療機構從當年開始即不能再聘用未經住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)學院校畢業(yè)生從事臨床工作。

從2010年起，上海將全科醫(yī)師培訓納入全市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃統(tǒng)籌考慮，全科醫(yī)學作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的27個培訓學科之一。未經培訓人員不得從事全科崗位工作;參加培訓的本科學歷人員有望獲得臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位。全科醫(yī)師培訓的招錄、人事管理、工資福利待遇、培訓和考核方式等均與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的其他學科相一致。自此，上海全科醫(yī)師培訓的招錄人數逐年增加，從2010年的253人增加至2012年的355人。隨著全科住院醫(yī)師培訓規(guī)模的擴大，全科培訓基地規(guī)模也相應擴大了，目前共認定了22家臨床基地，54家社區(qū)基地，涵蓋了上海所有的三級綜合性醫(yī)院和示范性社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

2 上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的主要經驗

2.1 政策傾斜重點扶持全科醫(yī)學

2010年上海住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作參照全科醫(yī)師培訓模式，在全市統(tǒng)一平臺上實行“行業(yè)人”管理，也有力地促進了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。由于全科住院醫(yī)師的身份和待遇更有保證，許多“985”、“211”高校畢業(yè)的醫(yī)學生也優(yōu)先選擇全科作為自己的培訓方向，招錄人數逐年增加，生源質量不斷提高。

在全面做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的基礎上，市衛(wèi)生局重點加強了對全科住院醫(yī)師的管理和政策傾斜。每年詳細調研全科崗位的需求，單列招錄計劃。對承擔全科培訓任務較重的醫(yī)院，在啟動經費上予以傾斜。在上海市慈善基金會與市衛(wèi)生局共設的“優(yōu)秀住院醫(yī)師獎”中單列全科住院醫(yī)師獎勵指標，占總獎勵名額的20%。在住院醫(yī)師招錄中，重點宣傳現代社區(qū)衛(wèi)生服務理念和全科醫(yī)師培訓工作，深化醫(yī)學生對全科醫(yī)學的理解和認同。

2.2 學位銜接取得重大突破

在教育部、衛(wèi)生部的大力支持下，上海于2010年啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位銜接改革試點，成為最早啟動的國家教育體制綜合改革項目之一。改革試點的核心是“三個結合”，即研究生入學招生和住院醫(yī)師招錄相結合、研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師培訓相結合、學位授予標準與臨床醫(yī)師準入標準相結合。接受培訓的本科生通過研究生入學考試后，具有雙重身份，既是住院醫(yī)師，又是碩士研究生;完成培訓后獲得“四證”，即研究生畢業(yè)證書、碩士學位證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。這一改革措施極大的吸引了優(yōu)秀本科畢業(yè)生參加全科醫(yī)師培訓，培訓過程要求更加嚴格，畢業(yè)生質量全面提升。上海市教委、衛(wèi)生局組織相關專家，制定了研究生(住院醫(yī)師)培養(yǎng)方案、導師遴選標準、學位授予等管理標準和要求。

2.3 建立了政府主導的運行機制和“行業(yè)人”的人事管理模式

培訓制度堅持“政府主導”的運行原則，在管理上，明確了政府、培訓醫(yī)院和社會團體各司其職;在經費保障上，明確了政府、培訓醫(yī)院和用人單位共同分擔。實行以“行業(yè)人”為特征的一體化人事管理模式，有利于激發(fā)培訓對象接受培訓的積極性，提高培訓質量，也有利于人才流動。

2.4 嚴格培訓與確保待遇并舉

培訓工作按照培訓標準細則嚴格培訓、嚴格考核，確保培訓質量。同時，通過制度設計，確保培訓對象在培訓期間的工資、福利和社保待遇，從而吸引優(yōu)秀醫(yī)學畢業(yè)生參加培訓，確保臨床醫(yī)學人才的來源質量。

2.5 建立了完善的培訓體系

2001年依托原上海第二醫(yī)科大學成立了上海市全科醫(yī)學教育培訓中心，承擔本市全科醫(yī)師培訓的組織管理任務。為提高各培養(yǎng)基地師資帶教水平，保證全科醫(yī)師培養(yǎng)質量，市衛(wèi)生局依托復旦大學上海醫(yī)學院成立了上海市全科醫(yī)學師資培訓中心，定期對臨床基地和社區(qū)基地的帶教師資、管理干部和行政領導進行培訓，深化了他們的全科醫(yī)學理念，提高了各基地管理和帶教水平。2011年5月，以同濟大學附屬第十人民醫(yī)院為依托的“上海市中美全科醫(yī)學培訓與交流中心”成立，通過引進美國成熟、先進的全科醫(yī)學培訓與評估體系，推出“5+3”全科醫(yī)師培養(yǎng)新模式，即以5年醫(yī)學本科學歷教育為基礎，再加上3年的全科醫(yī)師培訓，借鑒美國家庭醫(yī)生標準化培養(yǎng)體系的理念和經驗，進一步建立標準化的全科醫(yī)學培訓體系。

3 上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓面臨的挑戰(zhàn)與建議

全科醫(yī)師的數量與質量已成為制約基層醫(yī)療機構服務能力的關鍵因素，更是關系到新醫(yī)改能否順利推進、新醫(yī)改成果是否得到老百姓認可的重要環(huán)節(jié)。因此，在整體推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的基礎上，上海將繼續(xù)把全科醫(yī)師規(guī)范化培訓放在優(yōu)先發(fā)展的地位，為基層源源不斷地輸送合格的全科醫(yī)師。全科醫(yī)師如何能“下得去、留得住、用得好”，不僅在于培訓制度本身，更重要的是要營造吸引、留住和發(fā)揮社區(qū)全科人才的政策環(huán)境，建立一支穩(wěn)定的、高素質的、居民信得過的全科醫(yī)師隊伍。

3.1 轉變教育模式，吸引優(yōu)秀人才

我國目前的醫(yī)學院校教育多以培養(yǎng)醫(yī)學生到大型醫(yī)療機構工作為主要方向，在校期間甚少有機會接觸全科醫(yī)學，醫(yī)學畢業(yè)生缺少基層工作意識和全科醫(yī)學知識培訓。而在畢業(yè)后教育階段，多以自發(fā)性的短期培訓為主，尚未建立全國規(guī)范性的畢業(yè)后醫(yī)學教育制度。因此，可在醫(yī)學院校本科教育階段設置全科醫(yī)學必修課，在校期間安排到社區(qū)衛(wèi)生服務中心接觸臨床工作，讓醫(yī)學生早期接觸社區(qū)、接觸全科，及早樹立全科醫(yī)學理念，吸引更多優(yōu)秀的醫(yī)學畢業(yè)生立志從事全科醫(yī)學。同時建立規(guī)范的畢業(yè)后醫(yī)學教育制度，明確規(guī)定醫(yī)學生畢業(yè)后必須到基層醫(yī)療機構工作三年，接受全科醫(yī)學訓練，合格者即成為全科醫(yī)師。完成全科培訓后，若要成為?？漆t(yī)師必須再進行其他專科的訓練。［1-2］

3.2 規(guī)范師資培訓，保證培訓質量

目前我國全科醫(yī)生師資少、質量參差不齊的問題十分突出，全科醫(yī)師培訓帶教以大型教學醫(yī)院的專科醫(yī)師為主，這類師資雖然具有豐富的臨床和帶教經驗，但由于對全科醫(yī)學了解甚少，缺乏社區(qū)臨床思維，難以滿足全科醫(yī)師培訓的要求;而社區(qū)實踐的帶教老師雖然長期在基層工作熟悉基層情況，但因為自身教育“先天不足”，缺乏帶教意識和醫(yī)學基礎理論知識，也難以擔當重任。［3］因此，必須啟動全國性的全科醫(yī)生師資培訓工作，制定統(tǒng)一的培訓大綱，建立國家級全科醫(yī)學師資培訓中心，通過培訓提升帶教醫(yī)師的全科醫(yī)學理念，了解全科醫(yī)師的工作環(huán)境和崗位需求。

3.3 完善激勵機制，營造發(fā)展環(huán)境

目前，我國全科醫(yī)師的收入待遇、職稱晉升、職業(yè)發(fā)展，甚至社會地位都與?？漆t(yī)師有較大差距，這是全科醫(yī)師崗位缺乏吸引力的重要因素之一。全科醫(yī)師培訓合格后能否下到基層并長期服務必須要靠機制。如果沒有好的從業(yè)激勵機制，全科醫(yī)師培訓質量再好，也是“下不去、留不住”的。所以必須營造吸引、留住和發(fā)揮社區(qū)全科人才的政策環(huán)境［4］，為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務、滿足居民健康需求提供穩(wěn)定的人才支持，通過增加社區(qū)衛(wèi)生人員編制、健全社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱系列、提高社區(qū)醫(yī)務人員收入，逐步縮小全科醫(yī)師與專科醫(yī)師在這些方面的差距，強調兩者只是分工不同;建立全科醫(yī)師制度，明確全科醫(yī)師首診制，真正實現全科醫(yī)師“健康守門人”的角色，提高全科醫(yī)師的社會地位。

3.4 改革執(zhí)業(yè)制度，調動醫(yī)師積極性

國外大部分全科醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)者，而國內基本上是在編工作人員。執(zhí)業(yè)方式改革也是推行全科醫(yī)生制度的動力之一。全科醫(yī)生既可以是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的全職或兼職工作人員，也可以獨立開辦診所或與他人開辦合伙制診所。這樣既可促進全科醫(yī)生的合理流動，提高醫(yī)療衛(wèi)生的服務水平，也可以調動全科醫(yī)生的積極性，通過服務獲得合理收入，提高全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。

［1］張勘.上海全科醫(yī)學學科建設與人才培養(yǎng)的現狀與前瞻［J］.實用全科醫(yī)學，2008，5(6):441-442.

［2］張勘.上海全科醫(yī)師培養(yǎng)的探索與展望暨國內外概況［J］.實用全科醫(yī)學，2007，5(10):847-848.

［3］張勘，許鐵峰，胡天佐.國外全科醫(yī)學發(fā)展與上海全科醫(yī)學?？漆t(yī)師制度探索與實踐［J］.社區(qū)衛(wèi)生保健，2007，6(3):153-156.

［4］張勘.上海市全科醫(yī)學學科建設與人才培養(yǎng)的回顧和發(fā)展愿景［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2008，7(8):547-548.